presentasi dokumen ppi rsuim

luwi-15 maret 2014 2

DOKUMEN AKREDITASI RS

REGULASI SBG DASAR PELAKSANAAN

KEGIATAN

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN

KEGIATAN

3

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

slide dr djoti

slide dr Djoti 4

ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan

suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara

bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal

pokok yang menjadi dasar (pegangan,

petunjuk, dsb) untuk menentukan atau

melaksanakan sesuatu

slide dr djoti 5

ISTILAH PENGERTIAN

PANDUAN (buku) petunjuk

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja

rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan

kesehatan berdasarkan standar profesi

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious d) 2011

• Pedoman surveilans infeksi• Pedoman manajerial PPI• Pedoman Instalasi Pusat

Sterilisasi di RS• Pedoman PPI di ICU• Manajemen linen RS• Pedoman Sanitasi RS• Pedoman hand hygiene WHO• Pedoman PPI utk Tb

slide dr djoti 6

LUWI-21 FEB 2014

PROGRAM PPI

SURVEILANCE

ICRA

APD & HAND

HYGIENE

ISOLASI

SANITASI

STERILISASI

SDM :- Komite PPI- Tim PPI- IPCN- IPCLN

DIKLAT PPI :- Staf RS- Px & pengunjung- Mhs praktik

ANGGARAN :- APD- Desinfectan- Diklat

Integrasi kegiatandng PMKP

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

RISK ASESMEN SETAHUN SEKALI (PPI 6 EP4)

RISK ASESMENT PEMBERIAN OBAT IV (PPI 7

EP 1 & 2)

RISK ASSESMENT STERILISASI & LINEN (PPI

7EP 3, PPI 7.1)

RISK ASSESSMENT PEMBUANGAN SAMPAH

(PPI 7 EP 3, 7.2 & 7.3)

RISK ASSESSMENT PELAYANAN MAKANAN & PERMESINAN

(ALAT MASAK) (PPI 7 EP3, & 7.4)

RISK ASSESSMEN RENOVASI/DEMOLISI,

PEMBANGUNAN (PPI7 EP3, 7.5)

9

PROSES INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

KO

MU

NIK

AS

I D

AN

KO

NS

ULTA

SI

MO

NIT

OR

DA

N R

EV

IEW

TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO PROGRAM

ASESMEN RISIKO

RISK REGISTER

LUWI-21 FEB 2014

SURVEILANCE

SALURAN PERNAFASA

N

SALURAN KENCING

PERALATAN INTRAVAS

KULER INVASIF

LOKASI OPERASI

MULTI DRUG

RESISTEN ORGANISM

EMERGING/ RE-

EMERGING

TELUSUR DATA

STER

ILIS

ASI

CSSD

DI LUAR CSSD

SINGLE USE – RE-USE

SANITASI

SAMPAH INFECTIUS

MAKANAN

CAIRAN TUBUH

DARAH & KOMPONEN

DARAH

KAMAR MAYAT

BENDA TAJAM & JARUM

TEKNIK PENGAMAN

APD

HAND HYGIENE

LUWI-21 FEB 2014

Elemen Penilaian PPI.1Telusur SKO

RDOKUMEN

Sasaran Materi

1. Satu atau lebih individu

mengawasi program

pencegahan dan

pengendalian infeksi

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit

kerja yang terkait PPI

Anggota

Komite/panitia PPI

Pembentukan

Komite/panitia PPI,

pengorganisasian,

operasional, program

kerja,

pelaksanaannya

0

5

10

Acuan:

Pedoman Manajerial

Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di

RS dan Fasilitas

Kesehatan Lainnya,

Depkes, 2007

Pedoman Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi

di RS dan Fasilitas

Kesehatan Lainnya,

Depkes – Perdalin –

JHPIEGO, 2007

Regulasi RS:

SK Komite/panitia PPI

SK IPCN &IPCLN

Program kerja IPCN

2. Kualifikasi Individu yang

kompeten sesuai ukuran

rumah sakit, tingkat

risiko, ruang lingkup

program dan

kompleksitasnya.

