prevensi sekunder pada stroke
Post on 13-Dec-2015
70 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TINJAUAN PUSTAKA Agustus 2015
PREVENSI SEKUNDER PADA STROKE
Nama : Ni Putu Dea Pawitri Handayani
No. Stambuk : N 111 14 010
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
PREVENSI SEKUNDER PADA STROKE
1. Definisi Stroke
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam
detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian.1
Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan
oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal
pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa
ke bagian otak yang mengalami oklusi. Munculnya tanda dan gejala fokal atau
global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat
berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai
anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut.
Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan
subrakhnoid.2
Pencegahan stroke merupakan salah satu tujuan utama program kesehatan
individual maupun masyarakat. Pengenalan faktor risiko dan tindakan untuk
menghilangkan atau menurunkan berbagai akibat yang ditimbulkannya
merupakan upaya utama untuk mengurangi tingkat kesakitan dan kematian
yang diakibatkan oleh stroke.3
2. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan atas jenisnya stroke terbagi atas stroke non hemoragik dan
stroke hemoragik.4
Stroke non hemoragik pada dasarnya disebabkan oleh oklusi pembuluh
darah otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan
glukosa ke otak. Stroke ini sering diakibatkan oleh thrombosis akibat plak
aterosklerosis arteri otak atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu
1
emboli dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri otak. Stroke
jenis ini merupakan stroke yang tersering didapatkan, sekitar 80% dari semua
stroke. Stroke jenis ini juga bisa disebabkan berbagai hal yang menyebabkan
terhentinya aliran darah otak, antara lain syok atau hipovolemia dan berbagai
penyakit lain. 4
Stroke hemoragik merupakan sekitar 20% dari semua stroke, diakibatkan
oleh pecahnya suatu mikro aneurisma dari Charcot atau etat crible di otak.
Dibedakan menjadi perdarahan intraserebral, subdural dan subaraknoid. 4
a. Perdarahan intraserebral menunjukan gejala neurologis fokal. Nyeri kepala,
muntah, dan menurunnya kesadaran sering terjadi pada perdarahan yang
lebih luas. CT scan dan MRI menunjukkan hematoma di dalam otak
b. Perdarahan subdural dan ekstradural biasanya disebabkan trauma kepala.
Lesi terjadi di luar otak, baik di dalam (subdural) maupun di luar
(ekstradural) duramater.
c. Perdarahan subaraknoid menunjukkan gejala nyeri kepala hebat mendadak,
terhentinya aktivitas dan muntah tanpa tanda-tanda neurologis fokal. CT
scan menunjukkan darah dalam rongga subaraknoid dan sisterna serebri,
serta cairan spinal selalu mengandung darah.5
3. Prevensi Sekunder Stroke
Prevensi stroke sekunder mengacu kepada strategi untuk mencegah
kekambuhan stroke. Pendekatan utama adalah mengendalikan hipertensi, CEA
(Carotid Endarterectomy) dan memakai obat antiagregat antitrombosit.
Berbagai penelitian seperti The European Stroke Prevention Study of
Antiplatelet Antiaggregant Drugs dan banyak meta analisis terhadap obat
inhibitor glikoprotein IIb/IIIa memperlihatkan efektivitas obat antiagregasi
trombosit dalam mencegah kambuhnya stroke. Aggrenox adalah satu-satunya
kombinasi aspirin dan dipiridamol yang telah terbukti efektif untuk mencegah
stroke sekunder.6
2
Prevensi sekunder stroke dapat diringkas dalam mnemonic sebagai
berikut:
A- Antiaggregant (aspirin, clopidogrel, extended-release dipyridamole,
ticlopidine) dan antikoagulan (warfarin)
B- Blood pressure–lowering medications (obat penurun tekanan darah)
C- Cessation of cigarette smoking, cholesterol-lowering medications, carotid
revascularization (Penghentian merokok, obat penurun kolesterol,
revaskularisasi karotis)
D- Diet.
