pengaruh karakteristik pasien, biaya kemoterapi, …repository.setiabudi.ac.id/680/2/tesis galih adi...
Post on 30-Dec-2019
32 Views
Preview:
TRANSCRIPT
i
i
PENGARUH KARAKTERISTIK PASIEN, BIAYA KEMOTERAPI, STADIUM KLINIK
SERTA KETEPATAN JADWAL KEMOTERAPI TERHADAP KUALITAS HIDUP
PASIEN KANKER PAYUDARA DI RS PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA PERIODE FEBRUARI-APRIL 2016
Oleh :
Galih Adi Pramana
SBF071140143
PROGRAM STUDI S-2 MANAJEMEN FARMASI
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2016
ii
PENGARUH KARAKTERISTIK PASIEN, BIAYA KEMOTERAPI, STADIUM KLINIK
SERTA KETEPATAN JADWAL KEMOTERAPI TERHADAP KUALITAS HIDUP
PASIEN KANKER PAYUDARA DI RS PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA PERIODE FEBRUARI-APRIL 2016
TESIS
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mencapai
Derajat Sarjana Strata-2
Program Pascasarjana Ilmu Farmasi
Minat Manajemen Farmasi Rumah Sakit
Oleh :
Galih Adi Pramana
SBF071140143
PROGRAM STUDI S-2 MANAJEMEN FARMASI
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2016
iii
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
“Niscaya Allah akanmeninggikan orang-orang yang beriman di antaramudan orang-
orang yang berilmubeberapaderajat.”
(Al-Mujadilah: 11)
“Siapa yang menempuhsebuahjalandalamrangkauntukmencariilmu, maka Allah
akanmemudahkanbaginyajalanmenujuJannah (surga).”
(HR. Muslim no.2699)
Kupersembahkan karya ini kepada :
Orang tuaku yang telah mengasihi dan memberikan kasih sayang kepada ku
Dari kecil hingga saat ini,
Adik-adikku dan keluarga besarku
Sayank ku Novi Lathifah yang selalu memberiku semangat
Teman-teman satu perjuangan Tesis, dan semuanya yang telah banyak membantuku, Almamaterku
v
PERNYATAAN
Dengan ini saya nyatakan bahwa tesis ini adalah hasil pekerjaan saya
sendiri dan tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar
kesarsarjana di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya tidak
terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,
kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar
pustaka.
Dan apabila tesis ini merupakan jiplakkan dari penelitian atau karya
ilmiah orang lain, maka saya siap menerima sanksi secara akademis maupun
hukum.
Surakarta, September 2016
Penulis
Galih Adi Pramana
vi
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur hanya bagi Allah, memuji, memohon pertolongan dan
ampunan kepada-nya. Kami berlindung kepada-Nya dari kejelekan jiwa-jiwa kami
dan keburukan perbuatan kami. Sholawat dan salam semoga tetap tercurah kepada
sebaik-baik Nabi dan Rasul, Muhammad SAW, keluarga, sahabat dari generasi
emas serta orang-orang yang senantiasa istiqomah di jalanNya.
Alhamdulillah pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan tesis yang
berjudul “ PENGARUH KARAKTERISTIK PASEIN, BIAYA
KEMOTERAPI, STADIUM KLINIK SERTA KETEPATAN JADWAL
KEMOTERAPI TERHADAP KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER
PAYUDARA DI RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA PERIODE
FEBRUARI-APRIL 2016”. Sebagai syarat untuk mencapai gelar Magister di
program studi pascasarjana Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi.
Sebuah pembelajaran yang luar biasa bagi penulis selama proses
penyelesaian tesis dan studi S-2 Farmasi, oleh sebab itu penulis sampaikan terima
kasih kepada:
1. Bapak Djoni Tarigan, MBA., Selaku Rektor Universitas Setia Budi Surakarta.
2. Prof. Dr. R.A. Oetari, SU., MM., M.Sc., Apt., selaku Dekan serta penguji
pertama yang telah bersedia meluangkan waktunya dan memberikan
masukan-masukan yang berharga
vii
3. Dr. Gunawan Pamudji W., M.Si., Apt.. selaku pembimbing utama atas
kesempatan, nasehat, motivasi serta bimbingannya.
