responsi kolelitiasis

RESPONSICHOLELITHIASIS

Oleh : Firda Rani F.2008.04.0.0028

Pembimbing : dr. Hertanto B., Sp. B

Identitas Pasien

• Nama : Ny. RL

• Umur : 58 tahun

• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga• Agama : Islam• Jenis Kelamin : Perempuan• Suku Bangsa : Jawa

• Alamat : Bratang Binangun, Surabaya

• Tanggal MRS : 23 Oktober 2013

• Tanggal Periksa : 24 Oktober 2013 Pukul : 07.00 WIB

Anamnesa

• Anamnesa Khusus– Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas– Keluhan Tambahan : Mual

– Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita datang ke RSAL dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 tahun sebelum MRS. Nyeri dirasakan pasien pada perut kanan atas sampai ke ulu hati kadang terasa tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, biasanya berlangsung selama 10-30 menit, nyeri tidak menjalar ke bahu kanan. Nyeri dan mual terutama dirasakan pasien setelah makan makanan yang berlemak, nyeri berkurang bila pasien posisi berbaring. Rasa mual pasien hilang bila minum anti mual (pasien lupa nama obatnya). Satu tahun yang lalu pasien pernah merasakan nyeri yang mencengkram yang dirasakan seharian penuh pada perut kanan atasnya, nyeri tidak hilang dengan berbaring atau dengan parasetamol. Dalam 2 bulan belakangan nyeri lebih sering timbul dan tidak dapat diatasi dengan obat penghilang nyeri. Pasien mengaku tidak pernah muntah-muntah, tidak demam, tidak mengigil, tidak sakit kuning.

– Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat sakit kuning disangkal• Riwayat maag

– Riwayat Penyakit Keluarga :• Ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini

(2 kakak kandung pasien)

• Anamnesa Psikososial :– Pasien adalah seorang ibu rumah tangga– Pasien memiliki 3 orang anak

• Anamnesa Kebiasaan :– Pasien jarang olah raga– Sering makan makanan berlemak

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : 4-5-6• BB : 55 Kg• Tinggi : 157 cm• Gizi : Kesan Cukup

• Vital Sign :– Tensi : 120/80 mmHg

– Nadi : 84 x/menit

– Suhu axilla : 36 0C

– RR : 20 x/menit

• Kepala : Konjungtiva anemis (-)

Sklera Ikterik (-)• Leher : Pembesaran KGB (-)• Thoraks :

Pulmo : Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara nafas vesicular rh -/- Wh -/-

Cor :Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari pada MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)

• Abdomen (Status lokalis) :

Inspeksi : flat, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan RUQ, RLQ dan epigastrik; murphy’s sign (-), hepar/lien tak teraba

Perkusi : Timpani,meteorismus(-)

• Ekstremitas : oedema - - , akral hangat + +

- - + +

ResumeWanita 58 tahun datang dengan keluhan :• Nyeri perut kanan atas sering dirasakan sejak

setahun lalu dan memberat 2 bulan belakangan. Nyeri terasa sampai ke ulu hati, kadang tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, biasanya berlangsung selama 10-30 menit.

• Selain nyeri pasien juga merasa mual terutama setelah makan makanan berlemak.

• Ada 2 saudara kandung yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.

• Pemeriksaan Fisik

Abdomen (Status lokalis) :

Palpasi : Nyeri tekan RUQ, RLQ dan epigastrik; murphy’s sign (-)

• Diagnosa Kerja

Suspek Cholelithiasis

• Diagnosa Banding

Gastritis, pankreatitis

• Planning Diagnosa

USG Abdomen

Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG Abdomen)

Hasil USG Doppler Abdomen:Gall Bladder: besar normal; tampak batu ukuran 8 mm; dinding tak menebal ; CBD normal

Kesan: Cholelithiasis

• Diagnosa

Cholelithiasis

• Planning

1. Planning Terapi : Operatif : Cholecystectomy

2. Planning Monitoring : Keadaan umum, vital sign

3. Planning Edukasi :

Pengertian dan penjelasan tentang cholelithiasis

Faktor resiko terjadinya cholelithiasis

Penanganan, diagnosa banding dan komplikasi