PENGGUNAAN NIFEDIPIN SEBAGAI TOKOLITIK

PADA PERSALINAN PRETERM

Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada umur kehamilan kurang

dari 37 minggu. Penyebab persalinan preterm dibagi menjadi maternal, fetal dan

idiopatik. Penyebab maternal misalnya ibu anemia, preeklampsia, perdarahan ante

partum, anomali uterus serta gangguan hormonal. Penyebab fetal seperti anomali

kongenital, janin mati, kehamilan ganda dan rhesus isoimunisasi. Penyebab lain

yaitu infeksi, khususnya oleh grup beta-streptokokus, atau adanya gangguan pada

plasenta.1,2,3,4,5,6 Keadaan ini terjadi pada sekitar 10 % kehamilan dan merupakan

penyebab kematian perinatal terpenting setelah kelainan kongenital, yaitu

mencapai 75 %.7

Risiko persalinan preterm sangat banyak, antara lain yang diakibatkan oleh trauma

persalinan itu sendiri yaitu berupa perdarahan intrakranial. Sindrom depresi

pernafasan terjadi akibat defisiensi surfaktan paru sehingga alveoli tidak dapat

mengembang. Pada keadaan ini sesak nafas dan sianosis terjadi 1-2 jam post

partum, dan kematian dapat terjadi dalam 30 jam berikutnya. Bayi preterm lebih

mudah mengalami hipotermi dan infeksi oleh karena immaturitas sistem

pengaturan suhu tubuh dan imunologi. Dilaporkan juga bahwa gangguan

perkembangan mental lebih sering terjadi pada anak-anak yang dilahirkan

preterm.1,2

Diagnosis partus prematurus imminens ditegakkan bila didapatkan kontraksi

uterus tiap minimal 10 menit sekali, ada yang menyebutkan tiap 7 – 8 menit

sekali, lamanya 30 detik, berlangsung terus-menerus sedikitnya 1 jam. Atau bila

didapatkan kontraksi uterus bagaimanapun frekuensi dan durasinya tetapi selaput

ketuban sudah pecah, terdapat pendataran serviks 75 % atau lebih, pembukaan

serviks 3 cm pada primigravida atau 4 cm pada multigravida, ada yang

menyebutkan pembukaan 2 cm.1,6

Pengelolaan partus prematurus imminens lebih banyak simtomatik dan bukan

mengobati penyebabnya.8 Di rumah sakit Dr. Sardjito, standar pelayanan untuk

pengelolaan partus prematurus imminens adalah istirahat baring, deteksi dan

penanganan faktor risiko persalinan preterm, serta pemberian tokolitik. Tokolitik

yang digunakan adalah golongan beta-mimetik yaitu terbutalin (bricasma) atau

salbutamol (salbuven). Selain itu, obat yang disarankan digunakan adalah

magnesium sulfat.6

Banyaknya efek samping yang timbul pada penggunaan terbutalin dan magnesium

sulfat menyebabkan perlu dipertimbangkannya pemakaian obat lain sebagai

tokolitik yang efektif tetapi dengan efek samping yang minimal.4

 

TOKOLITIK

Tokolitik adalah obat yang digunakan untuk mencegah atau menghentikan

kontraksi uterus.9 Macam tokolitik yang biasa digunakan adalah magnesium

sulfat, beta-adrenergik agonis, prostaglandin inhibitor, calcium channel

blocker/calcium antagonis, potasium channel opener, oxytocin reseptor agonis,

phospodiesterase inhibitor, ethanol, nitroglycerin dan diazoxide.10

Kontraindikasi pemberian tokolitik adalah janin mati, anomali kongenital yang

letal, janin non reaktif, gawat janin, IUGR berat, korioamnionitis, infeksi

intrauterin, perdarahan dengan gangguan hemodinamik pada ibu, preeklampsia

dan eklampsia.6,10,11

Tokolitik kurang efektif bila diberikan pada kasus dengan pembukaan serviks

lebih dari 3 cm. Pada keadaan ini penggunaan tokolitik bertujuan memberi

kesempatan diberikan kortikosteroid yang akan membantu pematangan paru janin,

atau untuk membawa pasien ke rumah sakit dengan fasilitas kesehatan yang lebih

lengkap. 11

Terbutalin yang banyak digunakan sebagai tokolitik memiliki banyak efek

samping pada kardiovaskuler dan metabolisme tubuh, serta hanya bisa digunakan

selama 24 - 48 jam. Penggunaan jangka panjang tidak memberikan keuntungan

baik untuk ibu maupun bayinya, bahkan menambah kemungkinan timbulnya efek

samping obat. Oleh karena itu perlu diteliti mengenai penggunaan obat lain yang

bisa dipakai sebagai alternatif pengganti terbutalin sebagai tokolitik.8

 

