surat permohonan ijazah profesi dokter

Medan, 12 Agustus 2014

Nomor : -

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Peminjaman Ijazah Profesi Dokter

KepadaYth.

Dekan Fakultas Kedokteran USU

Prof.dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH

di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan persyaratan mengikuti Ujian Kompetensi yang diadakan oleh Kolegium

Dokter Primer Indonesia (KDPI) pada tanggal 24 Agustus 2014, maka saya yang bertandatangan di

bawah ini :

Nama : ANANDHIKA DWIJAYA

NIM : 080100084

No. Ijazah : 7615/UN5.2.1.1/LLS/dr/2014

Memohon agar sekiranya dapat meminjamkan ijazah profesi dokter saya dimulai pada tanggal

20 Agustus 2014 hingga 26 Agustus 2014 (tujuh hari). Segala bentuk kerusakan dan atau hilangnya

ijazah profesi dokter saya pada masa tersebut seluruhnya menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan

bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Anandhika Dwijaya)

NIM: 080100084

MateraiRp.6000,-