status pomr.pdf

STATUS POMR

Dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH

POMR

• Problem Oriented Medical Record (CMBM, Catatan Medik Berdasarkan Masalah)

• Diagnosis menjadi MASALAH

Status POMR (=CMBM)1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik3. Penunjang4. Ringkasan5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD)6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan dasar

DD)7. Rencana Tatalaksana:

a. Rencana diagnostik (sebelumnya: Anjuran Peneriksaan)

b. Rencana terapic. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan)

8. Prognosis9. Kesimpulan

1.Anamnesis

2.Pemeriksaan Fisik

3.Penunjang

4.Ringkasan

SAMA !

Anamnesis

Pem Fisik

Penunjang

Data dasar Ringkasan

WD, DD

Anjuran PxTatalaksana

Anamnesis

Pem Fisik

Penunjang

Data dasar Ringkasan

Daftar MASALAH

Pengkajian

Diagnosis kerja vs MASALAH

• WD adalah nama penyakit

• Masalah dapat berupa:

– Satu simtom saja

– Sekumpulan simtom (= sindroma)

– Nama penyakit

Pengkajian

• Dasar diagnosis dari masalah itu

• Bila masalah itu suatu simptom atau sindroma,

maka dibuat kemungkinan2 penyebabnya,

beserta alasannya

• Bila masalah itu suatu diagnosis, maka dibuat DD

sesuai urutan kemungkinan terbesar, beserta

alasannya

Masalah: melenaPengkajian:Kemungkinan melena ec gastropati hipertensi portal (sebut alasannya),

DD/1 melena ec gastropati OAINS (sebut alasannya)

DD/2 melena ec PVE (sebut alasannya)

Contoh

Contoh

Masalah: sindroma nefrotikPengkajian:Kemungkinan sindr nefrotik ec lesi minimal (sebut alasannya),

DD/1 sindr nefrotik ec SLE (sebut alasannya)DD/2 sindr nefrotik ec nefropati DM (sebut alasannya)

Contoh

Masalah: DBDPengkajian:Alasan menegakkan DBD

DD/1 demam dengue (sebut alasannya)DD/2 demam tifoid (sebut alasannya)

ANJURAN PEMERIKSAAN

TATALAKSANA:

1. RENCANA DIAGNOSTIK

2. RENCANA TERAPI

3. RENCANA EDUKASI

Masuk dalam tatalaksana diagnostik

Sebelumnya adalah PENCEGAHAN

Status POMR (=CMBM)1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik3. Penunjang4. Ringkasan5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD)6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan

dasar DD)7. Rencana Tatalaksana:

a. Rencana diagnostik (sebelumnya: Anjuran Peneriksaan)

b. Rencana terapic. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan)

8. Prognosis9. Kesimpulan

PROGNOSIS

• DUGAAN PASIEN AKAN SEMBUH atau MENINGGAL

• PARAMETER BERATNYA MASING-MASING PENYAKIT

• JENIS PROGNOSIS:– AD VITAM

– AD FUNGSIONAM

– AD SANASIONAM

Kesimpulan

• Ditulis ulang identitas singkat, daftar masalah yang penting, dan juga mungkin ada hal yang khusus tentang rencana penatalaksanaan serta prognosisnya

Contoh Kesimpulan

Wanita, 34 tahun, penderita thalasemia minor, masuk dengan masalah anemia, tujuan

perawatan adalah untuk transfusi darah. Prognosis saat ini dubia ad bonam

Contoh Kesimpulan

Laki-laki, 63 tahun, penderita DMT2 tidak terkontrol, masuk dengan masalah kaki diabetes

wagner 5, tujuan perawatan adalah untuk mengendalikan infeksi dan mengendalikan kadar

glukosa darah. Prognosis saat ini ad vitam bonam,

ad fungsional malam