surat keterangan jkn pbi.docx
Post on 13-Apr-2018
220 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
1/7
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT
Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
SURAT K E T E RA N G A N
No. 445 / Pusk.KB / 49 / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADRIANUS F. ROSOK
NIP : 19680714 198802 1 002
Jabatan : Kepala Tata !aha
"enerang#an $ahwa :
Nama : MAHUDIN !IHA"A
Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 0)*0+*1984
NIK : 7+71010)0+820006
,lamat : Kel- $.lad. Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'
,dalah benar*benar !ebagai pe!erta JKN di P.!#e!ma! K'ta $arat Ke/- K'ta $arat K'ta
&'r'ntal' dengan N' $PJ 00012)+++7901 .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-
emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a
IK%,5K,N I : &5NT,%
P,, T,N&&,% : 18 J,N,5I 2016
,n- KP,%, PK", KT, $,5,T
K- KT, $,5,T
KP,%, T,T, ,,
ADRIANUS F. ROSOK
N#$.196%0&14 19%%02 1 002
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
2/7
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT
Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
SURAT K E T E RA N G A N
No. 445 / Pusk.KB / 50 / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADRIANUS F. ROSOK
NIP : 19680714 198802 1 002
Jabatan : Kepala Tata !aha
"enerang#an $ahwa :
Nama : !ISNA"AT 'USUF
Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 12*12*1980
NIK : 7+7101+212800002
,lamat : Kel- $.lad. Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'
,dalah benar*benar !ebagai pe!erta JKN di P.!#e!ma! K'ta $arat Ke/- K'ta $arat K'ta
&'r'ntal' dengan N' $PJ 0001249+17)62 .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-
emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a
IK%,5K,N I : &5NT,%
P,, T,N&&,% : 18 J,N,5I 2016
,n- KP,%, PK", KT, $,5,T
K- KT, $,5,T
KP,%, T,T, ,,
ADRIANUS F. ROSOK
N#$.196%0&14 19%%02 1 002
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
3/7
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT
Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
SURAT K E T E RA N G A N
No. 445 / Pusk.KB / 51 / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADRIANUS F. ROSOK
NIP : 19680714 198802 1 002
Jabatan : Kepala Tata !aha
"enerang#an $ahwa :
Nama : HER!INA NUSI
Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 10*06*1981
NIK : 7+7101+006810002
,lamat : Kel- $.lad. Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'
,dalah benar*benar !ebagai pe!erta JKN di P.!#e!ma! K'ta $arat Ke/- K'ta $arat K'ta
&'r'ntal' dengan N' $PJ .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-
emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a
IK%,5K,N I : &5NT,%
P,, T,N&&,% : 18 J,N,5I 2016
,n- KP,%, PK", KT, $,5,T
K- KT, $,5,T
KP,%, T,T, ,,
ADRIANUS F. ROSOK
N#$.196%0&14 19%%02 1 002
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
4/7
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
SURAT K E T E RA N G A N
No. 445 / Pusk.B / / I( / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RISNA A!ITU) SKM
NIP : 19720)10 19940) 2 001
Jabatan : Kepala P.!#e!ma! $.lad.
"enerang#an $ahwa :
Nama : SRI INDANG KARIM
Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 07 #t'ber 1992
Pendidi#an : ) K$I,N,N
,lamat : e!a $.balang' Ke/- .malata Tim.r
Kab- &'r'ntal' tara
,dalah benar*benar !ebagai Tenaga ,bdi $idan Terhit.ng !ea# $.lan "aret 201+ ampai
engan e#arang di P.!#e!ma! $.lad. Ke/amatan K'ta $arat K'ta &'r'ntal'-
emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a
IK%,5K,N I : &5NT,%
P,, T,N&&,% : 0+ PT"$5 201+
KP,%, PK", $%, K- KT, $,5,T
RISNA A!ITU) SKM
NIP.19&20*10 19940* 2 001
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
5/7
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT
Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
SURAT K E T E RA N G A N
No. 445 / Pusk.KB / / III / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADRIANUS F. ROSOK
NIP : 19680714 198802 1 002
Jabatan : Kepala Tata !aha
"enerang#an $ahwa :
Nama : REGAN PUTRA ANTU!I
Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 08*0+*2010
NIK : 7+7101080+100001
,lamat : Kel- "'l'!ipat Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'
,dalah benar*benar !ebagai pe!erta JKN di P.!#e!ma! K'ta $arat Ke/- K'ta $arat K'ta
&'r'ntal' dengan N' $PJ 00012)+080899( .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-
emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a
IK%,5K,N I : &5NT,%
P,, T,N&&,% : 0) ",5T 2016
,n- KP,%, PK", KT, $,5,T
K- KT, $,5,T
KP,%, T,T, ,,
ADRIANUS F. ROSOK
N#$.196%0&14 19%%02 1 002
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
6/7
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT
Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
SURAT K E T E RA N G A N
No. 445 / Pusk.KB / / III / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADRIANUS F. ROSOK
NIP : 19680714 198802 1 002
Jabatan : Kepala Tata !aha
"enerang#an $ahwa :
Nama : MIN R. TOU
Tempat Tanggal %ahir : &'r'ntal'( 17*0+*1948
NIK : 7+7101+70+480001
,lamat : Kel- "'l'!ipat Ke/- K'ta $arat K'ta &'r'ntal'
,dalah benar*benar !ebagai pe!erta JKN di P.!#e!ma! K'ta $arat Ke/- K'ta $arat K'ta
&'r'ntal' dengan N' $PJ 00012)486827+( .nt.# #art. pe!erta $PJ Ter/e/erTida# ,da-
emi#ian .rat Keterangan ini di b.at .nt.# di perg.na#an !eperl.n3a
IK%,5K,N I : &5NT,%
P,, T,N&&,% : 0) ",5T 2016
,n- KP,%, PK", KT, $,5,T
K- KT, $,5,T
KP,%, T,T, ,,
ADRIANUS F. ROSOK
N#$.196%0&14 19%%02 1 002
-
7/26/2019 SURAT KETERANGAN JKN PBI.docx
7/7
DAFTAR HADIR
MUSA"ARAH MASARAKAT DESA +MMD,
DI KE!URAHAN MO!OSIFAT " KE-AMATAN KOTA BARAT
KOTA GORONTA!O
NO. NAMA A!AMAT 'ABATAN TTD
*1 *1
*2 *2
** **
*4 *4
*5 *5
*6 *6
*& *&
*% *%
*9 *9
40 40
41 41
42 42
4* 4*
44 44
45 45
46 46
4& 4&
4% 4%
49 49
50 50
51 51
52 52
5* 5*
54 54
55 55
M3u# Gooo) 2015
K$ Puskss Bu7u Pks
R#s A#u) SKM
N#$. 19&20*1019940*2001
DINAS KESEHATAN GORONTALO
KECAMATAN KOTA BARAT
Jl. Rambutan No.327 Telp. 0435 829277 Gorontalo 96136
KIT,NI KN"I 5IN&,N ,N $5,T P,, K&I,T,N K"IT5,,N
I I%,Y, PK", $%, T,N 201+
top related