E- Exercise (Latihan jasmani/olahraga).7
A. Platelet antiaggregant
Menurut pedoman AHA / ASA 2011 untuk pencegahan stroke pada
pasien dengan stroke atau serangan iskemik transient (pencegahan
sekunder), pengobatan yang optimal pada pasien dengan stenosis arteri
karotis dan TIA meliputi terapi antiplatelet, statin, dan modifikasi faktor
risiko. 7
Kombinasi extended-release dipyridamole dan aspirin mengurangi
risiko relatif stroke, kematian, dan MI sekitar 20% (sekitar pengurangan
risiko absolut 1% per tahun). Sebuah kapsul kombinasi aspirin 25 mg dan
extended-release dipyridamole 200 mg dipasarkan di Amerika Serikat
sebagai Aggrenox untuk pencegahan sekunder stroke iskemik dan serangan
iskemik transien (TIA). 7
B. Antihipertensi
Pada saat ini, agen lini pertama untuk pengobatan hipertensi pada
stroke termasuk diuretik thiazide, calcium channel blockers, (ACE)
inhibitor angiotensin-converting enzyme, dan angiotensin receptor blocker
3
(ARB). Beta bloker dianggap agen lini kedua, diberikan dalam mencegah
kejadian serupa. 7
C. HMG-CoA reductase inhibitors (statins) dan Revaskularisasi karotis
Menurut 2011 pedoman AHA / ASA untuk pencegahan stroke
sekunder, pasien dengan stroke iskemik aterosklerosis atau TIA tanpa
penyakit jantung koroner yang diketahui seharusnya kolesterol LDL diobati
dengan sasaran setidaknya pengurangan 50% atau target sebesar kurang dari
70 mg / dL. 7
Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung koroner, penyakit
pembuluh darah lainnya, atau diabetes, British Heart Study menunjukkan
penurunan 25% dalam risiko stroke dengan simvastatin 40 mg per hari.
Manfaat itu independen dari tingkat kolesterol serum dasar, turun ke tingkat
140 mg / dL. 7
Bypass serebrovaskular dari arteri karotis yang tersumbat
dikembangkan pada akhir tahun 1960-an. Teknik ini melibatkan
anastomosis arteri temporalis superfisial pada arteri serebral media. 7
Waktu endarterektomi setelah TIA atau stroke iskemik melibatkan
keseimbangan risiko kejadian berulang dengan risiko cedera reperfusi dan
transformasi hemoragik. Intervensi awal, dalam waktu 2 minggu setelah
timbulnya gejala, sekarang dianjurkan, mengingat bukti bahwa manfaat dari
operasi dengan cepat berkurang sesuai dengan bertambahnya waktu sejak
kejadian iskemik.8
D. Intervensi gaya hidup
Berhenti merokok, kontrol tekanan darah, kontrol diabetes, diet rendah
lemak, penurunan berat badan, dan olahraga teratur harus didukung sama
kuatnya dengan obat yang dijelaskan di atas. 7
Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang mampu melakukan
aktivitas fisik, setidaknya 30 menit latihan fisik intensitas sedang, biasanya
4
didefinisikan sebagai aktivitas yang kuat cukup untuk berkeringat atau terasa
meningkatkan denyut jantung, 1 sampai 3 kali seminggu (misalnya, berjalan
cepat, menggunakan sepeda latihan) dapat dipertimbangkan untuk
mengurangi faktor risiko dan kondisi komorbiditas yang meningkatkan
kemungkinan stroke berulang.9
4. Tindakan Terapeutik Untuk Prevensi Sekunder Stroke
Setelah terapi akut menggunakan tPA atau aspirin/heparin (pasien yang
tidak memenuhi kriteria terapi litik), tindakan terapeutik diperlukan untuk
mengurangi risiko berulangnya stroke iskemik. Tindakan pencegahan pada
stroke iskemik akibat aterotrombosis arteri besar ditentukan oleh pembuluh
darah yang bermasalah dan beratnya stenosis. Tindakan pencegahan pada stroke
iskemik akibat emboli otak ditentukan oleh sumber emboli.5
4.1 Tindakan Terapeutik untuk Mencegah Berulangnya Stroke Iskemik Akibat
Aterotrombosis Arteri Besar*5
Arteri Karotis Internal
Stenosis Terapi Keterangan
Oklusi total
(100%)
Heparin jangka pendek
(PTT 1,5-2,5 kali
kontrol) kemudian
warfarin (INR 2,0-3,0)
selama 6 minggu.