CALCIUM ANTAGONIS

Calcium antagonis dibagi menjadi 2 kategori besar berdasar efek fisiologisnya

yaitu golongan dihidropiridine yang menghambat pompa calcium tipe L, serta

verapamil dan diltiazem. Dihidropiridine merupakan vasodilator yang potensial

dengan sedikit sampai tidak ada efek negatif pada konduksi dan kontraktilitas

jantung. Dapat dibagi menjadi 3 kategori berdasar waktu paruh dan efek pada

kontraktilitas jantung, yaitu aksi cepat, aksi sedang dengan sedikit pengaruh pada

aktivitas jantung (felodipin, isradipin, nicardipin, nifedipin, nisoldipin) dan aksi

lambat dengan tanpa pengaruh pada aktivitas jantung (amlodipin, lacidipin).12

Verapamil dan diltiazem kurang potensial sebagai vasodilator tetapi tidak

memiliki efek negatif pada konduksi dan kontraktilitas jantung.H12

Penggunaan calcium antagonis dan beta adrenergik secara bersama-sama

memiliki efek akumulasi. Pada dosis kecil pemberian kedua obat ini akan

menghasilkan relaksasi uterus yang lebih baik dengan efek samping yang lebih

kecil dibandingkan bila diberikan sendiri dalam dosis besar.13

 

NIFEDIPIN

Nifedipin termasuk dalam golongan calcium antagonis. Bekerja dengan cara

menghambat masuknya calcium ke dalam membran sel, mencegah lepasnya

calcium dari retikulum sarkoplasma dan mengurangi efek enzim calcium intrasel

terhadap interaksi aktin-miosin. Hasil dari mekanisme ini adalah relaksasi otot

polos termasuk miometrium, serta vasodilatasi yang potensial. Dibandingkan obat

calcium antagonis yang lain nifedipin lebih spesifik efeknya pada kontraksi

miometrium, lebih sedikit efek pada kontraksi jantung dan serum elektrolit.14,15,16

Efek blokade pompa calcium oleh nifedipin memiliki 2 karakteristik penting yaitu

reversibel setelah penghentian obat dan tidak memiliki efek takifilaksis. Efek

utama obat adalah menurunkan secara bermakna resistensi vaskuler (baik sistemik

maupun pulmoner). Keadaan ini akan menurunkan 20 % tekanan darah diastolik

dan tekanan arteri rata-rata, selanjutnya akan meningkatkan curah jantung. Pada

pasien hipertensi, penurunan resistensi vaskuler terjadi lebih dulu dibanding orang

normal.16

Nifedipin hanya diberikan per oral dalam bentuk tablet atau kapsul.

Penggunaannya sebagai terapi pada persalinan preterm merupakan unlabeled use,

karena obat ini lebih umum digunakan sebagai terapi hipertensi dan sakit

jantung.15

Pada pemberian per oral, nifedipin akan 90 % diabsorpsi traktus gastrointestinal,

dan 100 % pada pemberian sublingual. Pemberian bersama simetidin atau

ranitidin akan meningkatkan bioavailabilitas nifedipin. Metabolisme hampir

seluruhnya di hepar dan ekskresi melalui ginjal. Onset tercapai kurang dari 20

menit pada pemberian per oral dan 3 – 5 menit pada pemberian sublingual. Waktu

paruh tercapai dalam 2 – 3 jam dan lama kerjanya pada sekali pemberian adalah

sampai dengan 6 jam.11,16

Efek pada uterus adalah menurunkan amplitudo dan frekuensi kontraksi uterus

serta menghambat timbulnya kontraksi. Hal ini tampak jelas pada wanita hamil

dengan persalinan preterm. Aliran darah uterus tidak secara langsung dipengaruhi

nifedipin, melainkan merupakan akibat dari turunnya resistensi vaskuler sistemik

dan tekanan darah. Pada janin, meskipun melalui barier plasenta, tetapi tidak

memiliki efek teratogenik, tidak ada ketergantungan efek pada pemberian lama

baik sebelum maupun selama kehamilan. Pengaruh pada janin terjadi bila aliran

darah uterus dan tali pusat turun, tetapi hipoksia atau asidosis janin pada keadaan

ini belum dapat secara jelas dibuktikan.11,16

Nifedipin tidak mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan dapat diberikan pada

pasien diabetes melitus tanpa hiperglikemi atau hipoglikemi berat. Karena tidak

meningkatkan irama jantung, dapat digunakan pada pasien hamil dengan gejala

prolaps katup mitral atau supraventrikular aritmia ringan sampai sedang. Obat ini

juga digunakan pada pasien dengan hipertensi kronik.13

Efek samping yang terjadi pada 10 – 20 % pasien adalah flushing, sakit kepala,

pusing, takikardi, hipotensi, edema, heartburn, palpitasi, kelelahan, sesak nafas,

