status ujian icha
Post on 11-Dec-2015
232 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS (UJIAN)
DEMAM TYFOID DENGAN STATUS GIZI BAIK
Penguji:
dr. Azizah Retno K., Sp.A
Disusun Oleh:
Rifqi Zahara (012065269)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN
ILMU KESEHATAN ANAK
2012
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. R
Umur : 6 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln. Jolotundo 2 RT/RW 5/3
Nama Ayah : Tn. H
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Tukang kebun
Pendidikan : SMA
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Bangsal : Parikesit
No CM : 22.07.44
Masuk RS : 2 Juni 2012
2
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamensis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 2 juni 2012
pukul 13.30 WIB di ruang Parikesit kamar 3.3, didukung dengan catatan
medis.
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Nafsu makan berkurang, mual, mengigau.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Rumah Sakit
- 7 hari sebelum masuk RS, Ibu pasien mengatakan anaknya demam
mulanya sumeng-sumeng pada sore hari, dan meningkat pada
malam hari, Demam tidak menggigil dan tidak ada kejang. Ibu
pasien tidak mengukur demam dengan menggunakan thermometer,
hanya dirasakan dengan punggung tangannya saja. Demam turun
bila diminumi obat penurun panas.
- 3 hari sebelum masuk RS,OS mengeluh mual, tapi tidak sampai
muntah. Mual di rasakan terutama setelah makan atau minum
sesuatu. Hal ini menyebabkan nafsu makan OS berkurang. Tetapi
masih mau minum OS juga mengaku belum BAB 3 hari. . BAK
lancar, tidak nyeri saat berkemih, dan terasa tuntas sehabis
berkemih. Kemudian ibu pasien membawa pasien berobat ke
dokter dan di beri obat, tetapi belum ada perbaikan.
- 1 hari sebelum masuk RS, demam dirasakan semakin tinggi, ibu
tidak mengukur demamnya OS juga masih mual, muntah (-),
selain itu ibu pasien juga mengeluh OS tampak mengigau saat tidur
di malam hari. Kemudian ibu pasien membawa pasien ke IGD RS
kota Semarang dan disarankan mondok.
- OS memiliki kebiasaan jajan di sekolah. OS mengaku mencuci
tangan sebelum makan. OS selalu buang air besar di WC. Riwayat
3
imunisasi typhoid tidak dilakukan karena orangtua tidak
mengetahui ada vaksin typhoid.
- Ibu pasien menyangkal OS menderita batuk lama dan demam
berkepanjangan. OS juga tidak pernah berkeringat di malam hari.
Sebelum sakit OS mengaku berat badan stabil (cenderung naik).
Ibu pasien juga mengaku OS tidak pernah kontak dengan orang
dewasa yang mengalami batuk lama dan menjalani pengobatan
selama 6 bulan. OS juga sudah imunisasi BCG 1 kali usia 1 bulan.
- OS dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria
dan tidak pernah bepergian ke daerah endemis malaria (misalnya
ke daerah banjarnegara, magelang atau purwerejo)
- Tetangga pasien ada yang menderita tifoid dan sempat di rawat di
RS.
Setelah Masuk Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam bila tidak diberi
paracetamol, tidak menggigil dan tidak ada kejang. OS masih mual
tetapi tidak muntah. Nafsu makan masih berkurang (anak hanya mau
minum saja). OS juga belum BAB. BAK lancar, tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
. OS belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
Penyakit Pernah/Tidak Penyakit Pernah/tidak
Diare Disangkal TBC Disangkal
Typhoid Disangkal Jantung Disangkal
DBD Disangkal Alergi Disangkal
Batuk Disangkal Operasi Disangkal
Kejang Disangkal Lain-lain Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama
Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat
pengobatan selama 6 bulan
4
Riwayat Persalinan
Bayi perempuan lahir dari ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, secara SC
atas indikasi CPD, persalinan ditolong oleh dokter SP.OG di RS Kota
Semarang. Bayi langsung menangis keras saat lahir dengan berat badan
lahir 2900 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada
bayi ibu lupa. Bayi rawat gabung dengan ibu, setelah 2 hari dirawat bayi
dan ibu diperbolehkan untuk pulang.
Kesan : Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby, lahir SC
Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap
bulan sampai usia kehamilan 32 minggu. Mulai usia 32 – 36 minggu ibu
memeriksakan kehamilan di bidan setiap 1x dalam 2 minggu. Sejak usia
36 minggu hingga 40 minggu ibu memeriksa kehamilan di bidan setiap
minggu. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama
kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat
minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan
mendapat imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan
Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan 49 cm
Berat badan sekarang 16 kg. Tinggi badan 108 cm.
