penggunaan nifedipin sebagai tokolitik
Post on 16-Jan-2016
34 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PENGGUNAAN NIFEDIPIN SEBAGAI TOKOLITIK
PADA PERSALINAN PRETERM
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada umur kehamilan kurang
dari 37 minggu. Penyebab persalinan preterm dibagi menjadi maternal, fetal dan
idiopatik. Penyebab maternal misalnya ibu anemia, preeklampsia, perdarahan ante
partum, anomali uterus serta gangguan hormonal. Penyebab fetal seperti anomali
kongenital, janin mati, kehamilan ganda dan rhesus isoimunisasi. Penyebab lain
yaitu infeksi, khususnya oleh grup beta-streptokokus, atau adanya gangguan pada
plasenta.1,2,3,4,5,6 Keadaan ini terjadi pada sekitar 10 % kehamilan dan merupakan
penyebab kematian perinatal terpenting setelah kelainan kongenital, yaitu
mencapai 75 %.7
Risiko persalinan preterm sangat banyak, antara lain yang diakibatkan oleh trauma
persalinan itu sendiri yaitu berupa perdarahan intrakranial. Sindrom depresi
pernafasan terjadi akibat defisiensi surfaktan paru sehingga alveoli tidak dapat
mengembang. Pada keadaan ini sesak nafas dan sianosis terjadi 1-2 jam post
partum, dan kematian dapat terjadi dalam 30 jam berikutnya. Bayi preterm lebih
mudah mengalami hipotermi dan infeksi oleh karena immaturitas sistem
pengaturan suhu tubuh dan imunologi. Dilaporkan juga bahwa gangguan
perkembangan mental lebih sering terjadi pada anak-anak yang dilahirkan
preterm.1,2
Diagnosis partus prematurus imminens ditegakkan bila didapatkan kontraksi
uterus tiap minimal 10 menit sekali, ada yang menyebutkan tiap 7 – 8 menit
sekali, lamanya 30 detik, berlangsung terus-menerus sedikitnya 1 jam. Atau bila
didapatkan kontraksi uterus bagaimanapun frekuensi dan durasinya tetapi selaput
ketuban sudah pecah, terdapat pendataran serviks 75 % atau lebih, pembukaan
serviks 3 cm pada primigravida atau 4 cm pada multigravida, ada yang
menyebutkan pembukaan 2 cm.1,6
Pengelolaan partus prematurus imminens lebih banyak simtomatik dan bukan
mengobati penyebabnya.8 Di rumah sakit Dr. Sardjito, standar pelayanan untuk
pengelolaan partus prematurus imminens adalah istirahat baring, deteksi dan
penanganan faktor risiko persalinan preterm, serta pemberian tokolitik. Tokolitik
yang digunakan adalah golongan beta-mimetik yaitu terbutalin (bricasma) atau
salbutamol (salbuven). Selain itu, obat yang disarankan digunakan adalah
magnesium sulfat.6
Banyaknya efek samping yang timbul pada penggunaan terbutalin dan magnesium
sulfat menyebabkan perlu dipertimbangkannya pemakaian obat lain sebagai
tokolitik yang efektif tetapi dengan efek samping yang minimal.4
TOKOLITIK
Tokolitik adalah obat yang digunakan untuk mencegah atau menghentikan
kontraksi uterus.9 Macam tokolitik yang biasa digunakan adalah magnesium
sulfat, beta-adrenergik agonis, prostaglandin inhibitor, calcium channel
blocker/calcium antagonis, potasium channel opener, oxytocin reseptor agonis,
phospodiesterase inhibitor, ethanol, nitroglycerin dan diazoxide.10
Kontraindikasi pemberian tokolitik adalah janin mati, anomali kongenital yang
letal, janin non reaktif, gawat janin, IUGR berat, korioamnionitis, infeksi
intrauterin, perdarahan dengan gangguan hemodinamik pada ibu, preeklampsia
dan eklampsia.6,10,11
Tokolitik kurang efektif bila diberikan pada kasus dengan pembukaan serviks
lebih dari 3 cm. Pada keadaan ini penggunaan tokolitik bertujuan memberi
kesempatan diberikan kortikosteroid yang akan membantu pematangan paru janin,
atau untuk membawa pasien ke rumah sakit dengan fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap. 11
Terbutalin yang banyak digunakan sebagai tokolitik memiliki banyak efek
samping pada kardiovaskuler dan metabolisme tubuh, serta hanya bisa digunakan
selama 24 - 48 jam. Penggunaan jangka panjang tidak memberikan keuntungan
baik untuk ibu maupun bayinya, bahkan menambah kemungkinan timbulnya efek
samping obat. Oleh karena itu perlu diteliti mengenai penggunaan obat lain yang
bisa dipakai sebagai alternatif pengganti terbutalin sebagai tokolitik.8
CALCIUM ANTAGONIS
