penyakit menular melalui transfusi darah
TRANSCRIPT
PENYAKIT MENULAR MELALUI TRANSFUSI DARAH
DR. ROBERT KOSASIH, SPFK 0818155024
PENYAKIT MENULAR MELALUI TRANSFUSI DARAH
4 Infeksi yang diperiksa rutin oleh PMI: 1. HIV 2. Hepatitis B
3. Hepatitis C 4. Sifilis
SITUASI HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B GLOBAL
3 UNAIDS–2017
• Lebih dari 2 miliar terinfeksi hepatitis B.
• 240 juta orang menderita hepatitis B kronik (6% dari seluruh populasi dunia).
• Ranking ke-15 penyebab kematian di dunia.
• Lebih dari dari sejuta orang terinfeksi Penyakit Menular Seksual setiap harinya
• Pada pria dan wanita 15-49 tahun terdapat 127 juta kasus klamidia, 87 juta Gonore, 6,3 juta sifilis, & 156 juta Trikomoniasis (WHO 2016)
HIV/AIDS
GAMBARAN SITUASI HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B DI INDONESIA
4
§ Epidemi HIV Terkonsentrasi (0,33%) di Indonesia, kecuali Papua dan Papua Barat Epidemi meluas tingkat rendah (2,3%)
§ Prevalensi Hepatitis B di Indonesia berkisar 7,1%, sedangkan Sifilis sekitar 1,6%
§ Terbanyak pada kelompok pasangan usia subur antara umur 20-49 tahun § Berdasarkan laporan program 2018, Ibu hamil yang HIV (0,33%),
Hepatitis B (1,6%) dan Sifilis (1,44%)
Prevalensi Hepatitis C di Dunia
Prevalensi : 1.0% Sumber: Riskesdas 2013
PREVALENSI HEPATITIS C DI INDONESIA
HIV
TES HIV § Biasanya mencari antibodi § Jadi tergantung pada masa jendela
§ Jenis tes: § ELISA/EIA § CLIA § Tes Cepat
MENGUKUR TINGKAT KERUSAKAN
n Status sistem kekebalan tubuh kita diukur dengan menghitung jumlah sel CD4, yaitu jumlah CD4
n Lambat laun, HIV semakin melemahkan sistem kekebalan tubuh kita dengan mengurangi jumlah sel CD4
MENGUKUR TINGKAT KERUSAKAN n Viral load adalah tes darah lain yang berguna
n Tes ini mengukur jumlah virus yang ada di darah
n Semakin banyak virus dibuat, semakin tinggi viral load
RAPID TES DAN NAT DI PMI
RAPID TES DAN NAT DI PMI
RAPID TES DAN NAT DI PMI
RAPID TES DAN NAT
STRATEGIIIIpositif negatif
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositif
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatif
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositif
PemeriksaanI
PemeriksaanII
UlangPemeriksaanIdanPemeriksaanII
NONREAKTIF
PemeriksaanInegatifPemeriksaanIInegatif
PemeriksaanInegatifPemeriksaanIIpositif
PemeriksaanIII
NONREAKTIF
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatif
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositifPemeriksaanIIIpositif
REAKTIF
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIIpositifPemeriksaanIIInegatif
PemeriksaanInegatifPemeriksaanIIpositifPemeriksaanIIIpositif
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatifPemeriksaanIIIpositif
INDETERMINATE
PemeriksaanIpositifPemeriksaanIInegatifPemeriksaanIIInegatif
Risikotinggi Risikorendah
RujukkeLaboratorium....
PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HIV DAN KOMPLIKASI UMUM
17
“HAART”
Highly Active Anti Retroviral Therapy Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat antiretroviral
18
Tujuan Terapi ARV
• Menurunkan jumlah VL (VL tidak terdeteksi) • Meningkatkan jumlah CD4 • Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit • Memperbaiki kualitas hidup • Mengurangi transmisi
• lain
19
ARV NsRTI NNRTI PI zidovudin (ZDV) nevirapin (NVP) saquinavir (SQV)
didanosin (ddI) efavirenz (EFV) ritonavir (RTV)
zalcitabin (ddC) delavirdin (DLV) indinavir (IDV)
stavudin (d4T) NtRTI nelfinavir (NFV)
lamivudin (3TC) tenofovir (TDF) amprenavir (APV)
abacavir (ABC) II lopinavir/r (LPV/r)
emtrisitabin (FTC) dolutegravir (DTG) atazanavir (ATV)
FI - Enfuvirtide
3TC
TDF
AZT
NVP
EFV
Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-1
Pedoman ART (Indonesia 2014)
Zidovudine = Reviral
Nevirapine = Neviral
Efavirenz = Stocrin, Efavir
Lamivudine = Hiviral
22
Siapa yang berhak untuk mendapat ART?
Semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL
“TES dan OBATI”
HEPATITIS B (HBV)
TRANSMISI DARI VIRUS HEPATITIS B
Host Resipien
TransmisiHorizontal TransmisiVertikal
Ibu
Bayi
AnakkeAnakJarumyangterkontaminasi
SeksualPekerjaKesehatan
Transfusi6%anakyangterinfeksi>5tahun
menjadikronik90%bayiyangterinfeksimenjadi
kronik
Perinatal
CDCFactSheet.2004;Lee.NEnglJMed.1997;Lavanchy.JViralHepat.2004.
PROGRESI INFEKSI VIRUS HEPATITIS B
Acute Infection Chronic
Infection Cirrhosis Death
5%-10% of chronic HBV-infected individuals1
Liver Failure
(Decompensation
)
>30% of CHB individuals1
• >90% of infected children progress to chronic disease
• <5% of infected
immunocompetent adults progress to chronic disease1
Liver Cancer (HCC)
1. Torresi J, Locarnini. Gastroenterology 2000. 2. Fattovich G et al. Hepatology 1995 PERHIMPUNANPENELITIHATIINDONESIA
PPHIINA-ASL
PENCEGAHAN PADA BAYI DENGAN IBU HBSAG POSITIF
- Vaksin Hepatitis B 0 < 24 jam (bahkan < 12 jam) - Pemberian HbIG < 24 jam
ANTIGEN DAN ANTIBODI Antigen yang terdapat pada VHB akan menginduksi produksi antibodi spesifik terhadap antigen tersebut
Antigen dan antibodi ini berguna untuk menentukan stadium perjalanan penyakit
Antigen Antibodi
HBsAg Anti-HBs
HBeAg Anti-HBe
HBcAg* Anti-HBc IgM Anti-HBc Total
Indikator Serologis Hepatitis B
McPhersonR,PincusM.Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods.22nded.McGrawHill.
Hepatitis B Akut
McPhersonR,PincusM.Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods.22nded.McGrawHill.
Hepatitis B Kronik
McPhersonR,PincusM.Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods.22nded.McGrawHill.
...........................................
.............................................
...........
Marker Masa Inkubasi
Infeksi Akut
Infeksi Lampau
Infeksi Kronik
Pengidap Inaktif
Imunisasi
HBsAg + + - + +/- -
Anti HBs - - + - + +
Anti-HBc-Total - +/- + + + -
Anti-HBc-IgM - + - +/- + -
HBeAg +/- + - +/- - -
Anti-HBe - - +/- +/- + -
DNA VHB* +/- + +/- +/- +/- -
*Metodeyangdigunakanberbedadalamsensitivitasdanstandarisasi
KrajdenM,etal.CanJInfectDisMedMicrobiol2005;16:2
INDIKASI TERAPI Terapi pada infeksi VHB kronik perlu dipertimbangkan dengan baik Risiko resistensi tinggi, pada pemberian terapi tidak tepat pada waktunya Indikator memulai terapi harus dinilai berdasarkan:
• DNA VHB • Serum ALT • Status HBeAg • Gambaran histologis hati
1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
2. Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guideline, Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatol. 2009 Sep; 50(3):1-36.