5
Perkembangan
Senyum : ibu lupa Merangkak : 6 bulan
Miring :Ibu lupa Berdiri : 7 bulan
Tengkurap :3 bulan Berjalan : 13 bulan
Duduk :5 bulan Berlari : Ibu lupa
Bicara : 12 bulan Social : baik
Saat ini anak berusia 6tahun. Anak sekolah di TK besar. Anak tidak
ketinggalan kelas dari TK Kecil ke TK besar. Tidak ada gangguan
perkembangan mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.
Kesan : pertumbuhan anak baik dan perkembangan anak baik
Riwayat Makan dan Minum Anak
ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun, ASIekslusif
sampai 6 bulan.
Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur.
Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi lunak.
Makanan padat: sekitar usia 2 tahun hingga sekarang diberikan
makanan keluarga 3 x sehari.
Jenis Makanan Frekuensi
Nasi 3x sehari @ 1 piring
Tahu / tempe 3x sehari porsi tidak teratur
Telur 3 kali seminggu @ 1 butir
Ikan Jarang
Sayur 2x sehari, porsi tidak teratur
Buah Frekuensi dan porsi tidak teratur
Susu Tidak pernah
Kesan : kualitas makanan baik, kuantitas makanan baik
6
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas )
DPT : 3 x ( 2, 4 dan 6 bulan )
Polio : 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan )
Hepatitis : 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan )
Campak : 1 x ( 9 bulan )
Ibu mengaku tidak pernah melakukan imunisasi tambahan ketika usia
anak > 1 tahun.
Kesan: Imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan sekali di bidan dengan
alasan ibu belum berencana menambah anak lagi.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai tukang kebun dengan penghasilan ± Rp.
800.000,- dan menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak. Biaya
pengobatan ditanggung dengan JamKesMas.
Kesan : keadan sosial ekonomi kurang
Data Keluarga
Ayah / Wali Ibu / Wali
Perkawinan ke 1 1
Umur 34 tahun 31 tahun
Keadaan Kesehatan Sehat Sehat
Data Perumahan
Kepemilikan : Rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, kamar berjumlah 2, 1
kamar mandi di dalam rumah yang terletak
berjauhan dari dapur, limbah buangan ke
selokan. Pencahaan dan ventilasi rumah cukup
7
baik. Sumber air di rumah berasal dari air
sumur.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan. Di sekitar
rumah tidak ada sawah atau perkebunan.
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 2 juni 2012 pukul 14.15 WIB di bangsal Parikesit
kamar 3-3 RSUD Kota Semarang.
Anak perempuan usia 6 tahun. Berat badan 16 kg. Tinggi badan 108 cm.
Kesan Umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup, kurang aktif,
menggigil(-)
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup
Laju napas : 20 x / menit, regular
Suhu : 36,8O C (axilla) setelah diberi PCT, di UGD 39,8 C
Status Internus
Kepala : Mesochepal, lingkar kepala 48 cm
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah rontok, tampak
terdistribusi merata
Mata : Edema periorbital (-/-), pupil bulat, isokor, diameter
3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+), CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : Bentuk normal, simetris, sektret (-/-), darah (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge ( -/- )
Mulut : lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor ketika
dijulurkan (-), Bibir kering (+), bibir sianosis (-),
sariawan (-)
8
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), granulasi (-), secret (-),
pseudomembran (-), tonsil T1 – T1, tidak hiperaemis,
dedritus (-)
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thorax : Dinding thorax simetris
o Pulmo
Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
Perkusi : stem fremitus teraba sama kuat antara hemithorax
dextra dan sinistra
Palpasi : terdengar sonor pada semua hemothorax dextra
dan sinistra
Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), hantaran (-/-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial
dari linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kiri : ICS V 1 cm medial midklavikula
sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS V linea parasternal dekstra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan di epigastrium, turgor baik,
hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak nyeri
tekan pada suprapubik.
9
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri ketok
ginjal (-)
Lingkar perut : 49 cm
Genital : Perempuan, tidak tampak kemerahan,
Anorektal : +, dalam batas normal
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT < 2” < 2”
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
2 juni 2012
Hb 11,1 g/dl
Ht 32,40 %
Leukosit 8.400 / ul
Trombosit 210.000 / ul
Widal
S. typhi O + 1/320
S. typhi H + 1/320
LED 1jam 33 mm
Netrofil 56%
Limfosit 36%
Monosit 6%
Eosinofil 1%
Basofil 1%
10
URIN RUTIN
Tanggal 2 juni 2012 jam 19.47
Makroskopis
Warna : kuning
Kekeruhan : jernih
PH : 6,0 4,8-7,8
Jamur : negatif
Protein : negatif
Reduksi : negatif
Mikroskopis
Lekosit : 2-3
Eritrosit : 1-2
Slinder : negatif
Epithel : 3-5
Kristal : negatif
Amorf : negatif
Bakteri : negatif
Trikomonas : negatif
Lain-lain : negatif
Kesan : Urin dalam batas normal.