Calcium antagonis dibagi menjadi 2 kategori besar berdasar efek fisiologisnya
yaitu golongan dihidropiridine yang menghambat pompa calcium tipe L, serta
verapamil dan diltiazem. Dihidropiridine merupakan vasodilator yang potensial
dengan sedikit sampai tidak ada efek negatif pada konduksi dan kontraktilitas
jantung. Dapat dibagi menjadi 3 kategori berdasar waktu paruh dan efek pada
kontraktilitas jantung, yaitu aksi cepat, aksi sedang dengan sedikit pengaruh pada
aktivitas jantung (felodipin, isradipin, nicardipin, nifedipin, nisoldipin) dan aksi
lambat dengan tanpa pengaruh pada aktivitas jantung (amlodipin, lacidipin).12
Verapamil dan diltiazem kurang potensial sebagai vasodilator tetapi tidak
memiliki efek negatif pada konduksi dan kontraktilitas jantung.H12
Penggunaan calcium antagonis dan beta adrenergik secara bersama-sama
memiliki efek akumulasi. Pada dosis kecil pemberian kedua obat ini akan
menghasilkan relaksasi uterus yang lebih baik dengan efek samping yang lebih
kecil dibandingkan bila diberikan sendiri dalam dosis besar.13
NIFEDIPIN
Nifedipin termasuk dalam golongan calcium antagonis. Bekerja dengan cara
menghambat masuknya calcium ke dalam membran sel, mencegah lepasnya
calcium dari retikulum sarkoplasma dan mengurangi efek enzim calcium intrasel
terhadap interaksi aktin-miosin. Hasil dari mekanisme ini adalah relaksasi otot
polos termasuk miometrium, serta vasodilatasi yang potensial. Dibandingkan obat
calcium antagonis yang lain nifedipin lebih spesifik efeknya pada kontraksi
miometrium, lebih sedikit efek pada kontraksi jantung dan serum elektrolit.14,15,16
Efek blokade pompa calcium oleh nifedipin memiliki 2 karakteristik penting yaitu
reversibel setelah penghentian obat dan tidak memiliki efek takifilaksis. Efek
utama obat adalah menurunkan secara bermakna resistensi vaskuler (baik sistemik
maupun pulmoner). Keadaan ini akan menurunkan 20 % tekanan darah diastolik
dan tekanan arteri rata-rata, selanjutnya akan meningkatkan curah jantung. Pada
pasien hipertensi, penurunan resistensi vaskuler terjadi lebih dulu dibanding orang
normal.16
Nifedipin hanya diberikan per oral dalam bentuk tablet atau kapsul.
Penggunaannya sebagai terapi pada persalinan preterm merupakan unlabeled use,
karena obat ini lebih umum digunakan sebagai terapi hipertensi dan sakit
jantung.15
Pada pemberian per oral, nifedipin akan 90 % diabsorpsi traktus gastrointestinal,
dan 100 % pada pemberian sublingual. Pemberian bersama simetidin atau
ranitidin akan meningkatkan bioavailabilitas nifedipin. Metabolisme hampir
seluruhnya di hepar dan ekskresi melalui ginjal. Onset tercapai kurang dari 20
menit pada pemberian per oral dan 3 – 5 menit pada pemberian sublingual. Waktu
paruh tercapai dalam 2 – 3 jam dan lama kerjanya pada sekali pemberian adalah
sampai dengan 6 jam.11,16
Efek pada uterus adalah menurunkan amplitudo dan frekuensi kontraksi uterus
serta menghambat timbulnya kontraksi. Hal ini tampak jelas pada wanita hamil
dengan persalinan preterm. Aliran darah uterus tidak secara langsung dipengaruhi
nifedipin, melainkan merupakan akibat dari turunnya resistensi vaskuler sistemik
dan tekanan darah. Pada janin, meskipun melalui barier plasenta, tetapi tidak
memiliki efek teratogenik, tidak ada ketergantungan efek pada pemberian lama
baik sebelum maupun selama kehamilan. Pengaruh pada janin terjadi bila aliran
darah uterus dan tali pusat turun, tetapi hipoksia atau asidosis janin pada keadaan
ini belum dapat secara jelas dibuktikan.11,16
Nifedipin tidak mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan dapat diberikan pada
pasien diabetes melitus tanpa hiperglikemi atau hipoglikemi berat. Karena tidak
meningkatkan irama jantung, dapat digunakan pada pasien hamil dengan gejala
prolaps katup mitral atau supraventrikular aritmia ringan sampai sedang. Obat ini
juga digunakan pada pasien dengan hipertensi kronik.13
Efek samping yang terjadi pada 10 – 20 % pasien adalah flushing, sakit kepala,
pusing, takikardi, hipotensi, edema, heartburn, palpitasi, kelelahan, sesak nafas,
