sleep disorder
Post on 15-Dec-2015
20 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Gangguan Tidur
Anne Helena Remmes, MD
Kelainan atau gangguan tidur terjadi pada sejumlah persentase besar populasi dan
biasanya tidak dikenali sebagai bagian dalam evaluasi medis secara menyeluruh.
Kondisi mengantuk meningkatkan risiko kecelakaan kendaraan bermotor maupun
di tempat kerja, dan berkurangnya kinerja (pekerjaan) serta kualitas hidup. Jika
tidak dikenali dan diobati dengan tepat, gangguan tidur ini dapat menyebabkan
atau memperburuk penyakit medis dan psikiatrik, termasuk hipertensi, penyakit
koroner atau serebral vaskular, obesitas dan depresi. Pembatasan tidur sesuai
kehendak menjadi sebuah masalah utama ketika hidup semakin penuh dengan
kompleksitas dan tersedianya banyak hiburan lewat tengah mendorongkan jam
tidur yang semakin terlambat. Kita rata-rata tidur berkurang satu jam daripada
yang kita lakukan 100 tahun yang lalu, meskipun perilaku tidur kita masih tetap
sama yaitu sekitar 8 jam setiap malam.
Tabel 31-1 menyajikan daftar singkat beberapa gangguan/penyakit susah
tidur.
TAHAP-TAHAP TIDUR
Tidur terdiri atas lima tahap, masing-masing memiliki sifat yang unik.
Kebanyakan tidur delta terjadi selama sepertiga pertama malam; bagian kedua
malam hari terdiri atas beberapa periode bergantian rapid eye movement (REM –
tidur dengan gerak mata cepat) dan tidur tahap 2.
Tahap 1 terdiri atas keadaan mengantuk atau tidur ringan, dengan aktivitas
theta muncul dalam elektroensefalogram (EEG), dan gerakan mata berputar.
Tahap 2 pada utamanya meliputi aktivitas theta. Tahap 3 dan 4 terdiri atas
gelombang pelan atau tidur delta, dengan amplitudo tinggi, aktivitas gelombang
lambat dan berkurangnya arousability (kekuatan eksitasi sistem saraf). Tidur
REM (rapid eye movement) merupakan sebuah tahap deep sleep (tidur
1
nyenyak/tidur pulas), dengan pola-pola EEG yang hampir sama dengan EEG saat
bangun dan REM berkala.
PENGUJIAN TIDUR
Banyak pola tidur dapat dievaluasi dengan menggunakan polysomnogram (PSG),
multiple sleep latency test (MSLT), sleep log (catatan tidur), atau gabungan ketiga
metode ini. PSG mengevaluasi tidur nokturnal, termasuk arsitektur tidur
(perkembangan tidur dari satu tahap ke tahap lainnya dalam satu malam),
oksigenasi (kadar oksigen), aliran udara dan gerakan anggota tubuh (tungkai),
serta menggabungkan pembacaan EEG dengan elektrokardiogram (ECG). MSLT
dilakukan sehari setelah PSG nokturnal. Empat sampai lima kesempatan tidur
siang singkat dilakukan selama satu hari untuk menentukan sampai dimana
tingkat kantuk di siang hari dan untuk mengevaluasi kelainan REM dan tahap-
tahap lain tidur. Sleep log memberikan catatan harian mengenai waktu masih
terjaga saat di tempat tidur dan waktu tidur serta tidur siang (sesuai kehendak atau
“dozing”/”ngantuk”).
INSOMNIA
Tanda-tanda Umum
Sekitar 30% penduduk Amerika Serikat menderita insomnia sementara, dan 17%
menderita kondisi insomnia kronis. Insomnia primer (idiopatik, psikofisiologis,
atau sleep state misperception syndrome) merupakan sebuah predisposisi organik
untuk tidur yang rentan, tanpa gangguan medis atau psikiatrik yang menemani.
Insomnia idiopatik dapat muncul sejak masa kanak-kanak dan berlangsung terus
selama hidup dengan mengalami banyak eksaserbasi dan remisi; insomnia
psikopfisiologis biasanya dipicu oleh kejadian atau penyakit dalam hidup yang
sangat menekan (membuat stress) dan terus berlangsung semenjak itu. Seorang
pasien dengan sleep state misperception syndrome tidak dapat tidur secara akurat,
meskipun dapat tidur normal selama PSG. Semua pasien dengan insomnia primer
merespon pemberian pengobatan yang sama.
