refleksi kasus

ASMA BRONKIALETri Rahayu Marbaniati

11310381Pembimbing : dr. Aspri

Sulanto, Sp.A, M.KesUNIVERSITAS MALAHAYATI

RS PERTAMINA BINTANG AMIN2015

IDENTITAS PASIENo Nama : An. FBNo Umur : 10 Tahuno Jenis Kelamin : Laki-lakio TTL : Gedung Tataan, 01 Januari 2005o Agama : Islamo Alamat : Gedung Tataan, Pesawarano Nama Ayah : Tn. Bmbo Umur : 41 Tahuno Pekerjaan : Polisio Pendidikan Terakhir : S1o Nama Ibu : Ny. Ylo Umur : 37 Tahuno Pekerjaan : Perawato Pendidikan Terakhir : D3o Masuk RS tanggal : 21 November 2015 Pukul : 12.00o Diagnosis Masuk : Asma Bronkiale (dari Poli)o Ruang Perawatan : Lantai 5

ANAMNESISKeluhaan Utama • Sesak sejak 3 hari dan memberat sejak 1 hariKeluhan Tambahan• Batuk sejak 3 hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang• An datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu sesak terus menerus dan memberat sejak 1 hari yang lalu. Sesak timbul setelah an bermain sepeda. An mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu, pilek tidak ada. An tidak mengeluh demam, sakit kepala, mual dan muntah. Nafsu makan baik, BAB dan BAK normal. An mempunyai riwayat asma sejak usia 3 tahun, serangan asma terjadi 2-3 kali dalam satu tahun. An tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan. An belum berobat.

Riwayat Penyakit Dahulu • An mempunyai riwayat asma sejak usia 3

tahun. Riwayat kekambuhan 2-3 kali dalam 1 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga• Dari pihak keluarga, Ayah An sejak SD

mempunyai riwayat penyakit asma.

Riwayat Silsilah Keluarga

laki-laki pasien perempuan

Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat Kehamilan : P2A0, hamil cukup bulan, ibu tidak mengalami sakit selama kehamilan, ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilan, kunjungan ANC rutin.Riwayat Persalinan : • PBL : 50 cm• BBL : 3500 gr• Persalinan Spontan ditolong oleh bidan• Anak kedua dari 3 bersaudara

Riwayat Makanan• Riwayat pemberian ASI usia 0-12 bulan• Riwayat pemberian MP-ASI usia 4 bulan.Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan• 12 bulan bisa duduk• 18 bulan bisa berjalan dan berbicara• 18 bulan sudah bisa menendang dan berlariRiwayat Imunisasi• Ibu an mengatakan sudah melakukan imunisasi

lengkap tetapi tidak ingat waktunya.Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan• Penghasilan ayah An diperkirakan Rp.

7.000.000/bulan sedangkan penghasilan ibu An diperkirakan Rp. 3.000.000/bulan

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumKesadaran : compos mentis

Vital sign• Nadi : 97 x/menit, regular• Respirasi : 41x/menit• Suhu : 37.1 oCKepala• Bentuk : normochepal dan simetris• Ubun-ubun : DBN• Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut• Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)• Telinga : massa (-), nyeri tekan tragus (-)• Hidung : pernafasan cuping hidung (+), septum deviasi (-)• Mulut: tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (-)• Pharing : Pharingitis (-)• Gigi : Karies dentis (-)

Leher• Inpeksi : Simetris, benjolan (-) pembesaran kelenjar getah

bening (-)• Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan

kelenjar tiroidThoraxThorax anterior-Posterior• Inspeksi : massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

interkostalis (-)• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), vokal fremitus normal

(dextra=sinistra)• Perkusi: sonor seluruh lapang paru (dextra=sinistra)• Auskultasi : ronkhi (-/-), wheezing (+/+)

Paru • Inspeksi : Dalam keadaan statis simetris, dalam

keadaan dinamis tidak ada ketinggalan gerak

• Palpasi : vocal fremitus paru kanan = paru kiri• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, batas paru

normal• Auskultasi : wheezing (+/+), ronkhi (-) Jantung• Inspeksi : tidak tampak iktus cordis• Palpasi : tidak teraba iktus cordis• Perkusi: DBN• Auskultasi : bunyi jantung I-II murni dan regular, gallop (-)

murmur (-)

Abdomen• Inspeksi : DBN• Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), distensi otot

perut (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor baik• Auskultasi : Peristaltik Normal • Perkusi: timpani

Genitalia Eksterna• Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas• Edema (-), Akral hangat, ptechi (-), CRT (<2 detik)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

– Hematologi• Hemoglobin: 12,7 gr%• Leukosit : 8700 ul• Hitung jenis

– Basofil : 0 %– Eosinofil : 0 % – Batang : 0 %– Segmen : 66 %– Limposit : 27%– Monosit : 6%

• Eritrosit : 4,8 ul• Hematokrit : 39 %• Trombosit : 331.000 ul• MCV : 79fi• MCH : 26 pg• MCHC : 33 g/di

• DIAGNOSIS KLINIS- Asma Bronkiale

• DIAGNOSIS DIFFERENTIAL

- Bronkopneumonia- Bronkiolitis- Bronkitis

RENCANA PENGELOLAANMedikamentosa :• IVFD D5 ¼ NS 20 tpm (makro)• Ceftriaxone 1 gr / 24 jam• Dexamethasone 3 x ½ amp• Aminophilin 5 cc + Nacl 5 cc• Solvinex 2 x ½ amp• Nebu ventolin extraNon-Medikamentosa :• Kurangi kegiatan fisik atau olahraga yang

berlebihan.• Hindari rangsangan sesuatu yang bersifat alergen,

seperti asap rokok, serbuk sari, debu, bulu binatang, asap, polusi udara dan hewan piaraan.

Follow Up22-11-2015 23-11-2015 24-11-2015

S: Sesak sejak 1 hari yang lalu, An sesak setelah bermain sepeda dan sesak membaik setelah diberi uap. Batuk (+) 3 hari yang lalu, pilek (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), sesak 1 kali dalam 3 bulan. Nafsu makan baik, minum air putih banyak. BAB (N) BAK (N).

S: Sesak berkurang, batuk (+), pilek (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan dan minum baik, BAB (N) BAK (N).

S: Sesak berkurang, batuk (+), pilek (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan dan minum (N), BAB (N) BAK (N).

O: RR : 41 /menitHR : 97x/menitT : 37,1 0C

O: RR : 38x/menitHR : 91x/menitT : 36,6 0C

O: RR : 34x/menitHR : 88x/menitT : 31,1 0C

A: Asma bronkiale A: Asma bronkiale A: Asma bronkiale P:• IVFD D5 ¼ NS 20 tpm

(makro) • Ceftriaxone 1 gr / 24 jam• Dexamethasone 3 x ½ amp• Aminophilin 5 cc + Nacl 5 cc• Solvinex 2 x ½ amp• Nebu ventolin extra

P:• IVFD D5 ¼ NS 20 tpm (makro) • Ceftriaxone 1 gr / 24 jam• Dexamethasone 3 x ½ amp• Aminophilin 5 cc + Nacl 5 cc• Solvinex 2 x ½ amp• Nebu ventolin extra• Ataroc tab 3 x 1

P: • IVFD D5 ¼ NS 20 tpm (makro) • Ceftriaxone 1 gr / 24 jam• Dexamethasone 3 x ½ amp• Aminophilin 5 cc + Nacl 5 cc• Solvinex 2 x ½ amp• Nebu ventolin extra• Ataroc tab 3 x 1

Terimakasih