tremor, gangguan gastrointestinal, angina dan hepatotoksik.10,12,16
Kontraindikasi pemberian nifedipin atau obat golongan calcium antagonis adalah
keadaan hipersensitif terhadap obat tersebut. Adanya efek inotropik negatif serta
peningkatan aktivitas simpatis pada penggunaan nifedipin membuat obat ini
sebaiknya tidak digunakan pada kasus dengan gangguan ventrikel kiri atau gagal
jantung kongestif. Selain itu, penggunaan dosis besar nifedipin aksi cepat (lebih
dari 30 mg per hari) pada kasus dengan atau riwayat infark miokard akan
meningkatkan angka mortalitasnya. Penggunaannya bersama magnesium sulfat
menimbulkan efek sinergis, sehingga menekan kontraktilitas otot yang dapat
mengakibatkan paralisis otot pernafasan.11,12
Nifedipin digunakan untuk terapi persalinan preterm ketika pendataran serviks <
80%, pembukaan < 4 cm, selaput ketuban belum pecah, dengan tirah baring saja
tidak dapat menghentikan proses persalinan, ibu sehat, janin hidup dan tidak ada
gawat janin. Persalinan sedapat mungkin ditunda sampai 24 – 48 jam untuk
memberi kesempatan mendapatkan kortikosteroid yang akan membantu
pematangan paru janin, dan bisa membawa ibu ke rumah sakit yang memiliki
pelayanan khusus untuk bayi preterm.15
Cara pemberian nifedipin sebagai tokolitik secara pasti belum ditentukan. Salah
satu yang dapat dipakai adalah dengan menggunakan dosis 5 mg sublingual.
Pasien sebelumnya telah dipasang infus ringer laktat 100 ml/jam. Jika kontraksi
uterus tetap ada setelah 15 menit, diulang pemberian 5 mg sublingual sampai
dengan maksimal 8 dosis (40 mg) selama 2 jam pertama terapi . Jika kontraksi
uterus tidak berhenti setelah 2 jam, didiagnosis sebagai tokolitik gagal dan terapi
dihentikan. Jika kontraksi uterus berhenti, diberi nifedipin 10 mg per oral yang
dimulai 3 jam setelah pemberian terakhir dosis sublingual, selanjutnya nifedipin
10 mg per oral tiap 8 jam selama 48 jam, kemudian nifedipin tablet retard 10 mg
atau 20 mg tiap 12 jam sampai dengan 36 minggu.17
Cara lain yang dapat dipakai adalah (1) dengan menggunakan dosis 20 – 30 mg
per oral tiap 4 – 8 jam, (2) dengan pemberian dosis awal 10 mg per oral tiap 6
jam, dinaikkan sampai 20 mg tiap 4 jam, tetapi biasanya efek samping muncul
pada dosis ini, (3) dengan dosis awal 30 mg per oral diikuti 20 mg per oral 90
menit kemudian, (4) dengan memberikan dosis 10 mg per oral tiap 20 menit
sebanyak 4 dosis, diikuti 20 mg per oral tiap 4 – 8 jam.10,11,13
Syarat pemberian nifedipin sebagai tokolitik adalah tekanan darah ibu, nadi ibu
serta denyut jantung janin baik. Jika tekanan darah dan nadi ibu tidak normal
maka dosis berikutnya ditunda, diberi terapi simtomatik dulu dan diperiksa tiap 5
menit sampai dengan keadaan pasien baik. Jika DJJ tidak berada di antara 110 –
150 x/menit maka terapi ditunda, dikerjakan dulu pemeriksaan non stress test.17
Pada keadaan overdosis nifedipin, dapat dijumpai pasien mengantuk, kacau,
hiperglikemia (akibat penurunan produksi insulin), dan yang paling penting
adalah terjadi kolaps kardiovaskuler ditandai dengan hipotensi dan asidosis
metabolik. Juga dapat terjadi sinus bradikardi dan blokade jantung. Pengelolan
dengan terapi suportif, menghentikan obat dan pemberian antidotum. Segera
diberikan terapi cairan dan calcium intravena. Regimen yang bisa digunakan
adalah (1) 10 % calcium chlorida 0,2 ml/kg BB sampai dengan maksimal 10 ml
melalui infus tiap 5 menit, dapat diulang tiap 15 – 20 menit sampai 4 kali jika
diperlukan, (2) 10 % calcium chlorida 0,2 ml/kg BB sampai dengan maksimal 10
ml melalui infus selama 1 jam, atau (3) 10 % calcium glukonat sampai dengan
maksimal 20 – 30 ml melalui infus selama 5 menit, dapat diulang tiap 15 – 20
menit sampai 4 kali jika diperlukan. Pressor agents (dopamin, dobutamin,
glukagon) dapat diberikan tetapi biasanya tidak efektif. Beberapa kasus
dilaporkan memberikan respon yang baik dengan pemberian infus dekstrosa –
insulin.12
Beberapa hal penting:
1.Sebagai tokolitik, terbutalin dan obat lain dalam golongannya memiliki banyak
efek samping pada sistem kardiovaskuler dan metabolik.