Kualifikasi Ketua dan

anggota

Komite/panitia PPI0

5

10

3. Individu yang

menjalankan tanggung

jawab pengawasan

sebagaimana ditugaskan

atau yang tertulis dalam

uraian tugas

Uraian tugas Ketua

dan anggota

Komite/panitia PPI0

5

10

RUMAH SAKIT

REGULASI

a. Kebijakan kewaspadaan isolasi• Kebersihan tangan• Penggunaan APD • Peralatan perawatan pasien• Pengendalian lingkungan• Pemrosesan peralatan pasien dan

penatalaksanaan linen• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas

kesehatan• Penempatan pasien.• Hygiene respirasi/etika batuk• Praktik menyuntik yang aman• Isolasi dengan dugaan emerging diseaseb. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPIc. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg

melibatkan Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse 16

RUMAH SAKIT

REGULASI

d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasionale. Kebijakan pelaksanaan surveilansf. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg

melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi bagunan

g. Kebijakan tentang kesehatan karyawanh. Kebijakan penanganan KLBi. Kebijakan penempatan pasienj. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,

Pneumonik. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman

manajerial dan buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS

slide dr djoti 17

RUMAH SAKIT

REGULASI

1. SPO kebersihan tangan2. SPO penggunaan APD3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan

limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah

5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry

6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

7. SPO penempatan pasien8. SPO hygiene respirasi/etika batuk9. SPO praktik menyuntik yg aman10. SPO praktik untuk lumbal punksi

slide dr djoti 18

RUMAH SAKIT

REGULASI

11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,

HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)

13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum

14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

15. SPO Surveillance dan KLB

16. SPO single use reuse

17. SPO penanganan makanan

18. SPO pengambilan spesimen

slide dr djoti 19

• Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian

ditetapkan dengan SK Direktur

• Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK

Direkturnya

• Contoh kebijakan cuci tangan :

- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash

- Cuci tangan dilakukan pada five movement

- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan

pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg

dikeluarkan oleh RS

3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu

Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di

Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan

pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian

Kesehatan RI. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah

Diirektur Rumah Sakit

5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(TPPI)

6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas

sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.

7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka

rumah sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)

purna waktu.Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEDOMAN/PANDUAN YANG HARUS DISUSUN

• Pedoman PPI RS X acuan Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya

(Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious d) 2011

• Panduan survelance RS X acuan Pedoman surveilans infeksi

• Panduan manajerial PPI RS X - acuan Pedoman manajerial PPI

• Panduan CSSD acuan Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

• Panduan PPI di ICU acuan Pedoman PPI di ICU

• Panduan pengelolaan linen RS X acuan buku Manajemen linen RS

• Panduan Sanitasi RS X acuan Pedoman Sanitasi RS

• Panduan cuci tangan RS X acuan Pedoman hand hygiene WHO

• Panduan PPI untuk Tb acuan buku Pedoman PPI utk Tb

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RUMAH

SAKIT

JUDUL

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

RUMAH

SAKIT

JUDUL

Prosedur pelayanan sterilisasi

sentral

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian Pelayanan sterilisasi sentral adalah :.............

Tujuan Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-

langkah pelayanan sterilisasi sentral

Kebijakan Semua sterilisasi harus dilakukan di CSSD

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LUWI-PPI 2062013

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Kejadian infeksi pasca operasi • Judul Kejadian infeksi pasca operasi • Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan • Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang

bersih sesuai standar

• Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

• Frekuensi Pengumpulan Data :tiap bulan • Periode Analisa : tiap bulan • Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu

bulan • Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan • Sumber Data : Rekam medis • Standar : ≤ 1,5 % • Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite

mutu/tim mu

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp

• Melaksanakan Surveilans PPI 6

• Melakukan Investigasi outbreak PPI 6

• Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5

• Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1

• Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1

• Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use

• Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh

• Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah

• Monitoring Area kamar mayat dan post mortem

• Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum

• Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

• Monitoring penggunaan ruang Isolasi

• Monitoring kepatuhan Hand hygiene

• Diklat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit