surat keterangan kematian lingkungan xx
Post on 24-Jan-2016
237 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KEPALA LINGKUNGAN - XX
KELURAHAN SEI SIKAMBING B
KECAMATAN MEDAN SUNGGAL
Alamat : Jl. Merak Gg. Adil No. 5 Medan Sunggal
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : /LK-XX/V/2015
Kepala Lingkungan XX Kelurahan Sei Sikambing B Kecamatan Medan Sunggal, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama: WAKIMANUmur: 75 TahunAlamat: Jl. Merak No. 12 Medan
Benar bahwa yang nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 17 Mei 2015 pukul 19.00 WIB di Rumah anak Kandungnya yang bernama Rakimin yang beralamat Jl. Merak No. 12 Medan, disebabkan oleh karena sakit.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 19 Mei 2014
Jamilah (Istri)KEPALA LINGKUNGAN XX
Rusli (Cucu)
Andi Setiawan
Tri Rusmilawati
Rendi Andrian(FITRIYADI)
top related