tremor, gangguan gastrointestinal, angina dan hepatotoksik.10,12,16

Kontraindikasi pemberian nifedipin atau obat golongan calcium antagonis adalah

keadaan hipersensitif terhadap obat tersebut. Adanya efek inotropik negatif serta

peningkatan aktivitas simpatis pada penggunaan nifedipin membuat obat ini

sebaiknya tidak digunakan pada kasus dengan gangguan ventrikel kiri atau gagal

jantung kongestif. Selain itu, penggunaan dosis besar nifedipin aksi cepat (lebih

dari 30 mg per hari) pada kasus dengan atau riwayat infark miokard akan

meningkatkan angka mortalitasnya. Penggunaannya bersama magnesium sulfat

menimbulkan efek sinergis, sehingga menekan kontraktilitas otot yang dapat

mengakibatkan paralisis otot pernafasan.11,12

Nifedipin digunakan untuk terapi persalinan preterm ketika pendataran serviks <

80%, pembukaan < 4 cm, selaput ketuban belum pecah, dengan tirah baring saja

tidak dapat menghentikan proses persalinan, ibu sehat, janin hidup dan tidak ada

gawat janin. Persalinan sedapat mungkin ditunda sampai 24 – 48 jam untuk

memberi kesempatan mendapatkan kortikosteroid yang akan membantu

pematangan paru janin, dan bisa membawa ibu ke rumah sakit yang memiliki

pelayanan khusus untuk bayi preterm.15

Cara pemberian nifedipin sebagai tokolitik secara pasti belum ditentukan. Salah

satu yang dapat dipakai adalah dengan menggunakan dosis 5 mg sublingual.

Pasien sebelumnya telah dipasang infus ringer laktat 100 ml/jam. Jika kontraksi

uterus tetap ada setelah 15 menit, diulang pemberian 5 mg sublingual sampai

dengan maksimal 8 dosis (40 mg) selama 2 jam pertama terapi . Jika kontraksi

uterus tidak berhenti setelah 2 jam, didiagnosis sebagai tokolitik gagal dan terapi

dihentikan. Jika kontraksi uterus berhenti, diberi nifedipin 10 mg per oral yang

dimulai 3 jam setelah pemberian terakhir dosis sublingual, selanjutnya nifedipin

10 mg per oral tiap 8 jam selama 48 jam, kemudian nifedipin tablet retard 10 mg

atau 20 mg tiap 12 jam sampai dengan 36 minggu.17

Cara lain yang dapat dipakai adalah (1) dengan menggunakan dosis 20 – 30 mg

per oral tiap 4 – 8 jam, (2) dengan pemberian dosis awal 10 mg per oral tiap 6

jam, dinaikkan sampai 20 mg tiap 4 jam, tetapi biasanya efek samping muncul

pada dosis ini, (3) dengan dosis awal 30 mg per oral diikuti 20 mg per oral 90

menit kemudian, (4) dengan memberikan dosis 10 mg per oral tiap 20 menit

sebanyak 4 dosis, diikuti 20 mg per oral tiap 4 – 8 jam.10,11,13

Syarat pemberian nifedipin sebagai tokolitik adalah tekanan darah ibu, nadi ibu

serta denyut jantung janin baik. Jika tekanan darah dan nadi ibu tidak normal

maka dosis berikutnya ditunda, diberi terapi simtomatik dulu dan diperiksa tiap 5

menit sampai dengan keadaan pasien baik. Jika DJJ tidak berada di antara 110 –

150 x/menit maka terapi ditunda, dikerjakan dulu pemeriksaan non stress test.17

Pada keadaan overdosis nifedipin, dapat dijumpai pasien mengantuk, kacau,

hiperglikemia (akibat penurunan produksi insulin), dan yang paling penting

adalah terjadi kolaps kardiovaskuler ditandai dengan hipotensi dan asidosis

metabolik. Juga dapat terjadi sinus bradikardi dan blokade jantung. Pengelolan

dengan terapi suportif, menghentikan obat dan pemberian antidotum. Segera

diberikan terapi cairan dan calcium intravena. Regimen yang bisa digunakan

adalah (1) 10 % calcium chlorida 0,2 ml/kg BB sampai dengan maksimal 10 ml

melalui infus tiap 5 menit, dapat diulang tiap 15 – 20 menit sampai 4 kali jika

diperlukan, (2) 10 % calcium chlorida 0,2 ml/kg BB sampai dengan maksimal 10

ml melalui infus selama 1 jam, atau (3) 10 % calcium glukonat sampai dengan

maksimal 20 – 30 ml melalui infus selama 5 menit, dapat diulang tiap 15 – 20

menit sampai 4 kali jika diperlukan. Pressor agents (dopamin, dobutamin,

glukagon) dapat diberikan tetapi biasanya tidak efektif. Beberapa kasus

dilaporkan memberikan respon yang baik dengan pemberian infus dekstrosa –

insulin.12

Beberapa hal penting:

1.Sebagai tokolitik, terbutalin dan obat lain dalam golongannya memiliki banyak

efek samping pada sistem kardiovaskuler dan metabolik.