Fase Imunotoleran
Fase Imunoreaktif
Fase Karier Inaktif
Fase Reaktivasi
• Responimunminimal• VHBaktifbereplikasi
• Rekonstruksiimun• Prosesinflamasi• Destruksihepatosit
• SistemimuntubuhberhasilmelawanVHB• Replikasiminimal• SerokonversiHBeAg
• Gambaraninflamasiaktif• Derajatkerusakanhatifluktuatif
Perjalanan Penyakit
Target Akhir Terapi Yang Tepat
PILIHAN TERAPI HEPATITIS B Interferon:
• IFN-α • PEG-IFN
Analog Nukleosida: • Lamivudin • Telbivudin • “Entecavir”
Analog Nukleotida • Adefovir • “Tenofovir”
1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
2. Leung N. Recent data on treatment of chronic hepatitis B with nucleos(t)ide analogues. Hepatol Int. 2008 June; 2(2): 163–178.
PERHIMPUNANPENELITIHATIINDONESIAPPHIINA-ASL
HEPATITIS C (HCV)
Transmisi Virus Hepatitis C
Host Resipien
TransmisiHorizontal TransmisiVertikal
Ibu
Bayi
Anti HCV (+) & HCV RNA (-) ~1.7% Anti HCV (+) & HCV RNA (+) ~4.3%
HIV (+) & HCV RNA (+) ~19.4%
§ Pengguna jarum suntik
§ Transfusi darah
§ Tato dan tindik
§ Hemodialisis jangka panjang
§ Multiple sexual partners
§ Men who sex with men (MSM)
§ Tenaga kesehatan
Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana CRA, Waspodo AS, Siregar L, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia; 2014. Roberts EA, Yeung L. Maternal-Infant Transmission of Hepatitis C Virus Infection. Hepatology. 2002; 36 Suppl 1(5): S106-13.
Perjalanan Alamiah Hepatitis C
Infeksi virus hepatitis C
Infeksi akut (20%-30% bergejala)
Infeksi kronik (75%-85%)
Infeksi kronik aktif
Sirosis hati (10%-20%)
dalam 20 tahun
Fulminan <1%
Sembuh spontan (15%-25%)
Manifestasi ekstrahepatik (1%-2%)
Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana CRA, Waspodo AS, Siregar L, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia; 2014.
ALUR PEMERIKSAAN & PENGOBATAN HEP C
Tes Anti HCV (RDT)
Negatif Positif
Tes VL HCV
Tidak Terdeteksi Terdeteksi
Pengobatan Hep C
Pasien Salah satu cth alat:
Salah satu cth alat:
REBETOL Ribavirin 200 mg isi : 40 kapsul Konsumsi: 5-6 kaps perhari pagi&sore
OLYSIO Simeprevir 150 mg isi : 28 kapsul Konsumsi: 1 kaps perhari
MyHep Sofosbuvir 400 mg isi : 28 tablet Konsumsi: 1 kaps perhari
Tes VL utk menentuka
n Pengobatan
3 – 6 bln terapi minum
obat
3 bln Pasca terapi
Tes VL utk menentuka
n kesembuha
n
Daklinza Daclatasvir 30/60 mg isi : 28 tablet Konsumsi: 1-2 tab perhari
Pemeriksaan lain
+
INTERPRETASI STAGING FIBROSIS
F0 : Normal
F1 : Ringan
F2 : Sedang
F3 : Berat
F4 : Sirosis
............. ....’................ ....’................
APRI DAN FIB-4
Usia (Tahun) x AST (U/L)
Hitung platelet (109/L) x √ALT (U/L) FIB – 4
Kadar AST
Batas atas nilai normal AST
Hitung platelet (109/L) x 100 APRI =
Download MDCalc from Googleplay
HEPATITIS B VS C VS HIV Hepatitis B Hepatitis C HIV
Virus DNA RNA RNA
Vaksin Tersedia Belum ada Belum ada
Obat anti virus
Ada Ada Ada
Target terapi
Supresi virus
Sembuh Supresi virus
Harapan Baru : DAA !
Terapi Hepatitis C (DAA): Tanpa Sirosis
GT PegIFN, RBV
PegIFN, RBV,SO
F
PegIFN, RBV,SI
M
SOF, RBV
SOF/ LED
SOF, DAC
SOF, SIM
ELB/ GRA
SOF/ VEL
1
Response guided
12 24-48* - 12 12 12 12** 16
(+RBV)*** 12
2 12 - 12 12 12 - - 12
3 12 - 24 - 12 - - 12
4 12 24-48* - 12 12 12 12 16
(+RBV)*** 12
5 12 - - 12 12 - - 12
6 12 - - 12 12 - - 12
PROGRAM TERAPI HEPATITIS C KEMENKES RI
• Sudah ada di 15 Propinsi (DKI, Jabar, Jateng, Jatim, Sumut, Sulsel, Bali, Jambi, Lampung, DIY, NTB, Kalbar, Kaltim, Sulut, Kalsel)
• DKI Jakarta: 13 RS • Obat yang disediakan
• Sofosbuvir • Daclatasvir • Ribavirin • Simeprevir
SIFILIS
PERSENTASE SIFILIS DI STBP
PEMBAGIAN – KELAINAN KLINIS
v Stadium I / primer v Stadium II / sekunder v Stadium laten :
- Dini : bersifat menular < 2 tahun - Lanjut : bersifat tidak menular
v Stadium III v Stadium kardiovaskular dan neurosifilis SA v SA dini ! I, II, laten dini v SA lanjut ! laten lanjut, III, KV dan neurosifilis
Chancre of the sulcus corona
Small chancre of the prepurce
Sifilis Stadium III, Large gumma
Nasal perforation ec nasal gumma
TES SIFILIS
1. Tes Non Treponema • RPR • VDRL
! Hasil pos tidak berarti pernah / sedang ! konfirmasi dengan tes spesifik
TES SIFILIS
2. Tes spesifik / konfirmasi • TPHA (Treponema Pallidum
Hemaglutination Assay), TP rapid, TP-PA, FTA-ABS
! Hasil pos seumur hidup walau berhasil ! pernah terinfeksi
Alur Tes Serologis Sifilis Tes Treponema dan Non Treponema Sumber: KemKes RI3
ALUR DIAGNOSIS
1. RPR non reaktif: stop 2. RPR reaktif a. TP non reaktif – ulangi RPR dan TP rapid 1-3 bulan - RPR +, TP rapid + ! stadium dini - RPR +, TP rapid - ! pos palsu - RPR -, TP rapid - ! bukan sifilis
b. TP reaktif - RPR titer ½ / ¼ ! stadium lanjut - RPR titer >= 1/8 ! stadium dini
ALUR DIAGNOSIS
Jika tes konfirmasi tidak tersedia, riwayat pelaku ada, titer RPR ! perubahan titer dianggap konfirmasi. Co: ¼ ! 1/8
PENGOBATAN
Dosis Benzatin Penisilin : � St. dini : 2,4 juta iu IM dosis tunggal
(kika) � St. lanjut : 2,4 juta iu IM selama 3 minggu
berturut-turut
PENGOBATAN
Pd Th/ sifilis dg penisilin → rx Jarish-Herxheimer Th/ : antipiretik. Pasien yg alergi thd penisilin: - Eritromisin 4x500 mg 30 hari - Doksisiklin 2x100 mg 30 hari
PEMANTUAN
v Evaluasi klinis 3, 6, 9 & 12, 18, 24 bulan
v Jika RPR reaktif dan TPHA reaktif, ada terapi 3 bulan terakhir, dan anamnesis tidak ada ulkus baru ! tidak perlu terapi dan tes ulang 3 bulan.
v Jika RPR tetap atau turun, tidak perlu terapi dan tes
ulang 3 bulan. v Jika RPR tidak reaktif / reaktif rendah, pasien
dinyatakan sembuh.