2
Sebaliknya, insomnia sekunder terjadi pada seorang individu sebagai
konsekuensi stress psikis signifikan yang terjadi terus-menerus,
penyakit/gangguan medis, atau gangguan susah tidur lainnya (misal, gerakan
anggota tubuh berkala saat tidur, gangguan tidur saat kerja shift, jet lag,
obstructive sleep apnea syndrome), atau bisa terjadi bersamaan sebagai komponen
penyakit psikiatrik. Ini bisa disebabkan dari kondisi lingkungan tidur yang kurang
bersih atau sangat mengganggu (bising). Obat rekreasional, obat (resep dokter dan
di apotek), alkohol dan kafein bisa memainkan peran di sini. Insomnia yang tidak
diobati bisa mengakibatkan disfungsi serius sosial, pekerjaan dan kognitif, serta
dapat dikaitkan dengan semakin meningkatnya risiko depresi akut.
Hasil Temuan Klinis
A. Gejala dan Tanda-tanda
Insomnia merupakan kondisi bersifat self-reported (laporan diri). Insomnia primer
dapat dibedakan dari insomnia sekunder berdasarkan pengajuan pertanyaan secara
terperinci, termasuk lama dan pola insomnia, obat yang dikonsumsi dan
diresepkan, konsumsi narkoba atau alkohol, gangguan/penyakit medis dan
psikiatrik, serta gejala-gejala gangguan tidur lainnya (mendengkur, iritabilitas
kaki atau gerakan-gerakan yang tidak normal). Sebuah sleep log dapat
mengidentifikasi kebiasaan tidur disfungsional, seperti tidur siang atau dozing
(ngantuk) di siang hari dan waktu tidur/terjaga yang berubah-ubah.
Pasien denagn insomnia awal tidak dapat tertidur awal di malam hari.
Mereka dengan sleep maintenance insomnia (selalu terbangun di tengah malam)
memiliki waktu terjaga yang lebih sering atau lebih lama selama semalaman atau
memiliki keluhan bahwa tidur mereka sangat dangkal. Pada insomnia terminal,
pasien terbangun satu atau dua jam sebelum waktu yang diinginkan (seringkali
merupakan tanda depresi)
B. Uji Diagnosa
Para pasien yang tidak merespon pengobatan/perlakuan farmalogis yang tepat
harus melakukan PSG untuk mengesampingkan gangguan tidur primer lainnya
3
dan untuk mendokumenkan tingkat keseriusan gangguan tidur tersebut. Pengujian
lebih lanjut bisa diperlukan jika riwayat dan pemeriksaan fisik menyatakan
penyakit atau gangguan medis atau psikiatrik lainnya.
Pengobatan
Sebuah gabungan pengobatan perilaku (Tabel 31-2), kognitif (relaksasi otot dan
teknik guided visual imagery) dan farmakologis (Tabel 31-3) kemungkinan besar
dapat memberikan hasil terbaik. Meskipun pengobatan farmakologis jangka
panjang untuk insomnia masih kontroversial, namun insomnia yang tidak diobati
bisa menyebabkan kondisi yang lebih akut dan refrakter (tidak merespon
pengobatan) yang lebih kronis, sehingga memerlukan pemberian pengobatan
hipnotik yang tepat.
NARKOLEPSI
Pembahasan Umum
Narkolepsi terjadi lebih pada 200.000 orang Amerika. Mayoritas luas kasus yang
terjadi adalah idiopatik, meskipun terdapat laporan asosiasi temporal dengan
penyakit hypothalamic-pituitary (tumor, arteriovenous malformation, stroke).
Gejalanya dapat mulai sejak usia 3 tahun, namun lebih dari 90% pasien
mengalami perkembangan penyakit ini di awal usia dewasa mereka. Gejala-gejala
tersebut dapat terus dialami selama masa hidup dan seringkali bersifat
melumpuhkan. Kerabat derajat-pertama memiliki risiko 1-2% narkolepsi.
Patogenesis
Cairan serebrospinal para penderita narkolepsi memperlihatkan level rendah atau
tidak adanya hypocretin/orexin, suatu neuropeptida yang dihasilkan dalam banyak
sel hipotalamus yang mempengaruhi tidur REM.
4
Hasil Temuan Klinis
A. Gejala dan Tanda-tanda
Semua gejala tetrad narkolepsi merupakan akibat fenomena terkait REM yang
muncul di saat-saat yang tidak tepat. Gejala primer adalah tiba-tiba, episodik,
serangan waktu tidur siang yang tak tertahankan dengan terjaga secara penuh
setelah serangan tersebut. Serangan ini dapat terjadi dalam situasi apapun, bahkan
selama melakukan percakapan, dan bisa berlangsung selama beberapa menit atau
bahkan lebih lama. Narkolepsi “yang sebenarnya” meliputi katapleksi, tiba-tiba
kehilangan kekenyalan otot yang disebabkan oleh emosi kuat tiba-tiba (tertawa,
marah, terkejut). Serangan catapleksis bisa tidak kentara (rahang yang mengendur,
lutut yang melengkung/bergeser, atau head bob) atau bisa berupa seluruh tubuh
melemas (ambruk). Otot-otot eskrakuler biasanya tidak terserang. Semua episode
ini hanya berlangsung singkat dan berbeda-beda selama rentang hidup pasien, dari
beberapa kali terjadi dalam satu hari sampai 1-2 episode secara menyeluruh.
