sak penurunan kesadaran.doc
Post on 03-Mar-2018
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
1/24
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM NEUROLOGI
PENURUNAN KESADARAN DAN KOMA
BAB I
KONSEP TEORI
A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin,
2001)
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga / tidak terbangun seara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons !ang
normal terhadap stimulus.
Kesadaran seara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a.
(Padmosantjojo, 2000)
Ketidaksadaran adalah kondisi dimana "ungsi serebral terdepresi, direntang dari
stupor sampai koma.(brunner dan #uddarth, 2001)
Kesadaran seara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorangmengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a.
(Padmosantjojo, 2000)
Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk !ang
berat, kondisin!a seperti tidur !ang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari
tidurn!a.
($ru %.#udo!o,dkk,200&)
'alam menilai Penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah !aitu (obert
priharjo, 200)
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah sadar sepenuhn!a, dapat menjawab semua pertan!aan tentang
keadaaan sekelilingn!a.2. $pati
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
2/24
Keadaan kesadaran !ang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarn!a,
sikapn!a auh tak auh.
*. #omnelen
Keadaan kesadaran !ang mau tidur saja. 'apat ibangunkan dengan rangsang n!eri, tetapi
tidur lagi.
+. 'elirium
Keadaan kaau motorik !ang sangat, memberontak, berteriakteriak dan tidak sadar
terhadap orang lain, tempat dan waktu.
-. #oporokoma / #emikoma
Kesadaran !ang men!erupai koma, reaksi han!a dapat ditimbulkan dengan rangsang
n!eri.
. Koma
Keadaan kesadaran !ang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan
rangsang apapun
B. ETIOLOGI
Pen!ebab koma adalah ($ru %.#udo!o,dkk,200&)
1. Pen!ebab ntra kranial
esi besar pada serebral dan herniasi.
ubang kranial dipisahkan menjadi kompartemen oleh lipatan dura. erniasi
adalah pergeseran jaringan otak ke kompartemen !ang seara normal.a. erniasi transtentorial unal.
erupakan impaksi girus temporal media anterior (unus) ke bagian anterior
bukan tentorial. 3aringan !ang bergeser menekan sara" ketiga ketika ia melalui ruang
subarahnoid dan mengakibatkan pembesaran pupil ipsilateral (kemungkinan karena serat
para simpatetik "ungsi pupil terletak pada daerah peroperal sara"). Koma !ang terjadi
merupakan akibat dari tekanan lateral dari otak tengah !ang berbenturan dengan sudut
tentorial !ang berseberangan karena pergesseran g!rus parahipokampus.
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
3/24
b. erniasi transtentorial sentral.
erupakan gerakan simetik kebawah dari bagian thalamus atau melalui bukan
tentorial, tanda utama adalah pupil miotik dan drowsiness.
erniasi temporal dan sentral dianggap sebagai pen!ebab tekanan progresi"
batang otak dari atas pertama otak tengah, kemudian pons dan terakhir medula.
#ehingga terjadi tanda neurologis !ang berhubungan dengan tingkat !ang terpapar.
4angguan metabolik
4angguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat energi
(hipoksia , iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas neuron.
5pileptik
Pengeluaran listrik men!eluruh dan berkelanjutan dari korteks berhubungan dengan
koma, walaupun tidak ada akti6itas motor epileptik. Koma !ang terjadi setelah kejang,
merupakan tahap postial, !ang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi atau e"ek
molekul toksik lokal !ang merupakan hasil dari kejang
n"eksi (meningitis, ensa"ilitis, sepsis)
n"eksi otak atau in"eksi berat di luar otak,bisa men!ebab kan demam tinggi adan!a 7at
raun dalam darah dan tekanan darah rendah, !ang bisa mempengaruhi "ungsi otak dan
men!ebabkan koma.
2. Pen!ebab ekstra kranial.
8armakologis
96erdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan "ungsi sistem sara". $da pula !ang
men!ebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk $# dan korteks
serebral.
Kelainan psikis
alingerin (purapura sakit atau terluka) histeria dan kataton (keadaan ski7o"renikdimana
penderita tampak dalam keadaan stupor).
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
4/24
C. MANIFESTASI KLINIS
enurut Corwin 5li7abeth ( 200: ), mani"estasi klinisn!a adalah
1. Perubahan respons pupil
Perubahan pupil penting !ang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint
!ang tampak pada o6erdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan "iksasi pupil bilateral !ang
biasan!a dijumpai pada o6erdosis barbiturat. Cedera batang otak memperlihatkan "iksasi
pupil bilateral dengan posisi di tengah.
