presentation case report tb paru+ sle
Post on 17-Feb-2018
239 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
1/20
BADAN LEMAS
Disusun Oleh:
Novendra Dery ElvantoraPembimbing:
dr. Juspeni Kartika, Sp. PD
BAGIAN ILM PEN!AKI" DALAM
#AKL"AS KED$K"E%AN NI&E%SI"AS MALA'A!A"I
%MA' SAKI" PE%"AMINA BIN"ANG AMIN
K$"A BANDA% LAMPNG
()*+
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
2/20
IDENTIFIKASI
MR : 021976
Nama lengkap : Tn I W
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir: 01 November 1982
Umur : 34 tahun
Status perkawinan: Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha LoundryPendidikan : SMP
Alamat : Kemiling permai, Kemiling,
Bandar Lampung
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
3/20
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa
MRS : 04 Januari 2016Jam : 14.00 WIB
os datang dengankeluhan batukberdahak 1 bulan
KeluhanUtama
Nyeri ulu hati, nafas sedikitsesak, Demam, keringatmalam 2 kali ganti baju,
nafsu makan
Keluhan
Tambahan
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
4/20
Riwayat Perjalanan Penyakit
Os datang ke poli penyakit dalam RS. PBA dengan lemassejak 2 hari yang lalu,sesak nafas disertai demam pada saat
malam hari, dan nyeri ulu hati. Os juga mengeluh mengalami
sariawan di mulut dan lidah, tenggorokan terasa panas dan
nyeri saat menelan. Sejak os mengalami keluhan tersebut,
nafsu makan pasien pun berkurang sehingga os mengalamipenurunan berat badan dari 54 kg menjadi 47 kg selama 2
bulan terakhir. Os juga mengalami nyeri pada sendi lutut.
Sesak diikuti dengan demam dan menggigil pada malam hari.
Os mengaku sudah pernah didiagnosis lupus eritematosussistemik dan TB paru. Os juga sudah mengkonsumsi OAT
selama 2 minggu, dikarenakan os merasa baikan os berhenti
mengkonsumsi OAT. Riwayat BAK lancar, BAB lancar, BAB
hitam disangkal.
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
5/20
ANAMNESIS SISTEMIK
Kulit: Muka kemerahan
Mulut: Sariawan
Tenggorokan : Nyeri menelan
Dada: Sesak Nafas dan batuk berdahakAbdomen: Mual dan nyeri ulu hati
Ekstremitas: DBN
Saluran Kemih: DBN
Berat Badan: MenurunRiwayat Makan: 2x/hari, 1 porsi, bervariasi, nafsu makan
menurun
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
6/20
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96x/menit,teratur, isi, tegangan
cukup.
Suhu : 36,3CPernapasan : 22x/menit
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 17,3 (BB kurang)
Keadaan gizi : KurangSianosis : Tidak sianosis
Edema umum : Tidak oedem
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (aktif/pasif): Aktif
Pemeriksaan
Umum
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku :
tenangAlam perasaan:biasa
Proses pikir :wajar
S
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
7/20
Status
Generalisata
KULIT
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Eritemawajah
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal
Pembuluh darah : normal
Suhu raba : hangat
Lembab/kering : normalKeringat umum : Ada
Turgor : normal
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Ketiak : tidak terabaLipat paha : tidak teraba
KEPALA
Ekspresi wajah : normal
Simetris muka : simetris
Rambut : rontok
Pembuluh temporal : tidak teraba
MATA
Eksolftalmus: tidak adaEnoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : normal
Sklera : normal
Gerakan mata: normal
Lap.penglihatan : normal
Tekanan bola mata: normal/palpasi
Deviatio konjungtiva : tidak ada
Nistagmus : tidak ada
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
8/20
TELINGA
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran: normal
Lubang : normalPenyumbatan : tidak ada
Serumen : normal
Perdarahan : tidak ada
MULUT
Bibir : kering, tidak sianosis
Tonsil : T1 T1
Langit-langit : normal
Bau nafas : normalTrismus : normal
Lidah : stomatitis
Faring : tidak hiperemis
LEHER
Tekanan vena jugularis : Normal, 5-2 cmH20
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada
pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada
pembesaran
DADA
Bentuk : simetris
Buah dada : normal
Sela iga : normal
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
9/20
PARU DEPAN DAN BELAKANG
Inspeksi Kiri : simetris, retraksi (-), spidernevi (-)
Kanan: simetris, retraksi (-), spidernevi (-)
PalpasiFremitus kiri = kanan
PerkusiKiri: sonor
Kanan : sonor
Auskultasi
Kiri: vesikuler
Kanan : vesikuler
JANTUNG
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba Perkusi
Perkusi : kanan Atas : ics II linea parasternal dextraBawah : ics IV linea parasternal dextra
kiriAtas: ics II linea parasternal sinistra
Bawah : ics V linea midclavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, murmur
(-), gallop (-)
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
10/20
ABDOMEN
Inspeksi: Dinding perut datar, simetris
dengan
dinding dada,asistes(-),
distended(-), venektasi(-), caput
medusa(-),ikterik(-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
8x/menit, bruit hepar(-), bruit epigastrium
(-)
Palpasi :Nyeri tekan
epigastrium (+),undulasi (-), hati idakteraba, limpa tidak teraba, ginjal nyeri
ketok cva (-)
Perkusi : Timpani
EKSTREMITASEkstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi
(-), ptekie (-), eritem palmar (-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-),nyeri
sendi (+), ptekie (-)
P ik
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
11/20
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 9,0
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 4.800 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 % Segmen 58 50-70 %
Limposit 33 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Eritrosit 3,7Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 29 Lk: 40-54 %Wn: 38-47 %
Trombosit 473.000 159-400 ul
MCV 71 80-96
MCH 25 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
Pemeriksaan
Laboratorium
Serologi
PEMERIK
SAAN
HASIL Titer
04 Januari 2016
P ik
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
12/20
KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Ureum 25 10 40 mg/dl
Kreatinin 1,0 Lk: 0,9 1,5 Mg/dl
Gula darah sewaktu 98
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
13/20
Sewaktu: -
Pagi : -Sewaktu: -
Pemeriksaan
Sputum BTA
12 - 13 Oktober 2015
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
14/20
Pemeriksaan
Rontgen Thorax
12 - 13 Oktober 2015
Kesan :
Cor tidak membesar Sinus costophrenicus dan diafragma normal Tampak infiltrat di apeks kanan paru
menunjukkan adanya tuberculosis pulmonal
aktif
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
15/20
DIAGN$SIS KE%JA
Kasus kambuh Tuberkulois Paru dan SLE
P%$GN$SIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
16/20
RENCANAPEMERIKSAAN
Lab : Darah lengkap &
kimia darah Test Serologi CRP Sputum BTA
Rontgen Thorax
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
17/20
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
Tirah Baring
Farmakologis
IVFD RL xx tpm
Metil Prednisolon 62,5 vial / 12 jam
Panloche extra Pantoprazole 2x1
Cellocid 2 x 1 vial
//FOLLOWUP//
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
18/20
//FOLLOW UP//
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
19/20
-
7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE
20/20Eagle ies alo!e Ka"i #u!u!g La$u
Be a Good Doctors with Active Learning and Share Knowledge Each OtherThink Globally but Act Locally !"O State#ent$
top related