4. Dr. Rina Herowati, M.Si., Apt. selaku pembimbing pendamping atas arahan
dan bimbingannya.
5. Dr. Arief Nurrohman, M.Si., M.Sc., Apt. selaku penguji kedua yang telah
bersedia meluangkan waktunya dan memberikan masukan-masukan yang
berharga
6. Segenap dosen dan karyawan-karyawati Universitas Setia Budi atas
bantuannya selama penulis menempuh tesis dan studi.
7. Kedua orang tuaku tercinta ”Bapak Sukamto dan Ibu Sri Sumarwi” atas kasih
sayangnya yang tiada tara dan memberi motivasi selama dalam tesis ini.
8. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung berperan penting
dalam penyelesaian tesis ini
Penulis menyadari bahwa tesis ini jauh dari sempurna karena keterbatasan
kemampuan penulis, oleh sebab itu kritik dan saran sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan tesis ini. Selamat membaca dan semoga bermanfaat. Amin
Surakarta, September 2016
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i
HALAMAN PEPENGESAHAN ............................................................................ ii
PERSEMBAHAN MOTTO ................................................................................... iii
PERNYATAAN ..................................................................................................... iv
KATA PENGANTAR ............................................................................................. v
DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. ix
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xi
INTISARI .............................................................................................................. xii
ABSTRAK ........................................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Perumusan Masalah ................................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian ....................................................................................... 4
D. Kegunaan Penelitian .................................................................................. 4
E. Keaslian Penelitian .................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 7
A. Kanker Payudara ....................................................................................... 7
1. Definisi................................................................................................... 7
2. Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara ........................................ 9
3. Klasifikasi dan Stadium Kanker Payudara ............................................ 9
4. Gejala Klinis ........................................................................................ 11
5. Diagnosis ............................................................................................. 12
6. Terapi Kanker Payudara ..................................................................... 13
7. Kemoterapi........................................................................................... 15
B. Analisis Biaya .......................................................................................... 21
C. Kualitas Hidup (Quality of Life) .............................................................. 24
ix
D. Model Kontekstual Kialitas hidup ........................................................... 26
E. QOL-BC .................................................................................................. 27
F. Landasan Teori ........................................................................................ 28
G. Hipotesis .................................................................................................. 30
BAB III METODE PENELITIAN......................................................................... 31
A. Rancangan Penelitian .............................................................................. 31
B. Subyek Penelitian .................................................................................... 31
C. Populasi dan Sampel ............................................................................... 32
1. Kriteria Inklusi ..................................................................................... 32
2. Kriteria Eksklusi .................................................................................. 32
3. Cara Pemilihan Subyek Penelitian ....................................................... 32
D. Metode Pengumpulan Data ..................................................................... 33
E. Variabel Penelitian .................................................................................. 33
1. Identifikasi Variabel Utama ................................................................. 33
2. Klasifikasi Variabel Utama .................................................................. 33
3. Definisi Operasional Variabel ............................................................. 34
F. Bahan dan Alat Penelitian ....................................................................... 35
1. Bahan Penelitian .................................................................................. 35
2. Alat Penelitian...................................................................................... 36
G. Jalannya Penelitian .................................................................................. 36
H. Kerangka Konsep Penelitian ................................................................... 37
I. Analisis Hasil .......................................................................................... 38
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ....................................... 39