Kendalikan tekanan dan
volume darah. Terapi
antikoagulan dapat mencegah
terbentuknya bekuan baru
maupun embolisasi bekuan
baru.
Stenosis berat
(70-99%)
CEA** segera. Bila
tidak, ditangani dengan
warfarin jangka panjang
Jika defisit telah stabil,
revaskularisasi dapat ditunda
3-6 minggu untuk
mengurangi risiko perdarahan
intraserebral akibat
5
pembedahan karotis dini.
CEA mengurangi tingkat
stroke dan menambah angka
kebertahanan hidup.
Penyakit plak
(50-69%)
Pria: CEA** ditambah
terapi antitrombosit***
Wanita: Terapi
antitrombosit***
Uji NASCET II menunjukkan
keuntungan CEA pada pria
dengan 50-70% stenosis
karotis simtomatik. Terapi
antitrombosit mengurangi
angka kejadiam vaskular
sebesar 20% setelah TIA atau
stroke ringan.
Stenosis <50% Terapi antitrombosit.***
Juga pertimbangkan
minyak omega-3 (1 gm
tiga kali sehari)
CEA = Carotid Endarterectomy
*Tindakan terapeutik setelah terapi reperfusi akut menggunakan tPA atau
terapi antitrombotik akut menggunakan aspirin atau heparin. Tindakan
pengurangan risiko kardiovaskular dan serebrovaskular dibutuhkan pada
semua pasien. 5
** Aspirin (325 mg/hari), clopidogrel (75 mg/hari) atau kombinasi aspirin
dosis rendah dengan dipyridamole durasi panjang (25 mg/200 mg dua kali
sehari). Pertimbangkan kombinasi aspirin (81-325 mg/hari) ditambah
clopidogrel (75 mg/hari) pada pasien risiko tinggi, terutama mereka dengan
peningkatan risiko kejadian penyakit jantung. Untuk penyakit plak,
beberapa penelitian menunjukkan keuntungan menggunakan aspirin dosis
rendah (81-165 mg/hari). 5
** Carotid Stenting mungkin dipertimbangkan untuk pasien risiko tinggi. 5
6
4.2 Tindakan Terapeutik untuk Mencegah Berulangnya Stroke Iskemik Akibat
Aterotrombosis Arteri Besar*5
Arteri Vertebralis
Keparahan Terapi Keterangan
Oklusi total
(100%)
Heparin jangka
pendek (PTT 1,5-2,5
kali kontrol)
kemudian warfarin
(INR 2,0-3,0) selama
3-6 minggu
Kendalikan tekanan dan volume
darah. Terapi antikoagulan dapat
mencegah terbentuknya bekuan
baru maupun embolisasi bekuan
baru
Stenosis berat
(70-99%)
Warfarin jangka
panjang. Pembedahan
dan
angioplasti/stenting
balon telah berhasil
dilakukani
Pantau stenosis secara noninvasif
setiap 6 bulan. Jika terjadi oklusi
total, lanjutkan antikoagulan
sebagai tambahan selama 3-6
minggu untuk mencegah
terbentuknya bekuan baru in-situ.
