persetujuan tind. medis
Post on 02-Feb-2016
13 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAJL. PB. SUDIRMAN No. 45 Telp. 0331-484674 Jember No. RM :
Nama : Form : 05 A
PERSETUJUAN TINDAKAN SEKSIO SESAREA
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberipersetujuan *
No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )1 Diagnosis (WD) & (DD)
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG3 Tindakan kedokteran Seksio Sesarea4 Indikasi tindakan
5 Tata cara Insisi perut (Seksio sesarea)
6 Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara insisi perut
7 Resiko
8 Komplikasi Infeksi dalam rahim, infeksi luka operasi
9 Prognosis10 Alternatif % Resiko
Lain lainTanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah waliatau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang MahaEsa
Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir, plasenta previa, preeklamsi
Indikasi ibu : panggul sempit, partus lama, riwayat SC sebelumnya, perdarahan antepartum, tumor jalan lahir, preeklamsiIndikasi janin : gawat janin, malpresentasi kehamilan kembar
Robekan rahim, kehilangan darah > 1 liter, cedera kandung kemih, usus, angkat rahim , perawatan ICU, kematian ibu (1/12000)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama : .......................................................................... Umur .............. Tahun
...................................................................................................... Terhadap saya / ..................................... Saya bernama
................................................................................, umur, ......................tahun, Laki-laki / Perempuan * Alamat
Saksi Yang menyatakan
( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )Paramedis Keluarga / Wali
.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................
05 A
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAJL. PB. SUDIRMAN No. 45 Telp. 0331-484674 Jember No. RM :
Nama : Form : 05 B
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakanPemberi informasiPenerima informasi / pemberipersetujuan *No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )
1 Diagnosis (WD) & (DD) Trombositopenia, Anemia2 Dasar diagnosis Badan lemah, lesu, pucat, letih, demam, tanda-tanda perdarahan
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan Memberikan kebutuhan sel darah atau komponen darah sesuai indikasi
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis10 Alternatif % Resiko
Lain lainTanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah waliatau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa
Darah lengkap, darah merah dicuci, darah merah pekat, trombosit konsentrat, plasma beke, kriopresipitat.Adanya perdarahan atau kehilangan darah, meningkatkan massa eritrosit, meningkatkan trombosit, gangguan koagulasi, mengatasi defisiensi faktor-faktor pembekuan darah.
Permintaan darah/komponen oleh dokter DPJP, Pengambilan sample darah, pemberian transfusi darah secara benar dan cermat, darah dihangatkan terlebih dahulu pada suhu yang telah ditentukan, saat transfuse waktu 5-10 menit pertama harus diawasi, kecepatan tidak melebihi 100 cc/menit
Reaksi transfuse cepat : hemolitik kuat, hipervolemik, hemolysis non imun, sepsisReaksi transfuse lambat : hemolitik lambat, infeksi, reaksi lambat lainnya
Reaksi transfuse cepat : hemolitik kuat, hipervolemik, hemolysis non imun, sepsisReaksi transfuse lambat : hemolitik lambat, infeksi, reaksi lambat lainnya
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama : .......................................................................... Umur .............. Tahun
...................................................................................................... Terhadap saya / ..................................... Saya bernama
................................................................................, umur, ......................tahun, Laki-laki / Perempuan * Alamat
Saksi Yang menyatakan
( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )Paramedis Keluarga / Wali
.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAJL. PB. SUDIRMAN No. 45 Telp. 0331-484674 Jember No. RM :
Nama : Form : 05 C
PERSETUJUAN TINDAKAN PUNGSI ABDOMEN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakanPemberi informasiPenerima informasi / pemberipersetujuan *No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )
1 Diagnosis (WD) & (DD) Ascites2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran Pungsi Abdoman4 Indikasi tindakan Trauma tumpul perut, asites dalam rongga abdomen,5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko Nyeri, syok, perdarahan, infeksi.8 Komplikasi Nyeri, syok, perdarahan, infeksi.9 Prognosis Abdoman
10 Alternatif % ResikoLain lain
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah waliatau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa
Ulsanografi (USG) abdomen (bulging flanks). Bunyi pekak perut yang berubah apabila pasien dimiringkan kekiri atau kekanan (shifting dullness)
pungsi (dialirkan cairan dari dalam rongga perut dengan bantuan jarum suntik).
Penanganan asites masif yang resisten terhadap terapi nutrisi maupun diuretic, Untuk pemeriksaan diagnostik cairan asites, Sebagai dialysis peritoneal atau pembedahan.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama : .......................................................................... Umur .............. Tahun
...................................................................................................... Terhadap saya / ..................................... Saya bernama
................................................................................, umur, ......................tahun, Laki-laki / Perempuan * Alamat
.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................
Saksi Yang menyatakan
( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )
Paramedis Keluarga / Wali
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAINSTALASI RAWAT INAP No. RM :
Nama : Form : 05 A
PERSETUJUAN TINDAKAN PUNGSI PLEURA
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberipersetujuan *
No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )1 Diagnosis (WD) & (DD) Effusi Pleura2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran Pungsi pleura4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi9 Prognosis Thorax
10 Alternatif % ResikoLain lain
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah waliatau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang MahaEsa
Saksi Yang menyatakan
( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )
Paramedis Keluarga / Wali
fremitus yang menurun, perkusi yang pekak, suara nafas yang menghilang pada auskultasi, Foto rontgen thorax : PA, Lateralis.
Sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam dada, cairan melewati sela Iga ke-2terutama pada dihemithoraks kanan, penyerapan air terlambat (>6-8minggu)
Pungsi (dialirkan cairan dari dalam rongga paru dengan bantuan jarum suntik).
menghilangkan akumulasi cairan atau udara pleural yang menyebabkan kompresi paru dan kegawatan pernafasan
Trauma, Pemindahan mediastinum, Gangguan keseimbangan cairan PH, elektrolit, anemia dan hipoproteinemia.
Trauma, Pemindahan mediastinum, Gangguan keseimbangan cairan PH, elektrolit, anemia dan hipoproteinemia.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama : .......................................................................... Umur .............. Tahun
...................................................................................................... Terhadap saya / ..................................... Saya bernama
................................................................................, umur, ......................tahun, Laki-laki / Perempuan * Alamat
.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAINSTALASI RAWAT INAP No. RM :
Nama : Form : 05 A
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberipersetujuan *
No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )1 Diagnosis (WD) & (DD)2 Dasar diagnosis3 Tindakan kedokteran4 Indikasi tindakan5 Tata cara6 Tujuan7 Resiko8 Komplikasi9 Prognosis
10 Alternatif % ResikoLain lain
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah waliatau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
.....................................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang MahaEsa
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama : .......................................................................... Umur .............. Tahun
......................................................................................................... Terhadap saya / .......................................... Saya bernama
................................................................................, umur, ......................tahun, Laki-laki / Perempuan * Alamat
.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................
Saksi Yang menyatakan
( ...................................................... ) * (............................................... ) (............................................... )
Paramedis Keluarga / Wali
05 A
top related