2. Nifedipin cukup menjanjikan dan hanya memiliki sedikit efek samping pada

penggunaannya sebagai tokolitik.

3. Efektifitas nifedipin sebagai relaksan otot polos dan tokolitik serta kecilnya

efek samping pada ibu dan janin menjadikan obat ini aman dan efektif untuk

terapi persalinan preterm.

4. Pemberian nifedipin pada kasus dengan gangguan ventrikel kiri atau gagal

jantung kongestif harus dengan pengawasan ketat. Penggunaan dosis besar pada

kasus dengan atau riwayat infark miokard akan meningkatkan angka

mortalitasnya.

KEPUSTAKAAN

1. El-Mowafi DM. Preterm Labor. Mat Web, Obstetrics Simplified, Associate

Professor, Department of Obstetrics & Gynecology, Benha Faculty of Medicine,

Egypt. 1999 ; 1-5.

2. eCureMe.com. Prematurity. eCureMe,Inc. 2002 ; 1-3, diakses tanggal 25-2-

2002.

3. DiLeo. Early Delivery. Ask Baby Zone, Lakeview Regional Medical Center,

New Orleans. 2002 ; 1-3, diakses tanggal 25-2-2002.

4. Arias F. Preterm Labor, in : Practical Guide to High Risk Pregnancy and

Delivery, 2nd ed. Mosby Year Book, Baltimore. 1993 ; 71-99.

5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins

GDV, Clark SL.Preterm Birth, in : Williams Obstetrics, 20th ed. Prentice-hall

International.,Inc. Connecticut. 1997 ; 797-821.

6. Komite Medik RSUP Dr. Sardjito. Standar Pelayanan Medis RSUP Dr.

Sardjito. Medika, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

1999 ; 36-7.

7. Schorr SJ, Ascarelli MH, Rust OA, Ross EL, Calfee EL, et al. A Comparative

Study of Ketorolac (Toradol) and Magnesium Sulfate for Arrest of Preterm Labor.

Southern Medical Journal, Vol. 91, No. 11. Department of Obstetrics and

Gynecology, University of Mississippi Medical Center, Jackson. 1998 ; 1028-32.

8. GeoCities. Reviews of PTL Drugs Find Few Benefits.

Karens7@mindspring.com. 2001 : 1-13, diakses tanggal 25-2-2002.

9. Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of Premature Birth. Medical Progress,

Review Articles. Department of Obstetrics and Gynecology, University of

Alabama, Massachusetts Medical Society, Birmingham. 1998 ; 313-8.

10. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JRG. The Control of Labor. Current

Conceps, Review Articles. Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of

Obstetrics and Ginecology, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical

School, Boston, Department of Physiology, University of Toronto, Toronto.

Massachusetts Medical Society, Boston. 1999 ; 660-5.

11. Simhan H, Caritis S. Calcium Channel Blockers, in : Excerpted from :

Inhibition of Preterm Labor I. UpToDate, Vol. 9, No. 3. www.uptodate.com.

2001.

12. Kaplan NM, Rose BD. Types of Calcium Channel Blockers, in : Excerpted

from : Major side effects and safety of calcium channel blockers. UpToDate, Vol.

9, No. 3. www.uptodate.com. 2001.

13. Saade GR, Taskin O, Belfort MA, Erturan B, Moise KJ. In Vitro Comparison

of Four Tocolytic Agents Alone and in Combination. Division of Maternal-Fetal

Medicine, Departments of Obstetrics and Gynecology,Baylor College of

Medicine, Texas, and Inonu University, Turkey. 1994 ; 374-8.

14. Chesnut. Calcium Channel-Blocking Agent : Nifedipine, in : Obstetrics

Anesthesia. 2001 ; 662, diakses tanggal 25-2-2002.

15. LaurusHealth. Nifedipine for Preterm Labor, in : Health Library, Illness &

Conditions. My Health Information. 2001 ; 1-3, diakses tanggal 25-2-2002.

16. Childress CH, Katz VL. Nifedipine is Safe for Use in Pregnancy. JAMA

Women’s Health Information Center, Vol. 83. Division of Maternal-Fetal

Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, UNC Hospitals, Chapel

Hill. 1994 ; 616-24.

Gania KM, Shroff SA, Desail S, Bhinde AG. A Prospective Comparison of

Nifedipine and Isoxsuprine for Tocolysis. Original Research Articles. Nowrosjee

Wadia Maternity Hospital, Mumbai. 2001 ; 1-4, diakses tanggal 25-2-2002.