Kelumpuhan tidur yang terjadi di awal atau akhir tidur terdiri atas
ketidakmampuan sementara untuk bergerak, berbicara atau membuka mata.
Pengalaman hypnagogic (halusinasi normal yang biasa terjadi saat Anda tertidur)
sangat nyata/hidup dan menakutkan (di awal tidur) atau pengalaman halusinasi
hypnopompic (pada saat bangun) bisa terjadi terkait dengan kelumpuhan saat tidur
atau sendiri. Mereka biasanya bersifat visual namun bisa juga berupa audio atau
taktil (sentuhan). Semua pengalaman ini bisa dilaporkan seperti bermimpi,
meskipun pasien menyadari bahwa dia terjaga. Para penderita narkoleptik
melaporkan gangguan susah tidur nokturnal.
B. Uji Diagnostik
1. Tes darah – Tes genetik untuk HLA DR2/DQB1 0602 bisa berguna bagi
para pasien dengan gejala-gejala narkolepsi namun belum pasti. Penanda HLA ini
ditemukan pada 30% pasien tanpa gangguan ini dan bisa tidak ditemukan pada
pasien narkoleptik yang tidak mengalami katapleksi.
2. Polisomnografi dan multiple sleep latency test – PSG semalam suntuk
dapat mengesampingkan banyak penyebab lain keadaan mengantuk saat siang hari
5
dan mendokumenkan serangan awal saat tidur, dan periode REM pertama serta
fragmentasi arsitektur tidur. Pada MLST, terdapat latensi (waktu reaksi) singkat di
awal tidur dan tidur REM pada dua tidur siang atau lebih. Catatan tidur selama
satu minggu sebelum malam pengujian sangat berguna karena kekurangan serius
tidur dapat memberikan hasil yang membingungkan.
Diagnosa Diferensial
Keadaan mengantuk siang hari yang berlebihan berupakan gejala nonspesifik tidur
yang tidak mencukupi atau tidur yang tidak berkualitas. Meskipun demikian,
serangan tidur bersifat unik terkait sifat mendadak mereka, dan keberadaan
katapleksi lebih menegaskan diagnosa narkolepsi dan bukannya gangguan tidur
lainnya. Pasien dengan fragmentase tidur yang akut disebabkan alasan apapun
(misal, sleep apnea, gangguan tidur shift-kerja, jet lag) bisa memiliki beberapa
episode kelumpuhan tidur saat terjaga dan tidur REM awal pada PSG, disamping
keadaan mengantuk siang hari yang sangat berlebihan. Klarifikasi dibuat
berdasarkan riwayat seksama, PSG dan catatan tidur.
Komplikasi
Penundaan diagnosa dan pengobatan dapat menyebabkan risiko kecelakaan
kendaraan bermotor dan mencelakai diri sendiri dari keadaan mengantuk dan
katapleksi. Narkolepsi bisa menyebabkan buruknya kinerja/prestasi di sekolah dan
tempat kerja, berkuranganya rasa penghargaan pada diri sendiri dan depresi
reaktif.
Pengobatan
A. Farmakoterapi (Tabel 31-4)
Dengan pengobatan yang tepat maka tingkat responnya bisa sangat baik.
Seringkali kombinasi antara stimulant (misal, modafinil, yang memiliki aksi awal
dan durasi aksi yang lama) dengan dextroamphetamine atau methylphenidate
(serangan awal dan durasi aksi lebih pendek) memberikan respon terapi optimal.
6
Oxybutyrate yang dikonsumsi malam hari sangat efektif bagi pasien penderita
kataplesi dan tidur nokturnal terfragmen (terpecah-pecah).
B. Penelitian Tindakan
Pasien harus diinstruksikan mempertahankan jam tidur reguler (teratur), tidur
siang singkat secara rutin dan menghindari seringnya terjadi perubahan zona
waktu. Konseling karir dapat diminta untuk mengidentifikasi pilihan pekerjaan
yang tepat (kerja shift, industri transportasi, periode tidak aktif yang
diperpanjang).
PARASOMNIA
Beberapa gangguan atau penyakit dapat terjadi selama tidur yang merupakan
kelainan dalam banyak mekanisme tidur-terjaga primer. Mereka tidak selalu
menghasilkan tidur terfragmen atau keadaan sangat mengantuk di siang hari,
namun mereka memiliki konsekuensi tak diinginkan lainnya, seperti interjeksi
(sisipan) fenonema motorik, verbal atau experiential selama tidur. Mereka
diklasifikasikan berdasarkan gejala dan tahap tidur.