A. Demografi pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta ................................................................................................. 39
1. Jenis Kelamin ....................................................................................... 39
2. Usia ...................................................................................................... 41
3. Satus Pernikahan .................................................................................. 42
4. Pendidikan ........................................................................................... 44
5. Pekerjaan .............................................................................................. 44
B. Stadium Klinik Kanker Payudara ............................................................ 45
C. Biaya Kemoterapi Kanker Payudara ....................................................... 46
D. Ketepatan Jadwal kemoterapi .................................................................. 47
E. Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara ................................................. 48
F. Hubungan Antara Demografi Pasien, Stadium Klinik, Biaya Obat,
Ketepatan jadwal kemoterapi dengan Kualitas Hidup Pasien................. 53
G. Keterbatasan Penelitian ........................................................................... 56
BAB V PENUTUP ................................................................................................. 58
A. Kesimpulan .............................................................................................. 58
B. Saran ........................................................................................................ 58
BAB VI RINGKASAN .......................................................................................... 60
x
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 64
LAMPIRAN ........................................................................................................... 68
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Pembagian Stadium klinis kanker payudara ............................................ 11
Tabel 2. Regimen Kemoterapi Umum Untuk kanker Payudara ............................ 19
Tabel 3. Gambaran Karakteristik Demografi ......................................................... 39
Tabel 4. Persentase Tingkat Stedium Klinin Pasien Kanker.................................. 45
Tabel 5. Persentase Biaya Kemoterapi Pasien Kanker Payudara .......................... 46
Tabel 6. Persentase Ketepatan Jadwal Kemoterapi................................................ 47
Tabel 7. Nilai Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara ........................................ 49
Tabel 8. Kualitas Hidup berdasarkan Demografi, Stadium klinik, Biaya
Pengobatan dan Ketepatan Jadwal kemoterapi ........................................ 49
Tabel 9. Hubungan bivariat antara variabel bebas dengan rerata nilai kualitas
hidup pasien kanker payudara .................................................................. 53
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Jalannya Penelitian ............................................................................... 36
Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian ................................................................ 37
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuisioner Penelitian ........................................................................... 68
Lampiran 2 Karakteristik pasien ............................................................................ 75
Lampiran 3 Hubungan Antara Demografi, Stadium klinik, Biaya kemoterapi dan
ketepatan jadwal komoterapi dengan kualitas hidup ............................... 76
Lampiran 4 Hasil Skoring responden dengan Kuisioner QOL-BC ....................... 78
Lampiran 5 Hasil SPSS Spearman Correlation ...................................................... 79
Lampiran 6 Hasil Kuisioner QOL-BC ................................................................... 80
xiv
INTISARI
PRAMANA, G.A. 2016. PENGARUH KARAKTERISTIK PASIEN, BIAYA
KEMOTERAPI, STADIUM KLINIK SERTA KETEPATAN JADWAL
KEMOTERAPI TERHADAP KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER
PAYUDARA DI RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA PERIODE
FEBRUARI-APRIL 2016. TESIS. FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS
SETIA BUDI. SURAKARTA
Penata laksanaan kanker payudara meliputi pembedahan, kemoterapi,
terapi hormone, terapi radiasi dan terapi biologi. Sebagai tindak lanjut pasca
terapi, dapat digunakan nilai kualitas hidup. Faktor yang mempengaruhi kualitas
hidup antara lain karakteristik pasien, stadium klinis, biaya kemoterapi, stadium
klinis, serta ketepatan jadwal kemoterapi. Tujuan penelitian menilai pengaruh
karakteristik pasien, stadium klinis, biaya pengobatan, serta ketepatan jadwal
kemoterapi terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara.
Penelitian merupakan penelitian observasional dengan pendekatan cross-
sectional. Subyek penelitian pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi
di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. pengambilan data secara concurrent yaitu
membagikan kuisioner kualitas hidup khusus untuk pasien kanker payudara QOL-
BC Analisis data menggunakan analisis bivariat dengan menggunakan SPSS 17,0
for windows.
Hasil Penelitian menunjukkan usia dan Biaya kemoterapi berpengaruh
signifikan terhadap kualitas hidup berdasarkan nilai p = 0,001 dan p = 0,004.
