penyakit menular melalui transfusi darah

PENYAKIT MENULAR MELALUI TRANSFUSI DARAH

DR. ROBERT KOSASIH, SPFK 0818155024

RKOSASIH@CLINTONHEALTHACCESS.ORG ROBERT.KOSASIH@GMAIL.COM

PENYAKIT MENULAR MELALUI TRANSFUSI DARAH

4 Infeksi yang diperiksa rutin oleh PMI: 1.  HIV 2.  Hepatitis B

3.  Hepatitis C 4.  Sifilis

SITUASI HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B GLOBAL

3 UNAIDS–2017

•  Lebih dari 2 miliar terinfeksi hepatitis B.

•  240 juta orang menderita hepatitis B kronik (6% dari seluruh populasi dunia).

•  Ranking ke-15 penyebab kematian di dunia.

•  Lebih dari dari sejuta orang terinfeksi Penyakit Menular Seksual setiap harinya

•  Pada pria dan wanita 15-49 tahun terdapat 127 juta kasus klamidia, 87 juta Gonore, 6,3 juta sifilis, & 156 juta Trikomoniasis (WHO 2016)

HIV/AIDS

GAMBARAN SITUASI HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B DI INDONESIA

4

§  Epidemi HIV Terkonsentrasi (0,33%) di Indonesia, kecuali Papua dan Papua Barat Epidemi meluas tingkat rendah (2,3%)

§ Prevalensi Hepatitis B di Indonesia berkisar 7,1%, sedangkan Sifilis sekitar 1,6%

§  Terbanyak pada kelompok pasangan usia subur antara umur 20-49 tahun § Berdasarkan laporan program 2018, Ibu hamil yang HIV (0,33%),

Hepatitis B (1,6%) dan Sifilis (1,44%)

Prevalensi Hepatitis C di Dunia

Prevalensi : 1.0% Sumber: Riskesdas 2013

PREVALENSI HEPATITIS C DI INDONESIA

HIV

TES HIV § Biasanya mencari antibodi § Jadi tergantung pada masa jendela

§ Jenis tes: §  ELISA/EIA §  CLIA §  Tes Cepat

MENGUKUR TINGKAT KERUSAKAN

n Status sistem kekebalan tubuh kita diukur dengan menghitung jumlah sel CD4, yaitu jumlah CD4

n Lambat laun, HIV semakin melemahkan sistem kekebalan tubuh kita dengan mengurangi jumlah sel CD4

MENGUKUR TINGKAT KERUSAKAN n Viral load adalah tes darah lain yang berguna

n Tes ini mengukur jumlah virus yang ada di darah

n Semakin banyak virus dibuat, semakin tinggi viral load

RAPID TES DAN NAT DI PMI

RAPID TES DAN NAT DI PMI

RAPID TES DAN NAT DI PMI

RAPID TES DAN NAT

STRATEGIIIIpositif negatif

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositif

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatif

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositif

PemeriksaanI

PemeriksaanII

UlangPemeriksaanIdanPemeriksaanII

NONREAKTIF

PemeriksaanInegatifPemeriksaanIInegatif

PemeriksaanInegatifPemeriksaanIIpositif

PemeriksaanIII

NONREAKTIF

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatif

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositifPemeriksaanIIIpositif

REAKTIF

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositifPemeriksaanIIInegatif

PemeriksaanInegatifPemeriksaanIIpositifPemeriksaanIIIpositif

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatifPemeriksaanIIIpositif

INDETERMINATE

PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatifPemeriksaanIIInegatif

Risikotinggi Risikorendah

RujukkeLaboratorium....

PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HIV DAN KOMPLIKASI UMUM

17

“HAART”

Highly Active Anti Retroviral Therapy Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat antiretroviral

18

Tujuan Terapi ARV

• Menurunkan jumlah VL (VL tidak terdeteksi) • Meningkatkan jumlah CD4 • Mencegah infeksi oportunistik

• Mencegah progresi penyakit • Memperbaiki kualitas hidup • Mengurangi transmisi

• lain

19

ARV NsRTI NNRTI PI zidovudin (ZDV) nevirapin (NVP) saquinavir (SQV)

didanosin (ddI) efavirenz (EFV) ritonavir (RTV)

zalcitabin (ddC) delavirdin (DLV) indinavir (IDV)

stavudin (d4T) NtRTI nelfinavir (NFV)

lamivudin (3TC) tenofovir (TDF) amprenavir (APV)

abacavir (ABC) II lopinavir/r (LPV/r)

emtrisitabin (FTC) dolutegravir (DTG) atazanavir (ATV)

FI - Enfuvirtide

3TC

TDF

AZT

NVP

EFV

Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-1

Pedoman ART (Indonesia 2014)

Zidovudine = Reviral

Nevirapine = Neviral

Efavirenz = Stocrin, Efavir

Lamivudine = Hiviral

22

Siapa yang berhak untuk mendapat ART?

Semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL

“TES dan OBATI”

HEPATITIS B (HBV)

TRANSMISI DARI VIRUS HEPATITIS B

Host Resipien

TransmisiHorizontal TransmisiVertikal

Ibu

Bayi

AnakkeAnakJarumyangterkontaminasi

SeksualPekerjaKesehatan

Transfusi6%anakyangterinfeksi>5tahun

menjadikronik90%bayiyangterinfeksimenjadi

kronik

Perinatal

CDCFactSheet.2004;Lee.NEnglJMed.1997;Lavanchy.JViralHepat.2004.

PROGRESI INFEKSI VIRUS HEPATITIS B

Acute Infection Chronic

Infection Cirrhosis Death

5%-10% of chronic HBV-infected individuals1

Liver Failure

(Decompensation

)

>30% of CHB individuals1

• >90% of infected children progress to chronic disease

• <5% of infected

immunocompetent adults progress to chronic disease1

Liver Cancer (HCC)

1.  Torresi J, Locarnini. Gastroenterology 2000. 2.  Fattovich G et al. Hepatology 1995 PERHIMPUNANPENELITIHATIINDONESIA

PPHIINA-ASL

PENCEGAHAN PADA BAYI DENGAN IBU HBSAG POSITIF

- Vaksin Hepatitis B 0 < 24 jam (bahkan < 12 jam) - Pemberian HbIG < 24 jam

ANTIGEN DAN ANTIBODI Antigen yang terdapat pada VHB akan menginduksi produksi antibodi spesifik terhadap antigen tersebut

Antigen dan antibodi ini berguna untuk menentukan stadium perjalanan penyakit

Antigen Antibodi

HBsAg Anti-HBs

HBeAg Anti-HBe

HBcAg* Anti-HBc IgM Anti-HBc Total

Indikator Serologis Hepatitis B

McPhersonR,PincusM.Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods.22nded.McGrawHill.

Hepatitis B Akut

McPhersonR,PincusM.Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods.22nded.McGrawHill.

Hepatitis B Kronik

McPhersonR,PincusM.Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods.22nded.McGrawHill.

...........................................

.............................................

...........

Marker Masa Inkubasi

Infeksi Akut

Infeksi Lampau

Infeksi Kronik

Pengidap Inaktif

Imunisasi

HBsAg + + - + +/- -

Anti HBs - - + - + +

Anti-HBc-Total - +/- + + + -

Anti-HBc-IgM - + - +/- + -

HBeAg +/- + - +/- - -

Anti-HBe - - +/- +/- + -

DNA VHB* +/- + +/- +/- +/- -

*Metodeyangdigunakanberbedadalamsensitivitasdanstandarisasi

KrajdenM,etal.CanJInfectDisMedMicrobiol2005;16:2

INDIKASI TERAPI Terapi pada infeksi VHB kronik perlu dipertimbangkan dengan baik Risiko resistensi tinggi, pada pemberian terapi tidak tepat pada waktunya Indikator memulai terapi harus dinilai berdasarkan:

•  DNA VHB •  Serum ALT •  Status HBeAg •  Gambaran histologis hati

1.  Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.

2.  Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guideline, Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatol. 2009 Sep; 50(3):1-36.

Fase Imunotoleran

Fase Imunoreaktif

Fase Karier Inaktif

Fase Reaktivasi

•  Responimunminimal•  VHBaktifbereplikasi

•  Rekonstruksiimun•  Prosesinflamasi•  Destruksihepatosit

•  SistemimuntubuhberhasilmelawanVHB•  Replikasiminimal•  SerokonversiHBeAg

•  Gambaraninflamasiaktif•  Derajatkerusakanhatifluktuatif

Perjalanan Penyakit

Target Akhir Terapi Yang Tepat

PILIHAN TERAPI HEPATITIS B Interferon:

•  IFN-α • PEG-IFN

Analog Nukleosida: • Lamivudin • Telbivudin • “Entecavir”

Analog Nukleotida • Adefovir • “Tenofovir”

1.  Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.

2.  Leung N. Recent data on treatment of chronic hepatitis B with nucleos(t)ide analogues. Hepatol Int. 2008 June; 2(2): 163–178.

PERHIMPUNANPENELITIHATIINDONESIAPPHIINA-ASL

HEPATITIS C (HCV)

Transmisi Virus Hepatitis C

Host Resipien

TransmisiHorizontal TransmisiVertikal

Ibu

Bayi

Anti HCV (+) & HCV RNA (-) ~1.7% Anti HCV (+) & HCV RNA (+) ~4.3%

HIV (+) & HCV RNA (+) ~19.4%

§  Pengguna jarum suntik

§  Transfusi darah

§  Tato dan tindik

§  Hemodialisis jangka panjang

§  Multiple sexual partners

§  Men who sex with men (MSM)

§  Tenaga kesehatan

Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana CRA, Waspodo AS, Siregar L, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia; 2014. Roberts EA, Yeung L. Maternal-Infant Transmission of Hepatitis C Virus Infection. Hepatology. 2002; 36 Suppl 1(5): S106-13.

Perjalanan Alamiah Hepatitis C

Infeksi virus hepatitis C

Infeksi akut (20%-30% bergejala)

Infeksi kronik (75%-85%)

Infeksi kronik aktif

Sirosis hati (10%-20%)

dalam 20 tahun

Fulminan <1%

Sembuh spontan (15%-25%)

Manifestasi ekstrahepatik (1%-2%)

Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana CRA, Waspodo AS, Siregar L, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia; 2014.

ALUR PEMERIKSAAN & PENGOBATAN HEP C

Tes Anti HCV (RDT)

Negatif Positif

Tes VL HCV

Tidak Terdeteksi Terdeteksi

Pengobatan Hep C

Pasien Salah satu cth alat:

Salah satu cth alat:

REBETOL Ribavirin 200 mg isi : 40 kapsul Konsumsi: 5-6 kaps perhari pagi&sore

OLYSIO Simeprevir 150 mg isi : 28 kapsul Konsumsi: 1 kaps perhari

MyHep Sofosbuvir 400 mg isi : 28 tablet Konsumsi: 1 kaps perhari

Tes VL utk menentuka

n Pengobatan

3 – 6 bln terapi minum

obat

3 bln Pasca terapi

Tes VL utk menentuka

n kesembuha

n

Daklinza Daclatasvir 30/60 mg isi : 28 tablet Konsumsi: 1-2 tab perhari

Pemeriksaan lain

+

INTERPRETASI STAGING FIBROSIS

F0 : Normal

F1 : Ringan

F2 : Sedang

F3 : Berat

F4 : Sirosis

............. ....’................ ....’................

APRI DAN FIB-4

Usia (Tahun) x AST (U/L)

Hitung platelet (109/L) x √ALT (U/L) FIB – 4

Kadar AST

Batas atas nilai normal AST

Hitung platelet (109/L) x 100 APRI =

Download MDCalc from Googleplay

HEPATITIS B VS C VS HIV Hepatitis B Hepatitis C HIV

Virus DNA RNA RNA

Vaksin Tersedia Belum ada Belum ada

Obat anti virus

Ada Ada Ada

Target terapi

Supresi virus

Sembuh Supresi virus

Harapan Baru : DAA !

