portofolio herpes zoster dr. margareth silaen

Borang Portofolio Kasus

Topik : Herpes Zoster

Tanggal (kasus) : 23 Maret 2015 Presenter : dr. Margareth Silaen

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Laily Rachmawaty

Tempat Presentasi : Puskesmas Kec. Kramat Jati

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Laki-laki, 20 th, bintil-bintil berair di dada kanan, terasa nyeri pada dada sebelah

kanan, semakin banyak dan menjalar ke daerah punggung sejak 2 hari.

□ Tujuan : Mengenali Faktor Resiko, Penegakkan diagnosis dan Penatalaksanaan penyakit.

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien :Nama : Tn. A, ♂ , 20 tahun, BB :

48 kg, TB : 160 cmNo. Registrasi : 05-1073

Nama Klinik : Puskesmas Kec. Kramat Jati Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Herpes Zoster/ Bintil-bintil berair di dada kanan, terasa nyeri

pada dada sebelah kanan, semakin banyak dan menjalar ke daerah punggung.

Riw. Demam (+), sakit kepala (+) sebelum keluhan timbul. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan vesikula dengan dasar eritematus, bentuk bulat, batas tegas, bergerombol dengan

ukuran bervariasi 1-2mm, isi cairan jernih, terletak unilateral (di satu sisi tubuh) sesuai

dermatom T4-6.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum ke dokter untuk berobat sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat cacar air (+) saat pasien masih kecil.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien,

namun pasien mengaku terdapat tetangga yang menderita keluhan serupa dengan pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai mahasiswa.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

7. Riwayat Imunisasi : Riwayat vaksin varicella saat pasien masih kecil (-)

1

8. Lain-lain :

Daftar Pustaka :

1. Odom, R.B., et.al Andrews’ Diseases Of The Skin.9thed. Philadelphia : WB Saunders

Company.2000.

2. Arndt,K.Manual of Dermatology Theraupetics.6thed. Philadelphia ; Lippincott Williams &

Wilkins.2002.

3. Sterling JC, Kurzt JB. Viral Infection. In : Champion R.H et al (eds)

Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook of Dermatology.6th.Oxford : Blackwell Scientific

Publication, 1998 : 1458-69

Hasil Pembelajaran :

1. Faktor Resiko Herpes Zoster :

- Kontak dengan penderita varicella

- Immunocompromised

2. Penegakan diagnosis Herpes Zoster : anamnesis, pemeriksaan fisik & pemeriksaan

penunjang (Zank Test)

3. Tatalaksana Herpes Zoster : penatalaksanaan umum & khusus.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluhan Utama: Bintil-bintil berair di dada kanan.

Pasien datang dengan keluhan utama Bintil-bintil di dada sejak 2 hari yang lalu.

Awalnya pasien merasakan nyeri pada dada sebelah kanan. Kemudian muncul sedikit

bercak kemerahan di dada kanan lalu menjadi semakin banyak dan menjalar ke daerah

punggung. Pada bercak kemerahan tersebut lalu muncul bintil-bintil yang makin lama

makin bertambah banyak. Melenting berisi cairan jernih, dan gatal. Sebelumnya,

pasien merasa demam dan sakit kepala. Pasien juga mengeluh sengkring-sengkring di

daerah dadanya sejak 2 hari. Riwayat mata merah (-), sakit tenggorokan (-). Riwayat

cacar air (+). Riwayat vaksin varicella saat pasien masih kecil (-). Pasien mengatakan

bahwa salah seorang tetangganya mempunyai gejala serupa dengan pasien.

2. Objektif :

2

A. Pemeriksaan fisik :

Status Dermatologi :

L : Dada kanan, punggung kanan.

D : Unilateral sesuai dermatom T4-6

R : Vesikula dengan dasar eritematus, bentuk bulat, batas tegas, bergerombol dengan

ukuran bervariasi 1-2 mm, isi cairan jernih.

Gambar Pasien

Status Generalis

Keadaan umum : baik

Gizi : cukup

Higiene : cukup

Berat badan : 48 kg

Tinggi badan :160 cm

Tanda Vital :

Kesadaran : compos mentis

Tek.Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

Pernapasan : 18 kali/menit

3

Suhu : 36,9 C

Kepala : mesosephal

Mata    : Conjunctiva anemis ( - ), sclera tidak ikterik,

Telinga: Secret ( - )

Hidung : Secret ( - )

Mulut    : Lidah Kotor  tidak ada, gigi karies tidak ada.

