surat kuasa

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERANKomplek Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura

Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp (0271) 716844 Surakarta 57102 E-mail: Kedokteran@ums.ac.id

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aldino Siwa PutraTempat/Tgl. Lahir : Surakarta, 26 Maret 1993Fakultas : Kedokteran UmumNIM : J500110042Alamat : Perum Madu Asri Blok C No.50 RT.01/RW.09

Gawanan, Colomadu, Karanganyar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada:

Nama : Azizah FatmawatiTempat/Tgl. Lahir : Surakarta, 6 Mei 1993Fakultas : Ekonomi Bisnis dan ManajemenNIM : B100110358Alamat : Perum Fajar Indah Jl. Mawar Timur III B342

Baturan, Colomadu, Karanganyar

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan Legalisir Sertifikat Toiec PIHAK PERTAMA di Kantor LC Kampus 1. Untuk syarat legalisir berupa pas foto 2x3 dan uang sebesar Rp 5000,- sudah diberikan pada 1 bulan yang lalu.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 21 Maret 2015

Pihak Kedua Pihak Pertama

(Azizah Fatmawati) (Aldino Siwa Putra)