status ujian pasien bedah

STATUS UJIAN PASIEN

1. Identitas

Nama : An. Anisa

Usia : 4 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Katolik

Alamat : Jl. Sepak Hilir, Kelurahan Sungai Sepak, Kecamatan Subah

RT/RW 02/03

2. Anamnesis

Anamnesa dilakukan pada tanggal 16 Mei 2015, pukul 10.00 WIB kepada ibu

pasien

Keluhan Utama

Nyeri pada paha sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada paha atas dan sulit digerakkan setelah

mengalami kecelakaan sepeda motor yang dikendarai oleh ibunya pada pukul

09.00 WIB tgl 15/05/15. Pasien merupakan korban kecelakaan sepeda motor vs

sepeda motor. Pasien tidak menggunakan helm. Pasien terjatuh dari motor ke arah

sebelah kanan dan kaki tertimpa oleh motor. Saat pasien ingin menggerakkan kaki

kanannya, pasien mengatakan pahanya teras sakit. Ibu pasien mengaku kepala

pasien tidak terbentur. Saat kejadian pasien tidak pingsan dan muntah proyektil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami amputasi kaki sebelah kiri di Rumah Sakit Antonius

Pontianak pada usia

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada anggota

keluarga yang mengalami hipertensi, DM, asma, dan hiperkolesterol.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai

pegawai swasta dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.

3. Pemeriksaan Fisik (16/05/2015)

TANDA VITAL:

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

Frekuensi Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi cukup

Frekuensi Pernapasan : 16x/menit

Tekanan darah : tidak diperiksa

Suhu : 36,5oC

Berat badan : 23 kg

Status gizi : Cukup

PEMERIKSAAN PER-ORGAN:

Kepala : normosephalik, simetris

Kulit : petekie (-), sianosis (-), pucat (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva

(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (±3mm/±3mm)

Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-)

Hidung : sekret (-/-), deviasi septum (-)

Mulut : bibir sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar

Leher : trakea di tengah, tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-)

Jantung :

a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat b. Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari medial SC V sinistra c. Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula

sinistra

Konfigurasi jantung : normal

d. Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

Paru :

a. Inspeksi : pergerakan dada simetris

b. Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri

c. Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

d. Auskultasi : SND vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen :

a. Inspeksi : soepel, distensi (-)b. Auskultasi : BU (+)c. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabad. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : - Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),

sianosis (-)

- Ekstremitas bawah : lihat status lokalis

Status Lokalis: Regio Femur Dextra

Look :

- Hematom (+)

- Warna: sianosis (-)

- Deformitas: eksorotasi, shortening.

Tidak tampak luka terbuka.

Feel :

- Suhu : teraba hangat

- Krepitasi (-)

- Nyeri (+)

- Sensasi (+)

- CRT < 2 detik

- Pulsasi: arteri poplitea (+)

- Pengukuran - Kanan - Kiri

- Apperent

Length

- cm - cm

- True Length - cm - cm

- Anatomical

Length

- cm cm

- LLD : cm

Move :

- Pergerakan aktif terbatas karena nyeri

- Pergerakan pasif terbatas karena nyeri

- ROM knee joint dextra terbatas karena nyeri

4. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen (15 Mei 2015)

Laboratorium (15/05/15)

Hb : 11,8 g/dl

Jumlah leukosi : 16.200/cmm

Jumlah trombosit : 404.000/cmm

Hematokrit : 32,4%

Waktu pembekuan : 6’38’’ menit

Waktu perdarahan : 2’11’’ menit

Creatinin : 0,8 mg/dl

Urea : 27,7 mg/dl

Golongan darah : A

HbsAg : non reaktif

HIV : negatif

5. Diagnosis

Closed Fraktur Komplit Femur 1/3 Medial Tipe Transversal

6. Terapi

a. Non-medikamentosa

Pemasangan skin traksi dengan beban 3 kg

b. Medikamentosa

- RL 20tpm

- Klanexi 300mg/12 jam (iv)

- Ketorolac 1/2 ampul/8 jam (iv)

- Ranitidin 1/2 ampul/12 jam (iv)

7. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanantionam : bonam