Leher : Kaku Kuduk (-)

Thorax : Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Perkusi : LHM : ICS V MCL sinistra

RHM : SL dextra

Auskultasi : HR : 90 x/menit, Reguler, Murmur (–),

Gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris, Retraksi ( - ), Ketinggalan gerak

nafas ( - )

Palpasi : SF D=S

Ketinggalan gerak nafas ( - )

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru, Rh (-), Wh (-)

Abdomen : I : flat

P : hepar dan lien tidak teraba.

A : BU (+) N

Extremitas : Akral hangat, edema -/-, cyanosis (-)

Status neurologis :

GCS 456

MS : B I/II (-), KK (-), K (-)

N. cranialis : PBI 3 mm/ 3 mm, RC (+)

N. V : dalam batas normal

4

N. VII : dalam batas normal

parese (-)

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : N N

N N

RF : +2 +2

+2 +2

RP : - -

- -

ANS : dalam batas normal

3. Assesment (penalaran klinis) :

Pasien Laki-laki/ Tn.A / 20 th, datang dengan keluhan utama bintil-bintil

berair di dada sebelah kanan sejak 2 hari. Awalnya pasien merasakan nyeri pada dada

sebelah kanan. KePada bercak kemerahan tersebut lalu muncul bintil-bintil yang

makin lama makin bertambah banyak menjalar ke punggung. Bintil tersebut berisi

cairan jernih, dan gatal. Sebelumnya, pasien merasa demam dan sakit kepala. Pasien

juga mengeluh sengkring (nyeri menjalar) di daerah dadanya. Riwayat mata merah

(-), sakit tenggorokan (-). Riwayat cacar air (+). Riwayat vaksin varicella saat pasien

masih kecil (-).

Dari anamnesa yang ada, gejala-gejala yang terjadi pada pasien

menunjukan ke arah diagnosa penyakit Herpes zoster. Hal ini dikarenakan kondisi

pasien sesuai dengan faktor resiko timbulnya penyakit HZ. Penyakit ini biasanya

mempengaruhi orang-orang dewasa yang memiliki kekebalan tubuh sedang menurun.

Seseorang dengan lanjut usia secara fisiologis mekanisme pertahanan tubuhnya

semakin rendah. Virus herpes merupakan virus yang terdapat dimana-mana, tetapi

bila seseorang memiliki kekebalan tubuh yang baik, maka jarang terkena kondisi ini.

Virus Herpes merupakan virus laten yang hidup di jaringan tubuh manusia. Ketika

seseorang mempunyai riwayat menderita penyakit varicella, virus varicella-zoster

(VZV) berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf

sensoris dan didistribusikan secara centripetal melalui serabut saraf sensoris ke

ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus

tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, namun tetap mempunyai

5

kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus.

Reaktivasi kemudian disebut sebagai Herpes zoster, dimana varicella dan Herpes

Zoster disebabkan oleh virus yang sama. Reaktivasi ini akan terjadi bila kondisi

seeorang berada dalam keadaan yang immunocompromized, seperti kelelahan,

keganasan, penggunaan radioterapi, imunosupresif dan penggunaan kortikosteroid

lama dapat merupakan pencetus untuk timbulnya Herpes Zoster.

Riwayat ini sesuai dengan kondisi pasien Tn.A. Pasien pernah menderita

varicella saat masih kecil. Menurutnya, dahulu pasien belum pernah melakukan

vaksin varicella. Diduga, karena belakangan ini pasien kelelahan kuliah, akibatnya,

kondisi fisik pasien menurun, sehingga terjadi reaktivasi virus laten yang terdapat

pada ganglion dorsalis atau nervus kranialis.

Faktor lain melaporkan meningkatnya resiko herpes zoster termasuk jenis

kelamin perempuan. tetapi penelitian lebih lanjut masih diperlukan.

Pada pengobatan Herpez zoster terdapat dua macam penatalaksanaan, yitu

penatalaksanaan umum & khusus.

A. Umum

1. Analgetika : As.Mefenamat tab. 500 mg 3x1

2. Bila ada infeksi sekunder : Antibiotik Eryhtromycin tab.250 mg 3x1

3. Lokal :

-bila basah : kompres larutan garam faali

-bila erosi salep sodium fusidat / salep acyclovir

-bila kering : bedak salicyl 2%

B. Khusus

Acyclovir tab. 800 mg No. XXX

Dosis : 5x800 mg selama 7 hari.