Penyakit plak
(<70%)
Terapi
antitrombosit**
Untuk TIA simtomatik atau stroke
ringan, inhibitor trombosit dapat
lebih efektif mengurangi
terjadinya stroke dan kematian di
sirkulasi vertebrobasilar
dibandingkan sirkulasi karotis
*Tindakan terapeutik setelah terapi reperfusi akut menggunakan tPA atau
terapi antitrombotik akut menggunakan aspirin atau heparin. Tindakan
pengurangan risiko kardiovaskular dan serebrovaskular dibutuhkan pada
semua pasien. 5
** Aspirin (325 mg/hari), clopidogrel (75 mg/hari) atau kombinasi aspirin
dosis rendah dengan dipyridamole durasi panjang (25 mg/200 mg dua kali
sehari). Pertimbangkan kombinasi aspirin (81-325 mg/hari) ditambah
7
clopidogrel (75 mg/hari) pada pasien risiko tinggi, terutama mereka dengan
peningkatan risiko kejadian penyakit jantung. Untuk penyakit plak,
beberapa penelitian menunjukkan keuntungan menggunakan aspirin dosis
rendah (81-165 mg/hari). 5
4.3 Tindakan Terapeutik untuk Mencegah Berulangnya Stroke Iskemik Akibat
Aterotrombosis Arteri Besar*5
Penyakit Intrakranial
Keparahan Terapi Keterangan
Oklusi total
(100%)
Heparin jangka
pendek (INR 2,0-30)
selama 3-6 minggu
Gambaran klinis tergantung
pembuluh darah yang bermasalah:
Arteri serebri anterior. Hilangnya
sensorimotorik kontralateral
(tungkai > lengan/wajah).
Arteri serebri posterior
Hemianopia ± hilangnya
hemisensorik
Arteri basilar.
Kelemahan bilateral, paralisis
nervus kranialis. Keunggulan
warfarin dibandingkan aspirin pada
penyakit intrakranial simtomatik
(stenosis 50-99%) ditunjukkan
melalui satu uji retrospektif yaitu
berkurangnya 46% kejadian
vaskular pada pasien yang
diberikan warfarin.
Stenosis berat
(50-99%)
Warfarin jangka
panjang (INR 2,0-
3,0) sambil
memantau keparahan
stenosis
menggunakan
ultrasonografi/MRA.
Jika terbentuk oklusi
total, lanjutkan
antikoagulasi
tambahan selama 3
minggu untuk
mencegah
terbentuknya bekuan
baru in-situ.n
Penyakit plak Terapi
8
(<50%) antitrombosit**
*Tindakan terapeutik setelah terapi reperfusi akut menggunakan tPA atau
terapi antitrombotik akut menggunakan aspirin atau heparin. Tindakan
pengurangan risiko kardiovaskular dan serebrovaskular dibutuhkan pada
semua pasien. 5
** Aspirin (325 mg/hari), clopidogrel (75 mg/hari) atau kombinasi aspirin
dosis rendah dengan dipyridamole durasi panjang (25 mg/200 mg dua kali
sehari). Pertimbangkan kombinasi aspirin (81-325 mg/hari) ditambah
clopidogrel (75 mg/hari) pada pasien risiko tinggi, terutama mereka dengan
peningkatan risiko kejadian penyakit jantung. Untuk penyakit plak,
beberapa penelitian menunjukkan keuntungan menggunakan aspirin dosis
rendah (81-165 mg/hari). 5
4.4 Tindakan Terapeutik untuk Mencegah Berulangnya Stroke Iskemik Akibat
Emboli Otak*5
Sumber Terapi Keterangan
Fibrilasi
atrium (AF;
Atrial
Fibrillation)
- Untuk emboli akut,
pertimbangka tPA IV atau
trombolisis intraarterial
menggunakan tPA atau
urokinase, tergantung pada
lokasi embolus oklusif.
- untuk pencegahan primer
dan sekunder, tangani
menggunakan warfarin
(INR 2,0-3,0) selama
terjadi AF. Aspirin atau
agen antitrombosit lain
Kejadian embolisasi sistemik
sebanyak 5-6% pertahun dan
kebanyakan kejadian emboli
adalah serebral.
Warfarin mengurangi
kejadian stroke hingga 50-
80% dan menambah angka
kebertahanan hidup pada AF
non valvular. Transformasi
hemoragik terjadi pada 20-
30% stroke emboli; sehingga
beberapa klinisi memulai
9
dapat dipertimbangkan
untuk pencegahan primer
stroke embolik pada pasien
berusia <60 tahun dengan
AF "tunggal" ( yaitu tanpa
riwayat hipertensi,
penyakit jantung atau
emboli sebelumnya)n
antikoagulasi hanya bila
CT/MRI pada hari ke-3
hingga ke-5 tidak
menunjukkan perdarahan,
terutama bila daerah infark
luas. Bahkan bila terjadi
transformasi hemoragik, hal
ini biasanya dapat dilakukan
(pengecualian: perdarahan
simtomatik menggunakan
tPA). Ximelagatran, inhibitor
thrombin oral, merupakan
alternatif warfarin yang
aman/efektif.
Infark miokard
akut (MI;
Myocardial
Infarction)
Untuk pencegahan stroke
primer, pertimbangkan
warfarin (INR 2,0-3,0)
selama 3-6 bulan pada MI
akut terkomplikasi oleh
aneurisme ventrikular,
trombus mural (terutama
bila besar atau bertangkai),
atau area hipokinesis yang
luas.
Kejadian embolisasi sistemik
setelah MI anterior dan MI
inferior berturut-turut sebesar
6% dan 1% dan kebanyakan
kejadian embolik adalah
serebral. Risiko embolisasi
terbesar pada trombus
ventrikel kiri yang
berprotrusi, khususnya pada
minggu-minggu pertama
setelah MI. Kejadian stroke
akut saat terapi trombolitik
pada MI akut biasanya
bersifat hemoragik dan
10
mungkin memerlukan
drainase hematoma.
Penyakit
jantung
valvular
- untuk pencegahan stroke
primer, tidak ada terapi
spesifik yang
direkomendasikan untuk
penyakit katup jantung
bawaan dengan ritme
sinus. Untuk katup buatan,
tangani dengan warfarin
(INR 2,0-3,0) jangka
panjang.
- Untuk pencegahan stroke
berulang, tangani dengan
warfarin untuk penyakit
katup jantung bawaan
(INR 2,0-3,0) dan katup
buatan (INR 3,0-4,5).
Untuk embolisasi selain
warfarin, pilihan terapi
termasuk intensifikasi
terapi warfarin,
penambahan aspirin dosie
rendah (81-165 mg/hari)
atau mungkin
antitrombosit lain atau
pembedahan katup.
Risiko embolisasi pada pasien
stenosis mitral reumatik dan
AF meningkat 17 kali lipat
dibandingkan pasien tanpa
penyakit katup dengan ritme
sinus. Tingkat embolisasi
katup mitral mekanik, katup
aorta mekanik dan katup
bioprostetik berturut-turut
adalah 4%, 2% dan 1% setiap
tahun.
Kardiomiopati Pada satu uji retrospektif Sumber emboli biasanya
11
terhadap pasien dengan
fraksi ejeksi <20% dan
gagal jantung, warfarin
mengurangi tingkat
embolisasi jantung
dibandingkan aspirin.
trombus mural ventrikel kiri,
yang berkembang akibat
buruknya fungsi sistolik dan
stasis darah.
Miksoma
atrial
Eksisi pembedahan
diindikasikan untuk
pencegahan pencegahan
stroke berulang.
Miksoma atrial adalah tumor
jantung primer tersering dan
dapat menyerupai penyakit
katup mitral
(stenosis/regurgitasi) atau
endokarditis infeksiosa
Embolisasi
paradoksikal
Untuk pencegahan stroke
berulang, warfarin
diindikasikan pada pasien
yang mengalami bekuan
vena sampai defek septum
atrium (ASD; Atrial Septal
Defect) diperbaiki.
ASD dan foramen ovale paten
merupakan asa utama
embolus paradoksikal. Echo
menggunakan kontras dengan
manuver Valsava, yang dapat
menggambarkan hubungan
interatrial, direkomendasikan
untuk semua pasien muda
yang mengalami stroke yang
tidak dapat dijelaskan.
Embolisme paradoksikal
dapat juga terjadi pada
golongan umur yang lebih
tua.
Kondisi
jantung
- Aspirin (325 mg/hari)
diindikasikan untuk
Endokarditis marantik
(trombotik non bakterial
12
lainnya pencegahan stroke
embolik berulang akibat
prolaps katup mitral,
kalsifikasi annular
mitral, katup aorta
terklasifikasi,
endokarditis marantik.