1. REM Sleep Behavioral Disorder
REM sleep behavioral disorder (RBD) terjadi pada orang dewasa, terutama pada
laki-laki berusia lebih dari 50 tahun. Episode RBD akut bisa dipicu oleh agen
stimulant, pengobatan psikoaktif, dan penarikan diri dari kebiasaan alkoholik.
Meskipun 40-50% kasus merupakan idiopatik dan tidak terkait dengan patologi
lainnya, namun terdapat peningkatan terjadinya RBD kronis pada pasien dengan
variasi penyakit neurologis, khususnya penyakit Parkinson, progressive
supranuclear palsy, multisystem atrophy, dan narkolepsi.
RBD dikarakterisasikan oleh hilangnya atonia yang biasanya menemani
tidur REM. Gejala-gejala (tubuh berkedut, menendang, dan vokalisasi) terjadi
selama tidur REM, yang biasanya terjadi di tengah kedua malam hari. Pasien
nampak menjadi terlibat dalam mimpi agresif dan berisiko melukasi dirinya
7
sendiri atau pasangannya di tempat tidur. Dikarenakan sifat berbahaya dan potensi
melukai RBD, tes PSG dengan video untuk menegaskan diagnosa diwajibkan.
Perilaku kasar selam tidur dapat menemani banyak penyakit/gangguan, dan
diagnosa diferensial RBD meliputi kejang (seizure), gangguan gerakan anggota
tubuh periodik, teror tidur dan sindrom tidur apnea tidur obstruktif.
Clonazepama, 0,5-2,0 mg pada saat mau tidur, merupakan pengobatan
paling efektif untuk gangguan ini, dengan kontrol sangat baik lebih pada 85%
pasien. Lingkungan tidur harus dibersihkan dari obyek-obyek berpotensi bahaya
ketika terjadi episode terobosan.
2. Sleepwalking
Pembahasan Umum
Sleepwalking (tidur berjalan) terjadi pada pertiga pertama malam hari, dikaitkan
dengan tidur non-REM. Dikarakterisasikan oleh kurangnya sikap responsif
terhadap lingkungan sekitar.
Banyak episodenya difasilitasi oleh banyak peristiwa yang meningkatkan
slow wave sleep, seperti jet lag, kurang tidur sebelumnya dan demam, serta dipicu
oleh banyak faktor yang memecah waktu tidur (stress, rasa sakit, penyakit,
sindrom tidur apnea tidur obstruktif, stimulus lingkungan). Episode jarang terlihat
pada 30-45% anak dalam kondisi sehat. Usia puncak terjadinya adalah sekitar 5
tahun, meskipun ganggaun ini dapat terus berlanjut ke usia pubertas dan terkadang
dewasa. Terdapat peningkatan ikatan keluarga sleepwalking dengan teror tidur
dan mereka yang tertidur nyenyak. Pada anak-anak, sleepwalking ini tidak terkait
dengan psikopatologi. Pada orang dewasa, ini bisa terjadi bersamaan dengan
gangguan psikiatrik.
Hasil Temuan Klinis
A. Gejala dan Tanda-tanda
Secara karakteristik, pasien duduk dari tidur yang terlihat sangat pulas dan
nampak terjaga namun tidak merespon dan mungkin memperlihatkan perilaku
otomatis, seperti membuka piyama/baju tidur atau meluruskan/menyisir
8
rambutnya. Dia mungkin bangun dan beranjak dalam cara yang tenang dan
memiliki tujuan, membuka hambatan dan membuka pintu atau jendela. Meskipun
umumnya terdapat kejanggalan, banyak tugas kompleks mungkin dilakukan.
Biasanya tidak terdapat ingatan mengenai kejadian atau laporan terkait bermimpi.
Banyak kejadian umumnya berlangsung singkat (< 15 menit) namun bisa juga
lama dan berakhir secara spontan, biasanya dengan kembali ke tempat tidurnya
sendiri atau tempat tidur orang tua. Beberapa kejadia dapat terjadi setiap malam.
B. Tes Diagnosa
Meskipun tidak ada tes yang diwajibkan untuk kejadian-kejadian prototipikal
yang tidak sering terjadi, perilaku-perilaku tidak biasa dapat mengusulkan PSG
umum. PSG mencatat suatu transisi tiba-tiba dari tidur pulas menjadi pola EEG
berjalan lambat. Banyak kejadian diamati dan dicatat di laboratorium
kemungkinan tidak lengkap dikarenakan keterbatasan kabel. Tidak terdapat tanda-
tanda arousal (keadaan terbangun) otonomis terkait semua kejadian ini.
Diagnosa Diferensial
Banyak kejadian sleepwalking bersifat stereotip dan umumnya jangan
dibingungkan dengan banyak gangguan atau penyakit lainnya, meskipun
gangguan kejang (kejang parsial kompleks atau berkelana episodik di malam hari)
bisa ditemukan selama banyak episode aktivitas nokturnal serupa. Meskipun
demikian, kejang bisa terjadi pada tahap tidur apapun, dan pengujian biasanya
memperlihatkan pelampisan terkait dengan banyak kejadian selama terjaga.