2. Perubahan gerakan mata
Pada idera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata ter"iksasi
dalam posisi ke depan langsung. 'e6iasi !ang miring dengan satu mata memandang
keatas dan satu ke bawah, menunjukkan edera kompresi" pada batang otak. 4erakansiklik un6olunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap
pemberian air es ke telinga menghilang pada dis"ungsi korteks dan batang otak.
*. Perubahan pola na"as
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat perna"asan di batang otak bagian bawah mengontrol perna"asan berdasarkan
konsentrasi ion hidrogen dalam C## !ang mengelilingin!a. Kerusakan batang otak
men!ebabkan pola na"as !ang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan. 96erdosis opiat
merusak pusat perna"asan dan men!ebabkan penurunan "rekwensi perna"asan seara
bertahap sampai perna"asan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Perna"asan he!nesstokes juga merupakan perna"asan !ang didasarkan pada kadar
karbondioksida. Pada kasus ini pusat perna"asan berespons berelebihan terhadap
karbondioksida !ang men!ebabkan pola na"as tenang meningkat "rekwensi dan
kedalaman perna"asan kemudian turun dengan mudah sampai terjadi apnea ( deresendo
breathing ). Perna"asan h!nesstokes mirip dengan apnea pasa 6entilasi, !ang dijumpai
pada kerusakan hemis"er serebri, dan sering berkaitan dengan koma metabolik.
+. Perubahan respons motorik dan gerakan
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
5/24
espons motorik abnormal meliputi tidak sesuain!a atau tidak adan!a gerakan
sebagai respons terhadap stimulus n!eri, re"leks batang otak seperti respons mengisap
dan menggengam terjadi apabila pusat otak !ang lebih tinggi rusak.
-. 'is"asia
'is"asia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. $"asia adalah
kehilangan total pemahaman atau pemben!ukaan bahasa. 'is"asia biasan!a disebabkan
oleh hipoksia serebral !ang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat juga disebabkan
oleh trauma atau in"eksi. Kerusakan otak !ang men!ebabkan dis"asia biasan!a mengenai
hemis"er serebri kiri.
. 'is"asia broa
'is"asia broa terjadi akibat kerusakan area broa di lobus "rontalis. ndi6idu
!ang mengalami dis"asia broa memahami bahasa, tetapi kemampuan!a untuk
mengekspresikan kata seaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. al
ini disebut dis"asia ekspresi".
&. 'is"asia wernike
'is"asia wernike terjadi akibat kerusakan area wernike di lobus temporalis kiri.
Pada dis"asia wernike, ekspresi bahasa seara 6erbal utuh, tetapi pemahaman bermakna
terhadap kata !ang diuapkan atau tertulis terganggu. al ini disebut dis"asia resepti".
;. $gnosia
$gnosia adalah kegagalan mengenali ob!ek karena ketidakn!amanan memahami
stimulus sensorik !ang datang. $gnosia dapat berupa 6isual, pendengaran, taktil, atau
berkaitan dengan penguapan atau peniuman. $gnosia terjadi akibat kerusakan pada
area sensorik primer atau asosiati" tertentu di korteks serebral.
D. PATOFISIOLOGI
enurut Corwin 5li7abeth ( 200: ) kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri,
lokasi dan waktu di setiap lingkungan. $gar sadar penuh diperlukan sistem akti6asi
retikular !ang utuh, dalam keadaan ber"ungsin!a pusat otak !ang lebih tinggi di korteks
serebri. ubungan melalui talamus juga harus utuh.
enurut
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
6/24
ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.adan!a
peningkatan salah satu dari komponen ini men!ebabkan perubahan pada 6olume !ang
lain. Keadaan patologis seperti lesi,epileptik,stroke,in"eksi dan bedah intrakranial dapat
mengubah hubungan antara 6olume intrakranial dan tekanan.sehingga dapat men!ebab
kan gangguan pada batang otak / diense"alon.ketika terjadi gangguan kompensasi
intraronial gagal dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (=K)
Peningkatan =K seara singni"ikan dapat menurunkan aliran darah dan
men!ebabkan iskemia.
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
7/24
*. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
men!ebabkan dalam tetap pada posisi !ang terbatas. Keadaan ini men!ebabkan pasien
mengalami dekubitus, !ang akan mengalami in"eksi dan merupakan sumber sepsis.
+. $spirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi !ang menetuskan terjadin!a
pneumonia atau sumbatan jalan na"as
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan
mempertahankan jalan na"as paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut,
atau dilakukan trakeostomi. #ampai ditetapkan pasien mampu berna"as sendiri, maka
mesin 6entilator digunakan untuk mempertahankan oksigenasi !ang adekuat.Pemasangan
kateter inta6ena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan airan dan pemberian
makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomi. #tatus sirkulasi
pasien (tekanan darah, "rekuensi jantung) dipantau untuk mengetahui per"usi tubuh !ang
adekuat dan per"usi otak dapat dipertahankan.