FASES RUTIN
Tanggal 4 juni 2012, jam 10.00
Makroskopis
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Bau : khas
Lender : negatif
Darah : negative
Mikroskopis
Protein fases : negatif
Karbohidrat : negatif
Lemak : negatif
Eritrosit :0-1
11
Amoeba : negatif
Telur cacing : negatif
Leukosit : 0-2
Kesan : fases dalam batas normal.
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antopometri
Anak perempuan usia : 6 tahun
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 108 cm
Pemeriksaan Status Gizi
WAZ = (BB – Median) / SD low HAZ = (TB – Median) / SD low
= (16 – 20,7) / 2,30 = (108 – 116,1) / 4,90
= -2, (normal) = - 1,6 (normal)
WHZ = (BB – Median) / SD low
= (16 – 16,9) / 1,5
= -0,6 (normal)
Kesan : status gizi baik dan perawakan tubuh normal
TB Score
Test Mantoux Belum dilakukan
Kontak 0
Batuk > 3 minggu 0
Demam > 2 minggu 0
Pembesaran KGB 0
Pembengkakan sendi 0
Foto Thorax Belum dilakukan
Status Gizi 0
Rumple Leed
Kesan : dalam 1 inch volar lengan bawah terdapat 3 petechie
12
C. RESUME
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah diperiksa anak perempuan usia 6 tahun, berat badan 16 kg, tinggi
badan 108 cm dengan keluhan utama demam sejak 7 hari sebelum masuk RS.
Demam mulanya sumeng-sumeng, kemudian semakin hari semakin tinggi.
Demam terutama tinggi pada malam hari. Demam tidak menggigil dan tidak
disertai kejang. Demam turun bila diberi obat penurun demam. Selain demam,
OS juga mengaku mual tapi tidak muntah, Belum BAB sejak 3 hari sebelum
masuk RS. BAK lancar tidak ada keluhan Ibu pasien juga mengeluh OS
mengigau saat tidur, nafsu makan berkurang. OS mempunyai kebiasaan jajan
di sekolah. Belum pernah vaksin typhoid. Tetangga pasien ada yang menderita
demam tifoid.
OS tidak pernah menderita batuk lama dan demam berkepanjangan.
OS juga tidak pernah berkeringat di malam hari. Berat badan cenderung naik.
Ibu pasien juga mengaku OS tidak pernah kontak dengan orang dewasa yang
mengalami batuk lama dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. OS juga
sudah imunisasi BCG 1 kali usia 1 bulan.
OS dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan
tidak pernah bepergian ke daerah endemis malaria (misalnya ke daerah
banjarnegara, magelang atau purwerejo)
Riwayat Penyakit Dahulu
OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Anak perempuan usia 6 tahun. Berat badan 16 kg. Tinggi badan 108 cm.
Kesan Umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, anak kurang aktif, gizi cukup,
menggigil (-)
13
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit, reguler, isi cukup
Laju napas : 20x / menit, regular
Suhu : 36,8O C (axilla) dengan Paracetamol, UGD 39,8 C
Status Internus
Mulut : Lidah kotor ( + ), tepi hiperaemis ( + ), tremor ketika
dijulurkan ( - )
Abdomen : Nyeri tekan di epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin ; LED meningkat, parameter lain dalam batas normal
Fases rutin : dalam batas normal
Urin rutin : dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
Status Gizi : Kesan status gizi anak baik dan perawakan tubuh anak
normal
TB Score : 0 (tanpa test mantoux dan foto thorax)
Rumple Leed : negatif
D. DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Febris : Demam Typhoid
Tuberkulosis Paru
Infeksi Saluran Kemih
Malaria
2. Status gizi baik
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Demam typhoid
2. Status gizi baik dan perawakan tubuh anak normal
F. TERAPI
14
1. Infuse KAEN 3B 12 tpm
2. Injeksi ceftriaxon 2 x 500 mg (IV)
3. Paracetamol 3 x 1, ½ cth (k/p)
Diet : BBI = 19 kg
Kalori = 1300 kkal / hari
Protein = 38 gram / hari
Diet lunak dan rendah serat, minum ad libitum ( terutama susu, air
kacang hijau )
Program : Pantau KU dan TTV
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
H. USULAN
- Gall culture + sensitivitas
- IgM Salmonela
- Kultur urin ( atas indikasi )
- Tes tuberculin dan foto thorak ( atas indikasi )
- Pemeriksaan apusan darah tepi (atas indikasi )
I. NASIHAT
1. Tirah baring total dan makan makanan lunak dan rendah serat.
2. Bila setelah pulang anak mengeluh lemas, nafsu makan dan minum
kembali berkurang atau mengeluhkan gejala yang sama, segera bawa ke
rumah sakit lagi.
3. Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah
4. Meningkatkan higien dan sanitasi makanan dan lingkungan rumah
5. Membiasakan cuci tangan sebelum makan
15
top related