Komplikasi
Potensi melukai diri sendiri merupakan kekuatiran terbesar. Pasien bisa saja
tersandung dan jatuh, berisiko mengalami cidera di kepala, mungkin berjalan di
jalan dengan lalu-lintas padat, atau membuka jendela dan melangkah keluar
karena menurutnya itu adalah sebuah pintu. Banyak upaya untuk mencampuri dan
membangunkan pasien selama kejadian seperti tersebut dapat menyebabkan
perilaku kasar, yang menyebabkan luka/melukai.
9
Pengobatan
Tidak ada upaya yang harus dilakukan untuk membangunkan pasien. Pengarahan
secara lembut untuk kembali ke tempat tidur dan perlindungan dari mengalami
luka akan memungkinkan serangan untuk berhenti secara spontan. Pasien harus
diyakinkan bahwa semua kejadian ini tidak merefleksikan penyakit psikiatrik dan
pada akhirnya mereka akan bisa diatasi. Tidur cukup dengan jam-jam teratur
harus didorongkan dan lingkungan tidur yang bebas dari potensi bahaya. Pintu
dan jendela harus dikunci atau dihambat sebagian untuk membelokkan akses. Jika
kejadian berlangsung lama atau sering, dosis rendah benzodiazepine dengan efek
singkat atau antidepresan trisiklik pada saat akan tidur harus dipertimbangkan.
Teknik-teknik relaksasi juga bisa jadi berguna.
3. Teror Tidur (Teror Malam Hari, Pavor Nocturnus)
Pembahasan Umum
Teror tidur pada utamanya merupakan gangguan pada anak-anak, dan 90%
kasusnya terdapat riwayat keluarga terkait teror selama tidur atau
somnambulisme. Usia puncak terjadinya adalah saat 5-7 tahun, dan jarang terlihat
pada orang dewasa. Seperti halnya dengan para sleepwalker, gangguan ini tidak
ada kaitannya dengan psikopatologi.
Hasil Temuan Klinis
A. Gejala dan Tanda-tanda
Teror tidur merupakan pengalaman yang sangat menakutkan bagi orang tua yang
tidak memiliki pengetahuan mengenai gangguan ini, meskipun bukan bagi si
anak. Anak tiab-tiba duduk dari tidurnya yang pulas, nampak terjaga (terbangun),
dan mengeluarkan serangkaian jeritan nyaring. Terdapat tanda-tanda perilaku dan
psikologis terkait teror yang sebenarnya, dengan semakin meningkatnya detak
jantung dan pernafasan, berkeringat, dan pembesaran pupil mata (pupil mata
melebar). Kebanyakan episode ini berlangsung singkat (kurang dari 5 menit),
berhenti dengan sendirinya, dan si anak tidak memiliki ingatan mengenai kejadian
saat terjaga tersebut, meskipun mungkin terdapat ingatan samar tentang hal yang
10
menakutkan. Banyak epsiodenya dapat terjadi beberapa kali setiap malam dan
dapat meliputi episode sleepwalking. Seperti somnambulisme, semua kejadian
tersebut kurang merepon intervensi, yang menyebabkan semakin meningkatnya
teror dan mungkin perilaku kasar dan melukai diri sendiri.
B. Tes Diagnostik
Polisomnografi umumnya tidak diperlukan. Hasil temuan PSG akan hampir sama
dengan yang ditemukan pada somnombulisme, namun dikaitkan dengan
takikardia, dan berkurangnya resistensi kulit (berkeringat) yang dihubungkan
dengan kejadian yang dialami.
Diagnosa Diferensial
Serangan kecemasan akut mimpi (mimpi buruk) bisa dibedakan dari teror tidur
berdasarkan kemunculan mereka di pertengahan kedua malam hari ketika terjadi
tidur REM, berdasarkan kesadaran pasien mengenai kejadian ketika semua
kejadian tersebut terjadi, dan berdasarkan ingatan akan mimpi menakutkan saat
terjaga. Serangan panik nokturnal tidak dikaitkan dengan vokalisasi, dan banyak
gejala tersebut ditemukan pada saat keadaan terjaga.
Pengobatan
Pengobatan untuk teror tidur ini mengikut prinsip yang sama untuk pengobatan
sleepwalking. Orang tua harus diberi pendidikan mengenai sifat gangguan ini dan
bagaimana merespon serangan tersebut. Dosis rendah antidepresan trisiklik
sebelum tidur bisa diberikan jika perlu.
