persyaratan pendaftaran jalur reguler formulir...
Post on 06-Mar-2019
240 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PERSYARATAN PENDAFTARAN JALUR REGULER
1.1 Persyaratan dan kelengkapan berkas1) Formulir Pendaftaran; (dapat didownload dari website
www.polteksimasberau.ac.id )2) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 2x3
sebanyak 2 lembar;3) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 4x6
sebanyak 1 lembar;4) Fotokopi KTP sebanyak 2 lembar;5) Fotokopi Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar;6) Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 lembar;7) Bukti Pembayaran Pendaftaran (Slip Pembayaran dari Bank)
*Pembayaran dilakukan di Bank Sinarmas Cabang Tanjung Redeb atau Via Transfer (Mencantumkan Nama Calon
Mahasiswa Baru) dengan Rekening Tujuan:• Bank : Bank Sinarmas• Nomor Rekening : 004-510-0898• Atas Nama : Politeknik Sinar Mas Berau Coal
Semua kelengkapan Pendaftaran dimasukkan kedalam Map• Map biru = Program Studi Sarjana Terapan Teknologi
Rekayasa Logistik• Map merah = Program Studi D-III Survei dan Pemetaan• Map kuning = Program Studi D-III Perawatan Mesin
Pertambangan
Data Pribadi
No KTP / NIK NISN :
Nama
Tempat Lahir Tanggal: Bulan: Tahun:
Alamat Domisili
Nomor Rumah
Kecamatan
RT :
RW :
Alamat
Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Cerai
Agama
Islam Kristen Katolik Budha Hindu Kong Hu Cu Lainnya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan
Kelurahan :
Kota/Kab :
No. Telepon
HP:
Data Sekolah Asal
NPSN
SMA
SMK
MA Jenis Sekolah :
Nama Sekolah Jurusan :
Tahun Lulus :
Prestasi Belajar
Alamat Sekolah
Sumber
Acuan Data
Nilai
Matematika
Nilai
Fisika
Nilai
B. Inggris
Rapor Kelas 1
Semester 1-2
1
2
Rapor Kelas 2
Semester 1-2
1
2
Rapor Kelas 3
Semester 1-2
1
2
Surat Keterangan
Hasil Ujian (SKHU)
PENDIDIKAN TINGGI
Calon Mahasiswa masih / pernah
tercatat sebagai mahasiswa pada:
Nama Perguruan Tinggi:
Fakultas / Jurusan:
Semester :
Pengalaman Kerja
Calon Mahasiswa masih / pernah bekerja di:
Nama Perusahaan : Alamat:
Jabatan Masa Kerja: Sampai :
Pengalaman Organisasi di Sekolah / Masyarakat :
Lingkungan Nama Organisasi Jabatan / Kedudukan dalam Organisasi
Kelas Pengurus Kelas …
Sekolah OSIS …
... ... Lain-lain
... ...
Cara Mengisi Formulir : 1. Isilah data yang diminta dengan huruf cetak KAPITAL 2. Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: :
:
:
(Nomor Pokok Sekolah Nasional)
(Nomor Induk Siswa Nasional)
(Sesuai Akte Kelahiran)
:
Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id
Nomor USM :
(Diisi Oleh Panitia PMB)
TB: cm Buta Warna: Tidak
Parsial
Total BB: kg
Hal. 1 dari 2 FORMULIR PENDAFTARAN
PAS FOTO BERWARNA
4x6
BACKGROUND MERAH
Alasan Mendaftarkan Diri Ke Politeknik Sinar Mas Berau Coal:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Politeknik Sinar Mas Berau Coal dengan ketentuan yang berlaku apabila data-data tersebut tidak benar.
Data Orang Tua/Wali
No KTP / NIK Ayah / Wali :
Nama Ayah / Wali Masih Hidup Sudah Wafat
Pendidikan SD
SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan : ≤ Rp. 2.500.000 ≥ Rp. 2.500.000 - Rp 5.000.000
Rp. 5.000.000 - Rp 7.500.000 Rp. 7.500.000 - Rp 10.000.000 ≥Rp 10.000.000
Pilihan Program Studi
Pilihan 1 :
Pilihan 2 :
No Dokumen Pendaftaran Paraf Petugas
1 Formulir pendaftaran
2 Pas foto berwarna dan berlatar belakang merah ukuran 2x3 ( 2 lembar) dan 4x6 (1 Lembar)
3 Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir (2 lembar)
4 Fotokopi KTP atau Kartu Pelajar bagi yang belum memiliki KTP (2 lembar)
5 Fotokopi Akta Kelahiran (2 lembar)
6 Fotokopi Kartu Keluarga (2 lembar)
7 Bukti pembayaran asli dari Bank Sinarmas
8 Semua berkas dimasukan ke dalam map:
Map biru untuk Prodi Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa Logistik, Map kuning untuk
Prodi D-III Survei dan Pemetaan serta Map merah untuk Prodi D-III Perawatan Mesin Per-
tambangan.
Nama Ibu
No KTP Ibu
VALIDASI
Tanggal :
Kelengkapan Dokumen :
Panitia PMB
Pekerjaan
No HP
PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :
Pilihan Program Studi : 1. Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa Logistik (TRL) 2. D-III Survei dan Pemetaan (SVM) 3. D-III Perawatan Mesin Pertambangan (PMP)
:
:
:
:
:
:
:
Kelengkapan Dokumen Pendaftaran
Masih Hidup Sudah Wafat
PNS Pegawai Swasta Pensiun Wiraswasta Lainnya :
Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau │Telp. 08115443118│Website : www.polteksimasberau.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN Hal. 2 dari 2
top related