Terapi Hepatitis C (DAA): Tanpa Sirosis

GT PegIFN, RBV

PegIFN, RBV,SO

F

PegIFN, RBV,SI

M

SOF, RBV

SOF/ LED

SOF, DAC

SOF, SIM

ELB/ GRA

SOF/ VEL

1

Response guided

12 24-48* - 12 12 12 12** 16

(+RBV)*** 12

2 12 - 12 12 12 - - 12

3 12 - 24 - 12 - - 12

4 12 24-48* - 12 12 12 12 16

(+RBV)*** 12

5 12 - - 12 12 - - 12

6 12 - - 12 12 - - 12

PROGRAM TERAPI HEPATITIS C KEMENKES RI

•  Sudah ada di 15 Propinsi (DKI, Jabar, Jateng, Jatim, Sumut, Sulsel, Bali, Jambi, Lampung, DIY, NTB, Kalbar, Kaltim, Sulut, Kalsel)

•  DKI Jakarta: 13 RS •  Obat yang disediakan

• Sofosbuvir • Daclatasvir • Ribavirin • Simeprevir

SIFILIS

PERSENTASE SIFILIS DI STBP

PEMBAGIAN – KELAINAN KLINIS

v  Stadium I / primer v  Stadium II / sekunder v  Stadium laten :

- Dini : bersifat menular < 2 tahun - Lanjut : bersifat tidak menular

v  Stadium III v  Stadium kardiovaskular dan neurosifilis SA v SA dini ! I, II, laten dini v SA lanjut ! laten lanjut, III, KV dan neurosifilis

Chancre of the sulcus corona

Small chancre of the prepurce

Sifilis Stadium III, Large gumma

Nasal perforation ec nasal gumma

TES SIFILIS

1. Tes Non Treponema •  RPR •  VDRL

! Hasil pos tidak berarti pernah / sedang ! konfirmasi dengan tes spesifik

TES SIFILIS

2. Tes spesifik / konfirmasi •  TPHA (Treponema Pallidum

Hemaglutination Assay), TP rapid, TP-PA, FTA-ABS

! Hasil pos seumur hidup walau berhasil ! pernah terinfeksi

Alur Tes Serologis Sifilis Tes Treponema dan Non Treponema Sumber: KemKes RI3

ALUR DIAGNOSIS

1.  RPR non reaktif: stop 2.  RPR reaktif a.  TP non reaktif – ulangi RPR dan TP rapid 1-3 bulan - RPR +, TP rapid + ! stadium dini - RPR +, TP rapid - ! pos palsu - RPR -, TP rapid - ! bukan sifilis

b. TP reaktif - RPR titer ½ / ¼ ! stadium lanjut - RPR titer >= 1/8 ! stadium dini

ALUR DIAGNOSIS

Jika tes konfirmasi tidak tersedia, riwayat pelaku ada, titer RPR ! perubahan titer dianggap konfirmasi. Co: ¼ ! 1/8

PENGOBATAN

Dosis Benzatin Penisilin : �  St. dini : 2,4 juta iu IM dosis tunggal

(kika) �  St. lanjut : 2,4 juta iu IM selama 3 minggu

berturut-turut

PENGOBATAN

Pd Th/ sifilis dg penisilin → rx Jarish-Herxheimer Th/ : antipiretik. Pasien yg alergi thd penisilin: - Eritromisin 4x500 mg 30 hari - Doksisiklin 2x100 mg 30 hari

PEMANTUAN

v  Evaluasi klinis 3, 6, 9 & 12, 18, 24 bulan

v  Jika RPR reaktif dan TPHA reaktif, ada terapi 3 bulan terakhir, dan anamnesis tidak ada ulkus baru ! tidak perlu terapi dan tes ulang 3 bulan.

v  Jika RPR tetap atau turun, tidak perlu terapi dan tes

ulang 3 bulan. v  Jika RPR tidak reaktif / reaktif rendah, pasien

dinyatakan sembuh.