4. Confusional Arousal (Nokturnal Sleep Drunkenness)
Confusional arousal merupakan sebuah elaborasi “sleep intertia” yang umum
terjadi, yang dapat dilihat pada siapapun yang dibangunkan dari tidurnya yang
pulas. Ini biasanya terjadi pada anak-anak dan secara perlahan bisa diatasi/sembuh
setelah masa kanak-kanak. Ini terkadang dapat dilihat pada orang dewasa,
khususnya mereka yang tertidur pulas atau setelah kurang memiliki cukup tidur.
11
Anak-anak terbangun kebingungan, biasanya di awal malam hari, kurang
bisa menyadari keadaan sekelilingnya, tanpa bukti ketakutan atau berusaha
bergerak/beranjak. Bisa terdapat beberapa otomatisme, seperti vokalisasi tidak
jelas atau aktivitas tidak tepat lainnya.
Dibandingkan dengan gangguan arousal lainnya, tidak terdapat atau terlihat
rasa takut, semakin meningkatnya aktivitas otomatisme, atau ambulasi (beranjak).
Orang dewasa dengan gangguan perilaku REM mungkin memiliki beberapa
kebingungan terkait dengan arousal (bangun), namun gangguan ini terjadi di
bagian selanjutnya selama satu malam ketika tidur REM adalah lebih jelas terlihat
dan terdapat aktivitas yang terarah dengan ingatan mimpi yang sangat jelas.
Confusional arousal dapat terjadi terkait dengan demensia, pada para pengguna
narkoba, para pasien dengan penyakit medis, dan pada orang tua (manula).
Pengobatan biasanya tidak diperlukan.
OBSTRUCTIVE APNEA SLEEP/HYPOPNEA SYNDROME
Pembahasan Umum
Spektrum banyak kejadian disfungsional pernapasan selama tidur meliputi
mendengkur (vibrasi banyak jaringan saluran udara pernafasan bagian atas), upper
airway resistance syndrome (semakin meningkatnya upaya bernafas tanpa
berkurangnya arus udara atau oksigenasi), hypopnea (penyumbatan parsial saluran
udara pernafasan dengan berkurangnya aliran udara dan minimal desaturasi
oksihemoglobin) dan apnea (penyumbatan saluran udara pernafasan penuh secara
berulang atau berkala selama lebih dari 10 detik, dengan berkurangnya aliran
udara dan desaturasi oksihemaglobin, dan ketika semakin parah, terjadi akselerasi
dan deselerasi kardiak).
Masing-masing spektrum tersebut dapat menyebabkan serangkaian gejala
dan menyebabkan fragmentasi tidur dan keadaan mengantuk di siang hari, bahkan
tanpa desaturasi oksihemoglobin. Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome
(OSAHS) paling dikenal, namun upper airway resistance syndrome dan sleep-
disruptive snoring (mendengkur) jauh lebih dikenal dan ditemukan dimana-mana.
12
OSAHS biasanya, namun tidak selalu, dikaitkan dengan mendengkur dan
semakin meningkatnya upaya pernapasan. Semua kejadian pernafasan ini bisa
terjadi ratusan kali dalam waktu semalam, sedikitnya 10-60 detik atau lebih, dan
dapat mengakibatkan desaturasi oksigen dan perubahan kardiak. OSAHS
seringkali terjadi pada pasien penderita obesitas, namun ini juga dapat terjadi pada
siapapun, termasuk anak-anak, dengan penyempitan saluran udara pernafasan
bagian atas dikarenakan berbagai alasan (misal, congenital or juvenile rheumatoid
arthritis-associated retrognathia, amandel hipertorfik, atau nasal turbinate,
hipotiroidisme dengan macroglossia, miopati saluran udara pernafasan bagian
atas dan akromegali).
Pasien penderita OSAHS, memiliki risiko meningkatnya hipertensi (40%),
penyakit arteri koroner, cardiac arrhythmia, stroke, dan kematian dari kecelakaan
kendaraan bermotor disebabkan keadaan mengantuk saat siang hari (berkendara).
Pasien usia muda dengan gejala mendengkur sederhana (tanpa apnea) memiliki
risiko hipertensi yang terjadi lebih dini.
Hasil Temuan Klinis
Gejala dan Tanda
Gejala nokturnal OSAHS seringkali tidak dirasakan oleh pasien namun dilaporkan
oleh pasangan yang merasa kuatir atau terganggu. Terdapat kejadian mendengkur
yang diamati (yang kemungkinan sangat keras); arousal dengan mendengkur,
batuk atau terengah-engah; atau episode-episode pernafasan tertahan, khususnya
ketika pasien tertidur dalam posisi terlentang. Pasien tersebut mungkin tidak
menyadari adanya gejala-gejala nokturnal signifikan namun kemungkinan
melaporkan nokturia, esophageal reflux, tidur yang gelisah atau berkeringant.
