presentasi kasus sp
Post on 10-Dec-2015
227 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
P E M B I M B I N G : D R . LU K M A N S P. K JB E AT R I X T I A RA I N D I E
PRESENTASI KASUS SKIZOFRENIA PARANOID
IDENTITAS
• Nama : Tn. R• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 30 tahun• Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 30 November 1985• Agama : Islam• Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia• Status Pernikahan : tidak menikah• Pendidikan Terakhir : SD• Pekerjaan : buruh bangunan• Alamat : Kp. Ciberem, Neglasar• Tanggal Masuk IGD RSMM: 24 Agustus 2015• Tanggal Masuk Kresna Laki-laki : 24 Agustus 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
• alloanamnesis Ny. L (tante pasien) di IGD Psikiatri Rumah Sakit Umum dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 24 Agustus 2015, pukul 17.00 WIB• autoanamnesis di Bangsal Gatot Kaca RSMM
pada tanggal 30 September 2015 pukul 10.30 WIB
Keluhan Utama
Pasien datang dibawa ke IGD RSMM oleh keluarganya karena sering
membawa golok dan membuat takut orang di sekitarnya sejak 1 minggu
SMRS
2007 2013 SAAT INI
• percobaan bunuh diri dengan golok pd leher
• Kerasukan jin merasa aneh & tidak sadar
• merusak barang
• Curiga orang lain hutang kepadanya
• Curiga orang lain hutang kepadanya
• Merusak kaca rumah tetangga
• Menakut-nakuti orang dengan golok
• Dirasuki setan dan jin
• Mengancam orang dengan golok
• Merasa orang hutang kepadanya
• Banyak setan dikepalanya
• Melihat kakeknya yang sudah meninggal
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat Prenatal dan Perinatal: dalam batas normal• Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun): pernah kejang
saat usia 8 bulan karena demam tinggi• Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun):
putus sekolah dasar dan bekerja sebagai buruh• Hubungan Sosial: memiliki beberapa teman• Perkembangan Kognitif dan Motorik: bisa baca tulis• Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: jarang
bercerita mengenai masalahnya• Riwayat Psikoseksual: belum menikah• Latar Belakang Agama: islam seluruh keluarga
RIWAYAT KELUARGA
• Tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien atau gangguan mental lain di keluarga
PRESEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Impian• Pasien ingin sembuh dan bekerja kembali menjadi
buruh bangunan.Fantasi• Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.Sistem Nilai• Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti
mandi tetapi dan makan walaupun kadang harus disuruh dahulu.
Dorongan Kehendak• Saat ini tidak terdapat dorongan kehendak pada
pasien
STATUS MENTAL
• Dilakukan pada hari Minggu, 30 Agustus 2015 Bangsal Gatot Kaca RSMM
Deskripsi Umum1) Penampilan Umum• Pasien seorang laki-laki, rambut pendek,
berwarna hitam, agak berantakan, tampak sesuai usia, berpakaian celana pendek dan kaos, tampak agak kotor, kurang bisa menjaga kebersihan diri, kesan gizinya normal, kontak mata kurang adekuat, ekspresinya agak monoton dan cenderung kosong
STATUS MENTAL
2) Kesadaran• Biologis : compos mentis• Psikologis : terganggu• Sosial: terganggu3) Perilaku dan aktivitas motorik• Saat di rumah: agresif (pasien mengancam dengan
golok dan merusak barang RT)• Saat di UGD: pasien cenderung hiperaktif• Saat di wawancara: Di bangsal Gatot Kaca. Pasien
duduk dengan tangan ditaruh diatas meja, tenang tidak ada gerakan tanpa tujuan saat diwawancara
STATUS MENTAL
4) Pembicaraan • Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan
dengan kuantitas cenderung sedikit, artikulasi kurang jelas, terkadang menggunakan bahasa sunda, volume suara yang cukup keras, dan cenderung diulang-ulang (verbigerasi), ide cerita sedikit