Untuk rekurensi yang
terjadi pada pemberian
aspirin, tangani dengan
warfarin jangka
panjang.
- Untuk emboli akibat
endokarditis infeksiosa,
tangani dengan
antibiotika.
Antikoagulasi tidak
mencegah embolisasi
dan meningkatkan
risiko perdarahan dari
aneurisme mikotik atau
embolus serebral.
[NBTE]) adalah penyebab
stroke umum pada pasien
kanker atau penyakit
melemahkan kronik lainnya.
Vegetasi marantik dan
vegetasi pada pasien lupus
eritematosus sistemik atau
sindrom antibodi
antifosfolipid, terdiri atas
nodul trombosit-fibrin yang
rapuh, biasanya sepanjang
komisura valvular. Embolus
tunggal bukan merupakan
indikasi pembedahan katup
pada endokarditis infeksiosa,
namun penggantian katup
harus dipertimbangkan untuk
mencegah emboli berulang,
selain terapi antimikroba yang
teapt. Tingkat embolisasi 24
jam setelah penanganan
menggunakan antibiotika
adalah rendah (<5%).
*Tindakan pengurangan risiko kardiovaskular dan serbrovaskular
dibutuhkan pada semua pasien. 5
4.5 Tindakan Terapeutik Untuk Mencegah Stroke Hemoragik Berulang
13
Pedoman AHA / ASA 2010 untuk spontan perdarahan intraserebral
merekomendasikan bahwa setelah perdarahan intraserebral akut, pasien
tanpa kontraindikasi medis harus memiliki tekanan darah terkontrol dengan
baik, terutama untuk perdarahan di lokasi vaskulopati yang khas hipertensi.
Selain itu, pedoman sangat menyarankan pemeliharaan tekanan darah di
bawah 140/90 mm Hg untuk mencegah stroke pertama. Pada pasien dengan
hipertensi ditambah baik diabetes atau penyakit ginjal, tujuan pengobatan
adalah tekanan darah di bawah 130/80 mm Hg. 10
Obat penurun tekanan darah termasuk diuretik thiazide, calcium
channel blockers, inhibitor enzim angiotensin-converting (ACEI), dan
angiotensin receptor blocker (ARB). Untuk pasien dengan diabetes,
penggunaan ACEI dan ARB untuk mengobati hipertensi adalah
rekomendasi kelas IA (terkuat dan terbaik-didokumentasikan). Beta
blockers dianggap agen lini kedua yang diberikan dalam mencegah kejadian
vaskular, meskipun menghasilkan pengurangan serupa di tekanan darah.
(Efek samping dari ACEI termasuk batuk [10%], yang kurang umum pada
pemberian ARB). 10
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Ginzberg. L. 2007. Neurologi. Jakarta: Erlangga
2. Setyopranoto, I. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia
Kedokteran [cited 2015 Agustus 16]; 38(4): 1. Diakses dari:
http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf
3. Harsono. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press.
4. Sudoyo, A. et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta:
Interna Publishing
5. Goldszmidt, A. J. & Caplan, L. R. 2011. Esensial Stroke. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
6. Price, S. & Wilson, M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
7. Silver, B. 2015. Stroke Prevention. Medscape (serial online) [cited 2015 Agustus
16]. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/323662-overview#a4
8. Davis, M. S. & Donan, G. A. 2012. Secondary Prevention after Ischemic Stroke
or Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine [cited 2015
Agustus 16]; 366(20): 1919. Diakses dari: http://
www.nejm.org,doi,pdf,10.1056,NEJMcp1107281
9. Furie et al. 2011. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke
or Transient Ischemic Attack. American Heart Association [cited 2015 Agustus
16]; 42(1): 234. Diakses dari:
http://www.stroke.ahajournals.org/content/42/1/227.full
10. Liebeskind, D. S. 2015. Hemorrhagic Stroke Treatment & Management.
Medscape (serial online) [cited 2015 Agustus 16]. Diakses dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1916662-treatment#d15
15
top related