Tujuan utama terapi Herpez zoster pada orang dewasa adalah selain

mempercepat proses penyembuhan juga untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

akut dan mencegah terjadinya neuralgia pasca herpes.

Pemberian obat antivirus merupakan salah satu dari beberapa intervensi untuk

mempercepat proses penyembuhan dan mempersingkat lamanya nyeri.

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya

valasiklovir. Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya

diberikan 7 hari, paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi muncul berupa rejimen

6

yang dianjurkan. Indikasi pemberian asiklovir pada herpes zoster :

1. Pasien berumur ≥ 60 tahun dengan lesi muncul dalam 72 jam.

2. Pasien berumur ≤ 60 tahun dengan lesi luas, akut dan dalam 72 jam.

Pasien dengan lesi oftalmikus, segala umur, lesi aktif menyerang leher, alat

gerak, dan perineum (lumbal – sakral). Rejimen terapi untuk Varisela-zoster :

ACYCLOVIR FAMCICLOVIR VALACYCLOVIR

Zoster 5 x 800 mg setiap hari selama 7 – 10 hari

500 mg TID selama 7 hari

1 g TID selama 7 hari

“Disseminated zoster” (dosis anak)

20 mg/kg IV setiap 8 jam selama 7 hari

- -

“Disseminated zoster”(dosis dewasa)

10 mg/kg IV setiap 8 jam selama 7 hari

- -

Pengobatan lain yang juga dipakai antara lain kortikosteroid jangka pendek

dan diberikan pada masa akut, pemberian steroid ini harus dengan pertimbangan ketat.

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus

sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Diberikan prednison dengan

dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan bertahap. Dengan dosis

prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan

obat anti viral. Dikatakan kegunaanya mencegah fibrosis ganglion.

Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk

mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan

kompres terbuka. Kalo terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.

Untuk neuralgia pasca herpes, pemberian awal terapi anti virus telah

diberikan untuk mengurangi insidens. Menurut FDA, obat pertama yang dapat

diterima untuk neuralgia paska herpetic ialah pregabalin. Obat tersebut lebih baik

daripada obat gaba yang analog yaitu gabapentin, karena efek sampingnya lebih

sedikit, lebih poten (2 – 4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebih

sederhana.16 Dosis awal 2 x 75 mg sehari, setelah 3 – 7 hari bila responnya kurang

dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis maksimum 600 g sehari.16 Efek

sampingnya berupa dizziness, dan somnolen yang akan menghilang sendiri, jadi obat

tidak perlu dihentikan. Terapi topikal seperti krim EMLA, lidokain patches, dan krim

capsaicin dapat digunakan untuk neuralgia paska herpes. Solutio Burrow dapat

7

digunakan untuk kompres basah. Kompres diletakkan selama 20 menit beberapa kali

sehari, untuk maserasi dari vesikel, membersihkan serum dan krusta, dan menekan

pertumbuhan bakteri. Solutio Povidone-iodine sangat membantu membersihkan

krusta dan serum yang muncul pada erupsi berat dari orang tua. Acyclovir topikal

ointment diberikan 4 kali sehari selama 10 hari untuk pasien imunokompromised yang

memerlukan waktu penyembuhan jangka pendek.

4. Plan :

Diagnosis: Tzank Test sarana di Puskesmas Kec. Kramat Jati tidak ada

WDx: Herpes Zoster Thoracalis Dextra

Terapi:

- R/ As. Mefenamat tab. 500 mg No. XV

S 3 dd tab 1 p.c prn.

- R/ Acyclovir tab. 800 mg No. XXX

S/ 5 dd tab 1

- Acyclovir cr No. I

S ue

- Kompres dengan NaCl pada bagian yang basah

Pendidikan : memberian edukasi kepada pasien mengenai penyebab timbulnya penyakit,

menjelaskan cara-cara menghindari berbagai faktor resiko yang berperan, sebagai contoh :

- Menjaga kondisi tubuh dengan baik, makan makanan yang bergizi.

- Memberi saran agar anggota keluarga yang masih kecil dilakukan vaksin sebagai

salah satu upaya pencegahan berkembangnya Varicella-zoster di masa mendatang.

Konsultasi : menyarankan pasien untuk segera konsul pada tenaga medis atau dokter apabila dalam pengobatan yang sudah dilakukan tidak terdapat perbaikan atau berkembangnya gejala-gejala yang baru.

8