Gejala-gejala primer siang hari OSAHS ini, keadaan mengantuk berlebihan
di siang hari, sleep “drunkenness” (puyeng berkepanjangan setelah bangun di
pagi hari) dan gangguan kognitif, merupakan gejala-gejala non-spesifik terkait
rendahnya kualitas tidur. Pasien mungkin menyangkal kecenderungan mengantuk
di siang hari namun pemeriksaan secara lebih dekat dapat melaporkan
ketidakmampuan untuk tetap terjaga ketika sedang tidak aktif (tidak melakukan
13
apa-apa), seperti ketika menonton televisi di malam hari atau ketika sedang
mengerjakan tugas-tugas otomatis seperti berkendara. Mungkin terdapat keluhan
mood (capek, depresi atau iritabilitas/mudah marah). Sekitar 50% pasien
melaporkan sakit kepala umum di pagi hari.
Obesitas (indeks metabolis basal > 30 kg/m2) merupakan indikator utama
apnea pada laki-laki (apnea dapat memperburuk obesitas). Lingkar leher lebih dari
40 cm sangat dikaitkan dengan apnea untuk laki-laki maupun perempuan.
Pada pemeriksaan saluran udara pernafasan bagian atas, dokter klinis harus
melihat pada:
1. Nasal turbinate hypertrophy yang menyumbat saluran udara pernafasan
nasal (hidung).
2. Retrognathia dan overbite
3. Langit-langit keras yang tinggi dan sempit
4. Rahang atas sempit
5. Macroglossia
6. Ruang retroglossal yang menyempit
7. Erythematus, langit-langit lunak dan uvula yang tebal atau memanjang
8. Tonsillar hypertrophy
9. Runtuhnya dinding-dinding pharyngeal lateral
Tes Diagnostik
Polisomnografi semalam penuh diindikasikan untuk individu yang dicurigai
mengalami OSAHS. Siapapun dengan insomnia yang tidak responsif, sakit kepala
kluster kronis, atau kondisi medis refrakter (misal, hipertiroidisme, hipertensi,
gagal jantung) harus dipertimbangkan melakukan PSG. Pemeriksaan split-night
(selama tengah pertama malam digunakan untuk diagnosa dan tengah malam
kedua untuk aplikasi dan titrasi tekanan saluran udara pernafasan berkelanjutan)
bisa lebih nyaman bagi pasien namun dapat meremehkan sifat serius apnea,
kompromi pengobatan, dan banyak pemeriksaan tersebut kemungkinan dapat
melewatkan gangguan tidur yang terjadi bersamaan lainnya. Pemeriksaan portabel
berbasis di rumah tidak direkomendasikan untuk diagnosa awal.
14
Pengobatan
Pengobatan OSAHS bergantung pada tingkat keseriusan penyakit. Standar emas
sekarang ini bagi para pasien dengan apnea sedang-sampai-akut adalah tekanan
saluran udara pernafasan positif berkelanjutan. Bagi pasien dengan apnea ringan,
upper airway resistance syndrome, atau sleep-disruptive snoring, beberapa
tindakan yang diuraikan dalam Tabel 31-5 merupakan alternatif yang bisa
dilakukan. Apnea sedang bisa merespon pada kombinasi semua tindakan ini,
meskipun banyak pemeriksaan tindak lanjut diperlukan untuk meyakinkan kontrol
apnea.
Disamping secara langsung mengatasi sindrom apnea, program penurunan
berat badan agresif bisa diberikan pada pasien obesitas atau kelebihan berat
badan. Meskipun demikian, pengobatan bersamaan apnea diwajidkan. Banyak
metode pengobatan lainnya, seperti nasal dilator, stimulasi listrik saluran udara
pernafasan bagian atas dan berbagai macam obat (stimulant, agen progestational,
dan serotonin agonist) belum terbukti efektif.
PERIODIC LIMB MOVEMENT OF SLEEP
Restless legs syndrome (RLS – sindrom kaki yang gelisah) dibahas dalam bab 15.
Tidak seperti RLS, PLMS terjadi selama tahap 1 atau 2 saat tidur, terkadang
menyebabkan arousal (kondisi bangun) atau fragmentasi keberlanjutan tidur yang
menyebabkan keadaan sangat mengantuk di siang hari. Sentakan singkat atau
flexor withdrawal mempengaruhi kaki, dan juga lengan. Makin banyak pasien
RLS mengalami PLMS, namun hanya sepertiga penderita PLMS yang mengalami
RLS.
Hasil temuan umum polisomnografis meliputi gerakan periodik tungkai
(anggota tubuh) selama keadaan terjaga sebelum tertidur dikarenakan RLS,
seringkali memperpanjang latensi tidur. Tidur terfragmen dikarenakan gerakan
periodik anggota tubuh, dengan gangguan arsitektur tidur dan arousal (kondisi
bangun) singkat. Arousal terkait gerakan ini biasanya terbukti pada perubahan-
perubahan EEG namun mungkin hanya berisfat perubahan-perubahan kecil dan
singkat pada denyut jantung.
15
Beberapa kondisi harus dibedakan dari PLMS. Kram (kejang) kaki saat
malam hari merupakan kondisi yang umum ditemukan, yang meliputi kontraksi
akut dan menyakitkan otot-otot kaki betis. Kram ini tidak bersifat periodik, dan
mereka berlangsung singkat. Start tidur (hypnic myoclonus) merupakan sentakan
tubuh yang cukup terlihat dimana terjadi pada saat transisi antara bangun dengan
tidur dan dilihat pada para individu normal. Selama tidur REM terdapat beberapa
kedutan singkat dan tajam (fragmentary myoclonus) yang paling jelas terlihat
pada tangan dan berulang namun tidak secara ritmis atau periodik. Kejang di
malam hari bisa terjadi dalam bentuk kedutan-kedutan kecil fokal namun tidak
terkait dengan enuresis.
Pengobatan PLMS wajib dilakukan jika banyak gerakan mengganggu
integritas tidur atau ketika RLS yang terjadi bersamaan meminta pengobatan.
Bermacam agen (obat) dapat meringankan banyak gejala PMLS maupun RLS
(Tabel 31-6). Pemberian dosis harus dilakukan saat akan tidur untuk PMLS, dan
mendahului kemunculan gejala yang diperkirakan pada RLS (misal, sebelum
relaksasi sore hari dan setidaknya 30 menit sebelum beranjak tidur di malam hari).
Pasien harus menghindari stimulant (kafein, narkoba) dan alkohol, berolahraga
secara teratur namun tidak berlebihan dan tidak dalam waktu 4 jam waktu tidur,
dan memelihara kebersihan tidur yang baik.
CIRCADIAN-MEDIATED DYSSOMNIAS
Semenjak kita mampu “menghidupkan” 24 jam sehari kita, circadian rythym
disorder telah menjadi masalah yang terus meningkat. Dengan semakian
meluasnya perekonomian global, melakukan perjalanan ke bagian lain di belahan
bumi lain beberapa kali dalam waktu satu bulan telah menjadi persyaratan kerja
yang umum. Hasilnya adalah rasa mengantuk berlebihan di siang hari, nausea
(mual), merasa kebingungan, dan disfungsi kognitif. Banyak gangguan utama
yang masuk dalam kategori circadian-mediated dyssomnia adalah jet lag,
gangguan tidur pekerjaan shift, gangguan fase tidur tertunda dan gangguan fase
tidur lanjutan.
16
Jet lag terjadi ketika seseorang melakukan perjalanan melintasi dua atau
lebih zona waktu dalam waktu 24 jam. Ini biasanya mengakibatkan
ketidakmampuan untuk tetap bangun di sisa hari tersebut saat sampai di tempat
tujuan akhir atau ketidakmampuan untuk jatuh tertidur.
Gangguan tidur pekerjaan shift dapat mempengaruhi individu yang
bekerja teratur pada shift sore atau malam hari, atau rotasi shift yang meminta
perubahan waktu tidur. Untuk alasan-alasan yang tidak diketahui, pola ini
dikaitkan dengan meningkatnya risiko kanker payudara.
Gangguan fase tidur tertunda mendeskripsikan ketidakmampuan untuk
tidur pada jam-jam “yang dihormatis oleh masyarakat”, waktu mula tidur yang
diinginkan adalah setelah tengah malam. Meskipun pola ini seringkali merupakan
perilaku tidur normal pada para remaja, namun bisa terus berlangsung pada orang
dewasa, yang menyebabkan keterlambatan kronis ke sekolah atau tempat kerja,
atau keadaan mengantuk akut di siang hari dan masalah-masalah kognitif
disebabkan kurang tidur.
Gangguan fase tidur lanjutan terlihat pada orang tua (manula), khususnya
telah masa pensiun atau sehubungan dengan penyakit medis. Mereka menjadi
mengantuk dan tidur lebih awal di malam hari dan terbangun lebih awal di pagi
hari. Isolasi sosial yang dihasilkan dapat menyebabkan depresi.
Pengobatan
Tindakan pengobatan awal meliputi mengidentifikasi (mengenali) jam-jam tidur
yang diinginkan dan secara tegas mengatur jam-jam tidur tersebut; dan
menyediakan penerangan (misal, kotak lampu 10-lux atau di luar saat siang hari;
di dalam di atrium yang terang tidak mencukupi) di awal pagi hari atau shift kerja,
dan memberikan penerangan sore hari bagi mereka dengan gangguan fase tidur
lanjutan. Beberapa pasien mungkin meminta obat untuk membantu tidur selama
fase tidur yang diharapkan, jika perlu, supaya tetap terjaga (modafinil) selama fase
terjaga/bangun yang diharapkan. Pasien harus disarankan memakai kacamata
gelap pada waktu yang tepat ketika tidak harmonis dengan siklus terang-gelap
lingkungan sekitar.
17
top related