(
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
8/24
2. C= #an
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesilesi otak
*. P5= (Positron 5mission =omograph!)
?ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesilesi otak, stroke dan tumor otak
+. #P5C= (#ingle Photon 5mission Computed =omograph!)
?ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
-.
?ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adan!a tumor otak.
. $ngiogra"i serebral
?ntuk mengetahui adan!a gangguan 6asular, aneurisma dan mal"ormasi arterio6ena.
&.
5koense"alograph!?ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral !ang disebabkan
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, in"ark serebral !ang luas dan neoplasma.
;. 554 (elektroense"alograph!)
?ntuk menilai kejaaang epileps!, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,
in"eksi otak
:. 54 (5lektromiograph!)
?ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat pen!akit lain.
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
9/24
BAB II
ASUHAN KEPERAWATA@
A. PENGKA%IAN
&. Pe'#a)a' Prmer
1) $irwa!
a. $pakah pasien berbiara dan berna"as seara bebas
b. =erjadi penurunan kesadaran
. #uara na"as abnormal stridor, whee7ing, mengi dll
d. Penggunaan otototot bantu perna"asan
e. 4elisah
". #ianosis
g. Kejang
h. etensi lendir / sputum di tenggorokan
i. #uara serak
j.
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
10/24
g. Produksi urin menurun
h. @!eri
i. Pembesaran kelenjar getah bening
*. Pe'#a)a' Se#+',er
1) iwa!at pen!akit sebelumn!a
$pakah klien pernah menderita
a. Pen!akit stroke
b. n"eksi otak
. '
d. 'iare dan muntah !ang berlebihan
e. =umor otak
". ntoksiaksi insektisida
g. =rauma kepala
h. 5pilepsi dll.
2) Pemeriksaan 8ungsional
a. $kti6itas dan istirahat
Data S+-e#t/0
Kesulitan dalam berakti6itas Kelemahan
Kehilangan sensasi atau paral!sis.
udah lelah
Kesulitan istirahat
@!eri atau kejang otot
Data "-e#t/0
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( "lasid atau spasti)
Parali!sis ( hemiplegia )
Kelemahan umum.
4angguan penglihatan
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
11/24
b. #irkulasi
Data S+-e#t/0
iwa!at pen!akit stroke
iwa!at pen!akit jantung
Pen!akit katup jantung
'isritmia
gagal jantung
endokarditis baterial
Polisitemia
Data "-e#t/0
ipertensi arterial
'isritmia
Perubahan 5K4
Pulsasi kemungkinan ber6ariasi
'en!ut karotis, "emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
. 5liminasi
Data S+-e#t/0
nkontinensia urin / al6i
$nuria
Data "-e#t/
'istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
=idak adan!a suara usus( ileus paralitik )
d. akan/ minum
Data S+-e#t/ 0
@a"su makan hilang
@ausea
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
'is"agia
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
12/24
iwa!at ', Peningkatan lemak dalam darah
Data "-e#t/ 0
9besitas ( "aktor resiko )
e.
#ensori neuralData S+-e#t/ 0
#!nope
@!eri kepala pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arahnoid
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
#entuhan kehilangan sensor pada ekstremitas dan muka
4angguan rasa pengeapan
4angguan peniuman
Data "-e#t/ 0
#tatus mental
Penurunan kesadaran 4angguan tingkah laku (seperti letargi, apatis,men!erang)
4angguan "ungsi kogniti"
5kstremitas kelemahan / parali!sis genggaman tangan tidak imbang, berkurangn!a
re"lek tendon dalam
%ajah paralisis / parese
$"asia (kerusakan atau kehilangan "ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi"/ kesulitan
berkata kata, resepti" / kesulitan berkata kata komprehensi", global / kombinasi dari
keduan!a. )
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
$praksia kehilangan kemampuan menggunakan motorik
eaksi dan ukuran pupil reaksi pupil terhadap aha!a positi" / negati", ukuran pupil
isokor / anisokor, diameter pupil
". @!eri / ken!amanan
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
13/24
Data S+-e#t/ 0
#akit kepala !ang ber6ariasi intensitasn!a
Data "-e#t/ 0
=ingkah laku !ang tidak stabil
4elisah
Ketegangan otot
g. espirasi
'ata #ub!ekti" perokok ( "aktor resiko )
h. Keamanan
Data "-e#t/0
otorik/sensorik masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh !ang sakit
=idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah !ang pernah dikenali
4angguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
4angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
14/24
1. Kulit kulit !ang sangat kering dapat mengindikasikan dengan dehidrasi
$dan!a kehangatan setempat di sekitar luka dapat mengidikasikan in"lamasi dan in"eksi