2. Nifedipin cukup menjanjikan dan hanya memiliki sedikit efek samping pada
penggunaannya sebagai tokolitik.
3. Efektifitas nifedipin sebagai relaksan otot polos dan tokolitik serta kecilnya
efek samping pada ibu dan janin menjadikan obat ini aman dan efektif untuk
terapi persalinan preterm.
4. Pemberian nifedipin pada kasus dengan gangguan ventrikel kiri atau gagal
jantung kongestif harus dengan pengawasan ketat. Penggunaan dosis besar pada
kasus dengan atau riwayat infark miokard akan meningkatkan angka
mortalitasnya.
KEPUSTAKAAN
1. El-Mowafi DM. Preterm Labor. Mat Web, Obstetrics Simplified, Associate
Professor, Department of Obstetrics & Gynecology, Benha Faculty of Medicine,
Egypt. 1999 ; 1-5.
2. eCureMe.com. Prematurity. eCureMe,Inc. 2002 ; 1-3, diakses tanggal 25-2-
2002.
3. DiLeo. Early Delivery. Ask Baby Zone, Lakeview Regional Medical Center,
New Orleans. 2002 ; 1-3, diakses tanggal 25-2-2002.
4. Arias F. Preterm Labor, in : Practical Guide to High Risk Pregnancy and
Delivery, 2nd ed. Mosby Year Book, Baltimore. 1993 ; 71-99.
5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins
GDV, Clark SL.Preterm Birth, in : Williams Obstetrics, 20th ed. Prentice-hall
International.,Inc. Connecticut. 1997 ; 797-821.
6. Komite Medik RSUP Dr. Sardjito. Standar Pelayanan Medis RSUP Dr.
Sardjito. Medika, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
1999 ; 36-7.
7. Schorr SJ, Ascarelli MH, Rust OA, Ross EL, Calfee EL, et al. A Comparative
Study of Ketorolac (Toradol) and Magnesium Sulfate for Arrest of Preterm Labor.
Southern Medical Journal, Vol. 91, No. 11. Department of Obstetrics and
Gynecology, University of Mississippi Medical Center, Jackson. 1998 ; 1028-32.
8. GeoCities. Reviews of PTL Drugs Find Few Benefits.
Karens7@mindspring.com. 2001 : 1-13, diakses tanggal 25-2-2002.
9. Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of Premature Birth. Medical Progress,
Review Articles. Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Alabama, Massachusetts Medical Society, Birmingham. 1998 ; 313-8.
10. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JRG. The Control of Labor. Current
Conceps, Review Articles. Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of
Obstetrics and Ginecology, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical
School, Boston, Department of Physiology, University of Toronto, Toronto.
Massachusetts Medical Society, Boston. 1999 ; 660-5.
11. Simhan H, Caritis S. Calcium Channel Blockers, in : Excerpted from :
Inhibition of Preterm Labor I. UpToDate, Vol. 9, No. 3. www.uptodate.com.
2001.
12. Kaplan NM, Rose BD. Types of Calcium Channel Blockers, in : Excerpted
from : Major side effects and safety of calcium channel blockers. UpToDate, Vol.
9, No. 3. www.uptodate.com. 2001.
13. Saade GR, Taskin O, Belfort MA, Erturan B, Moise KJ. In Vitro Comparison
of Four Tocolytic Agents Alone and in Combination. Division of Maternal-Fetal
Medicine, Departments of Obstetrics and Gynecology,Baylor College of
Medicine, Texas, and Inonu University, Turkey. 1994 ; 374-8.
14. Chesnut. Calcium Channel-Blocking Agent : Nifedipine, in : Obstetrics
Anesthesia. 2001 ; 662, diakses tanggal 25-2-2002.
15. LaurusHealth. Nifedipine for Preterm Labor, in : Health Library, Illness &
Conditions. My Health Information. 2001 ; 1-3, diakses tanggal 25-2-2002.
16. Childress CH, Katz VL. Nifedipine is Safe for Use in Pregnancy. JAMA
Women’s Health Information Center, Vol. 83. Division of Maternal-Fetal
Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, UNC Hospitals, Chapel
Hill. 1994 ; 616-24.
Gania KM, Shroff SA, Desail S, Bhinde AG. A Prospective Comparison of
Nifedipine and Isoxsuprine for Tocolysis. Original Research Articles. Nowrosjee
Wadia Maternity Hospital, Mumbai. 2001 ; 1-4, diakses tanggal 25-2-2002.
top related