sudbdural empiema
Post on 13-Jan-2016
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB 3
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama
: BSGender
: Laki-lakiUmur
: 30 tahunPekerjaan
: Ruangan
: RB2B II.5RM
: 00.63.91.56Tanggal masuk: 13 April 2015II. ANAMNESISKeluhan utama : Luka bakar listrik di tangan dan kakiTelaah :
Hal ini dialami oleh pasien 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya, pasien memegang tiang besi antena dan kemudian menyenggol kabel listrik. Kemudian pasien lengket dengan kabel selama 5 menit. Rambut, alis mata dan bulu hidung terbakar disangkal, terkurung diruangan tertutup disangkal, mulut dan dahak berwarna jelaga (arang) disangkal,. Riwayat sesak nafas tidak dijumpai, suara serak disangkal, keluhan sulit menelan disangkal. Pasien meruupakan pekerja bangunan di Kalimantan, dan telah dirawat di rumah sakit Kalimantan, kemudian pasien dikirim ke Lubuk Pakam dikarenakan permintaan pasien. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit Lubuk Pakam, pasien dirawat dan dilakukan debridement. Setelah itu pasien dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan selanjutnya. RPT
: -RPO
: -III. STATUS PRESENSSensorium
: Compos Mentis
Td
:100/70 mmhg
Temperature: 37,2 oCNadi
: 90x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalisata :Kepala: simetris Mata : conj. palpebra inferior pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), conj. Bleeding (-), oedem (-), RC (+/+), pupil isokor 3mm/3mm. Wajah : Luka bakar (-), tidak ada kelainan. Telinga/hidung/mulut : perdarahan(-) / deviasi nasal(-) / maloklusi (+)Leher: Luka bakar (-)Toraks Inspeksi : Simetris fusiformis, Luka bakar (-)Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP: vesikuler, ST: (-)
AbdomenInspeksi : Simetris, Luka bakar (-)Palpasi: SoepelPerkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+) NEkstremitasSuperior Dextra: Tampak luka bakar 8% grade IIB-III warna merah kecoklatan, bula (-), nyeri (-), lembab, pus (-) di regio cubiti, regio ante brachii.
Superior Sinistra: Luka bakar 1% grade III pada warna hitam, bula (-), nyeri (-), pus (-), regio palmarInferior Dextra: Tampak luka bakar 9% grade IIB-III warna merah kecoklatan, bula (-), nyeri (+), lembab, pus (-) di regio femoralis.Inferior Sinistra: Luka bakar (-)Hasil Laboratorium di RSUP HAMHb 12,20 gr%
Eritrosit 3,88 x 10 /mm3
Leukosit 18,44 /mm3
Hematokrit 35,3%
PT 13,9
APTT 32,8
Thrombin Time 18,5
Albumin 2,8 g/dl
KGD ad random 114,8mg/dl
Ureum 19,00 mg/dl
Kreatinin0,66 mg/dl
Na 131 mEq/L
Kalium 5,0 mEq/L
Cl 102 mEq/L
Diangnosa : Flame Burn 18% grade IIB-IIITerapi di IGD: IVFD RL 20 gtt/i makro Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam Inj Ranitidin 5mg/12 jam DebridementTindakan Lanjutan:
Foto thoraks AP erect, Schaedel AP/lateral Cek lab DL, KGD, albumin, ureum, kreatinin, Elektrolit, HST Urinalisa Debridement Split Thickness Skin GraftPemeriksaan Foto di RSUP HAM
Kesimpulan : tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.Foto Keadaan Pasien di RSUP HAM
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal SOAP
TerapiDiagnostik
14/04/15Demam (-)
Sens: CM
TD = 120/70 mmHg
HR = 80 x/i reguler
RR = 18 x/i
Temp = 36,8oC.
Electrical Burn 18% + Dead Limb o/t (L) hand
IVFD RL 20gtt/i Inj Cefaporazin 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Amputasi below elbow
15/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 110/80 mmHg
HR = 72 x/i reguler
RR = 18 x/i
Temp = 36,8oC.
Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV
16/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/70 mmHg
HR = 88 x/i reguler
RR = 22 x/i
Temp = 36,2oC.Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD NaCl 20gtt/i Inj Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Albumin: 2,2(3-2,2) x 70 x 0,8 = 44,8 gr
Albumin 20%= 44,9/20 x 100 cc = 2,24
Subst. Albumin 1 fls/hari
Hb: 9,7
Transfusi PRC @ 175 cc 1 bag
17/04/1518/04/15
19/04/15
20/04/15
21/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/70 mmHg
HR = 86 x/i reguler
RR = 20 x/i
Temp = 36,8oC.
Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IVCek ulang Albumin & Hb
22/04/1523/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 115/70 mmHg
HR = 84 x/i reguler
RR = 22 x/i
Temp = 37,1oC.Fc irigasi (+) merah semuPost Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Diet MB TKTP ekstra putih telur
24/04/1525/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 110/90 mmHg
HR = 88 x/i reguler
RR = 22 x/i
Temp = 36,8oC. Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV
26/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/70 mmHg
HR = 84 x/i reguler
RR = 22 x/i
Temp = 37,1oC. Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% Pre-Op1. SIO
2. Puasa 6 jam sebelum op
3. IVFD RL 20 gtt/I
4. Inj. Cefazolin 1 jam sebelum op
5. Personal hygiens
6. Dulcolax tab 2
7. Berdoa
8. Persediaan darah PRC @125cc 1 bagDilakukan debridement
27/04/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/90 mmHg
HR = 82 x/i reguler
RR = 19 x/i
Temp = 37,6oC.
Post Debridement o/t electrical burnt Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV
Cek DL, Elektrolit, Albumin post op.
28/04/1529/04/1530/04/15
01/05/15
02/05/15
03/05/15
04/05/15
Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 130/90 mmHg
HR = 92 x/i reguler
RR = 22 x/i
Temp = 36,8oC. Post Debridement o/t electrical burnt +
Post Amputasi below elbow joint (L) IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV
Pre-Op (idem)
05/05/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/90 mmHg
HR = 82 x/i reguler
RR = 19 x/i
Temp = 37,6oC. Post Debridement o/t electrical burnt +
Post Amputasi below elbow joint (L) Dilakukan STSG
06/05/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 110/80 mmHg
HR = 81 x/i reguler
RR = 19 x/i
Temp = 36,8oC. Post Debridement o/t electrical burnt +
Post Amputasi below elbow joint (L) + STSG + groin flap IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Cek Lab post op
07/05/1508/05/15
09/05/15
10/05/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/90 mmHg
HR = 78 x/i reguler
RR = 20 x/i
Temp = 37,3oC.
Post Debridement o/t electrical burnt +
Post Amputasi below elbow joint (L)
+ STSG + groin flap IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV
Ganti Verban
11/05/1512/05/15
13/05/15
14/05/15
15/05/15Nyeri luka post operasi
Sens: CM
TD = 120/80 mmHg
HR = 80 x/i reguler
RR = 20 x/i
Temp = 37,3oC. Post Debridement o/t electrical burnt +
Post Amputasi below elbow joint (L)
+ STSG + groin flap IVFD RL 20gtt/i Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Ciprofloxacin 500 mg 2x1 PCT 3x500 mg
top related