3ika kekurangan 92kulit akan tampak puat dan jika kekurangan airan maka tugor
kulit akan jelek
2. Kuku %arna biru atau ungu pada dasar kuku dapat menandakan sianosis
%arna putih puat pada alas kuku adalah akibat dari anemia
Perdarahan di bawah kuku dapat terjadi akibat trauma, sirosis, diabetus militus,
hipertensi, dan endokarditis bakterial akut
*. ambut
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
15/24
#istem @eurologi
1. Pemeriksaan @er6us Cranialis
Ketidakmampuan untuk mengidenti"ikasi atau merasakan sensasi pada wajah
Ketidakmampuan mengeap atau mengenali rasa
Ketidakmampuan mendengar kata !ang dibiarakan
4erakan wajah !ang tidak teratur dan tidak merata
2. Pemeriksaan motorik
ampir selalu terjadi kelumpuhan / keslemahan pada salah satu sisi tubuh
*. Pemeriksaan #ensorik
ilangn!a keseimbangan (omberg positi")dengan klien jatah ke arah samping
Ketidakmampuan untuk me!entuh hidung , gerakkan tidak berkoordinasi , tidak berirama,
kaku dan lamban
+. Pemeriksaan e"lek
=ak ada atau respon re"lek hiperakti" dan tendon dalam
=ak ada re"lek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor bawah. e"lek
hiperaktikti" menandakan terjadin!a gangguan neuron motor atas
#istem perkemihan
=erdapat inontinensia atau retensio urine
#istem muskulosketal
Kelainan ga!a berjalan meliputi penghentakan kaki, kaki berlekuk lekuk, pen!eretan
kaki dan posisi batang tubuh terhadap kaki.
Kelainan postural meliputi ki"osis (punggung bungkuk, lengkung posterior tulang
belakang torakal !ang berlebihan), lordosis (bergo!ang ke kiri dan ke kanan saat berjalan
atau peningkatan lengkung lumbal), dan skoliosis (lengkung tulang belakang lateral)
#istem genetalia
%arna merah terang dari klitoris menandakan terjadin!a in"lamasi.
Pembekakan ,kemerahan ,atau n!eri labial terutama !ang bersi"at unilateral dapat
mengindikasikan in"eksi pada kelenjar bartholin.
2. Me'la GCS
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
16/24
$da * hal !ang dinilai dalam penilaian kuantitati" kesadaran !ang menggunakan
#kala Coma 4lasgow
ata embuka seara spontan +
=erhadap suara *
=erhadat n!eri 2 =idak berespon
1
espon 6erbal 9rientasi baik -
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
17/24
b. e"lek Kremaster
'ilakukan dengan ara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam
(medial) paha. eaksi positi" normal adalah terjadin!a kontrkasi .kremaster
homolateral !ang berakibat tertarikn!a atau mengerutn!a testis.
enurunn!a atau menghilangn!a re"lek tersebut berarti adan!a ganguan traktus
ortiulspinal
?ji s!ara" kranial
. @.@. 9l"aktorius
idung diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangiwangian, !ang diminta
agar pasien men!ebutkann!a dengan mata tertutup.
d.@.. @. 9ptius
'iperiksa dengan pemerikasaan "isus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen !ang
dipasang pada jarak meter dari pasien . "isus ditentukan dengan kemampuan membaa
jelas deretan huru"huru" !ang ada.
e. @./ 9kulomotoris. @./=9K5# , @./$
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
18/24
j. @.D / $ssesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan
(kontraksi .trape7ius) dan gerakan kepala
k. @.D/ ipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus,
gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.
B. DIANGNOSA KEPERAWATAN
1.
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
19/24
*) 9bser6asi jumlah dan karakter sputum
/ adan!a sputum !ang tebal /kental berdarah atau purulen di duga masalah sekunder.
+) Pengihisapan bila batuk lemah atau ronkhi
/ meningkat kan pengeluaran sputum
K"la-"ra$
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
20/24
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
21/24
Krtera 7a$l
Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan "ungsi persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
I'ter8e'$
Ma',r
1) tentukan kondisi patologis pasien
/untuk mengetahui tipe dan lokasi gangguan
2) Pastikan persepsi pasien dari umpan balik
/perubahan persepsi, gangguan dari "ungsi kongniti"*)
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
22/24
-. esiko tinggi injuri berhubungan dengan kerusakan jaringan otak !ang ditandai dengan
gangguan kesadaran kejang kejang.
T+)+a'
#etelah dilakukan perawatan selama 1B2+ jam di harap kan pasien terhindar dari resiko
injuri.
Krtera 7a$l
'apat mengidenti"ikasi "aktor >"aktor risiko indi6idu
I'ter8e'$
Ma',r
1)
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
23/24
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, 5.3. Handbook of pathophysiology. $lih bahasa Pendit,
-
7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc
24/24
top related