5) Sikap terhadap pemeriksa : • Kooperatif, ramah, bersahabat
ALAM PERASAAN
Alam Perasaan• Mood : cenderung iritabel• Afek :• Stabil• tumpul• Pengendalian : cukup• Kesungguhan : echt• Empati : tidak dapat diraba rasakan• Skala diferensiasi: menyempit• Keserasian : tidak serasi
GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi • Halusinasi Auditorik: Tidak ada• Halusinasi Visual: Ada (pasien mengatakan bahwa
dia melihat kakek neneknya yang sudah meninggal, pasien juga mengatakan dia melihat setan pada malam hari di taman RSMM dan juga dirumahnya)
2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi: Ada, pasien merasa dirinya berubah dan menjadi aneh saat dirasuki setan dan jin4. Derealisasi : Tidak ada
FUNGSI INTELEKTUAL
• Taraf Pendidikan : Sesuai taraf pendidikan• Pengetahuan Umum : Baik • Kecerdasan : taraf kecerdasan rata – rata• Daya Orientasi Waktu : Baik• Daya Orientasi Tempat : Baik• Daya Orientasi Personal : Baik• Daya Ingat Jangka Panjang : Baik • Daya Ingat Jangka Pendek : Baik• Daya Ingat Sesaat : Baik• Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik
PROSES PIKIR
Arus Pikir : normal (tidak cepat maupun lambat)• Produktivitas: Sedikit (Pasien menjawab pertanyaan
hanya bila sedang ditanya bila tidak ditanya pasien cendrung diam saja)
• Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar (bila ditanya pasien menjawab tidak sesuai pertanyaan namun masih ada hubungannya)
• Hendaya Berbahasa: Tidak ada Isi Pikir• Preokupasi : tidak ada• Waham kejar: Pasien curiga bahwa tetangga, atasan,
dan om pasien hutang kepada dia
Pengendalian Impuls : Terganggu (berdasarkan riwayat penyakit sekarang, pasien datang dengan marah-marah dan membawa-bawa golok dirumah)Daya Nilai• Daya nilai sosial: Terganggu (pasien mengancam orang
dirumah dengan golok)• Uji daya nilai: Baik (pasien ditanya apakah memukul baik atau
tidak, pasien menjawab tidak baik)• Penilaian realita: terganggu (Ditemukan adanya waham dan
halusinasi)Tilikan: Derajat 2 (Pasien merasa dirinya mengalami gangguan jiwa tetapi pada saat bersamaan pasien juga merasa tidak sakit)Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit• Kesadaran : compos mentis• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi Nadi : 92x/menit• Frekuensi Napas : 18x/menit• Suhu Badan : 36,2 CStatus Generalis• Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata.• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.• Hidung & Telinga : dalam batas normal• Mulut : Bibir merah kecoklatan, dalam batas normal• Gigi geligi : Baik, agak kuning kehitaman• Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, terdapat keloid bekas luka pada kulit dekat jakun
ThoraxParu• Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
• Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- Jantung• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen :• Inspeksi : Tampak datar, efloresensi (-)• Palpasi : Teraba supel, Nyeri tekan (-)• Auskultasi : Bising usus 2x/menitEkstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis(-), edema(-), turgor baik, terdapat keloid bekas luka pada tangan kiri dekat ibu jari
STATUS NEUROLOGIS
• GCS : 15 (E4,V5,M6)• Kaku kuduk : (-)• Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+• Kesan parase nervus kranialis: (-)• Motorik: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme
(-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
• Sensorik: Tidak ada gangguan sensibilitas• Gejala ekstrapiramidal : (-)• Stabilitas postur tubuh : Normal• Tremor di kedua tangan : (-)
FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I :Gangguan jiwa ini tidak sebagai Gangguan mental Non Organik• Pada pemeriksaan tidak ada gangguan kesadaran,
orientasi, dan memori. Riwayat cedera kepala juga tidak ada.
Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif• Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat
dan zat psikoaktif yang berefek pada episode saat ini (menurut pasien dan keluarga, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA)
Gangguan psikotik karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:
• Waham: waham kejar• Perilaku terdisorganisasi : marah – marah tanpa
sebab, mengancam dengan golok• Halusinasi: halusinasi visual
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia berdasarkan PPDGJ III yaitu; • (e) halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja (pada
pasien ini halusinasi visual) disertai dengan waham (pada pasien ini waham curiga) tanpa kandungan afektif yang jelas.
• (f) arus pikir yang terputus (break) yang mengakibatkan pembicaraan tidak relevan (pada pasien ini adanya asosiasi longgar)
• (h) respon emosional yang menumpul (pada pasien ini terdapat afek tumpul, tidak serasi, dan dangkal)
Skizofrenia paranoid• (b) halusinasi visual • (c) waham kejar
Diagnosis Aksis II :• Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadianDiagnosis Aksis III :• Pada pasien tidak terdapat gangguan medis lainnya
sehingga tidak ada diagnosis pada aksis iniDiagnosis Aksis IV :• Masalah dengan keluarga: Tidak ada• Masalah dengan lingkungan sosial: Tidak ada• Masalah pendidikan: Tidak ada• Masalah pekerjaan: Masalah yang menjadi stressor sudah
lama terjadi, namun pasien belum menerima hal tersebut
DIAGNOSIS AKSIS V
Skala GAF :• GAF HLPY. Setahun sebelum masuk rumah sakit, pasien
masih bisa membantu ibunya menjaga warung dan bisa merawat dirinya sendiri, walaupun bicaranya terkadang tidak sesuai. skala GAF tertinggi pada pasien dalam setahun terakhir ialah 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
• GAF saat masuk. Pasien mengancam orang sekitar dengan golok, mudah tersinggung dan mudah marah-marah. Oleh karena itu, skala GAF pada saat Os masuk adalah 20-11 (bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis I : F20 .0 Skizofrenia Paranoid • Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis IV : Masalah pekerjaan• Aksis V : GAF HLPY: 62
GAF di UGD: 18
DAFTAR MASALAH• Organobiologis: Tidak terdapat faktor herediter
dan gangguan organik• Psikologi : Terdapat gangguan dalam menilai
realita yang ditandai dengan adanya waham kejar dan halusinasi.• Sosiobudaya: hendaya dalam fungsi sosial DIAGNOSIS BANDING Depresif agitatif dengan gejala psikotik
PENATALAKSANAAN
• Psikofarmaka: • Untuk mencegah efek ekstrapiramidal diberikan
Triheksilfenidil 3 x 2 mg• Karena pasien adalah pasien dengan skizofrenia
kronis dengan riwayat obat tidak teratur, diberikan obat long acting : Haloperidol dekanoat suntik tiap bulan
PENATALAKSANAAN
Psikoterapi :• Behavior atau prilaku : memberikan pujian saat
pasien melakukan hal yang baik yang ingin dipertahankan. Contohnya pada saat pasien makan dan mandi tanpa disuruh terlebih dahulu• Suportif : memotivasi pasien untuk rajin minum
obat secara teratur agar pasien tidak kembali dirawat di RSMM dan memotivasi pasien agar mau merawat diri sendiri
PENATALAKSANAAN
Sosioterapi• Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar
mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan dengan rutin• Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol
ke RS Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Bonam• Quo ad functionam : Dubia ad bonam• Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
Faktor yang mendukung prognosis• Keluarga dan tante pasien mendukung kesembuhan pasien• Tidak terdapat faktor herediterFaktor yang memperburuk prognosis• Onset saat berusia 23 tahun (muda)• Penyakit sudah kronis• Berulang kali relaps• Adanya ketidak teraturan dalam meminum obat.• Tidak memiliki istri (lajang)
top related