Status perkawinan, tingkat pendidikan, pekerjaan, stadium klinik dan Ketepatan
jadwal kemoterapi tidak berpengaruh secara signifikan dengan nilai p = 0,764 ; p
= 0,122 ; p = 0.554; p = 0,648 dan p = 0,187.
Kata kunci : kualitas hidup, karakteristik pasien, biaya, ketepatan jadwal
xv
ABSTRACT
PRAMANA, G.A. 2016. EFFECT OF CHARACTERISTICS,
CHEMOTHERAPY COST, STADIUM CLINIC AND SCHEDULE OF
CHEMOTHERAPY TO QUALITY OF LIFE IN BREAST CANCER
PATIENTS AT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA HOSPITAL IN
FEBRUARY-APRIL 2016. THESIS. FACULTY OF PHARMACY. SETIA
BUDI UNIVERSITY. SURAKARTA
Breast cancer management done with a series of treatment surgery,
Chemotherapy, hormone therapy, radiation therapy and biologic therapy. As a
follow-up post- treatment, can be used the value of quality of life. Factor that
affects the quality of life among other patient characteristics, clinical stage,
Chemotherapy cost, clinical stage, and chemotherapy schedule. The purpose of
this study was to assess the influence of patient characteristics, clinical stage
therapies, medical cost, clinical stage, and schedule of chemotherapy on quality of
life of breast cancer patients .
This study was an observational cross – sectional. Subjects this study are
patients with breast cancer undergoing chemotherapy at RS PKU Muhammadiyah
Surakarta. Stage of the data collection concurrently was distributed a
questionnaire quality of life specific to breast cancer patients QOL - BC. Data
analysis using bivariate analysis using SPSS 17.0 for windows .
Research results show that age and Cost chemotherapy have a
significant effect on quality of life based on the value of p = 0.001and p = 0.004 .
Marital status, education level, occupation, clinical stage and chemotherapy
schedule did not influence significantly the value of p = 0.764 ; p = 0.122 ; p =
0.554; p = 0.648 and p = 0.187.
Keywords : Quality of life, patient characteristic, Cost, accuracy of the schedule
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker merupakan istilah umum untuk suatu kelompok besar penyakit
yang dapat mempengaruhi setiap bagian tubuh. Penyakit kanker sangat ditakuti
oleh kebanyakan orang. Hal ini dikarenakan tingginya angka kematian yang
disebabkan oleh penyakit kanker.
Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010 menunjukkan kanker
merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit kardiovaskuler.
Sedangkan berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, kanker
menempati urutan ke 6 penyebab kematian terbesar di Indonesia. Kanker dapat
menyerang semua kelompok umur, masyarakat miskin dan kaya dan semua strata
pendidikan, dari tidak sekolah sampai perguruan tinggi.
Pada tahun 2008 sebanyak 7,6 juta penduduk dunia meninggal akibat
kanker. Jumlah ini merupakan 13% dari seluruh kematian dari setiap tahunnya
(WHO, 2011). WHO memperkirakan angka kematian akibat kanker akan
meningkat secara signifikan pada tahun-tahun mendatang, dan akan mencapai
sekitar 12 juta kematian pertahun di seluruh dunia pada tahun 2030. Jumlah
penderita kanker di Indonesia terus meningkat dan diperkirakan akan menjadi
penyebab utama beban ekonomi yang terus meningkat. Baik bagi individu
penderita, keluarga, maupun negara. Jenis kanker di Indonesia, didominasi oleh
2
kanker payudara (30%) dan kanker leher rahim atau kanker serviks (24%)
(Ghufron, 2012).
Angka nasional kanker adalah 4,3 per 1000 penduduk, dengan angka
kejadian lebih tinggi pada perempuan: 5,7 per 1000 penduduk, dibandingkan
dengan laki-laki: 2,9 per 1000 penduduk Provinsi DIY memiliki prevalensi
tumor/kanker yang tertinggi di Tanah Air, yaitu 9,6 per 1000 penduduk, yang
terendah adalah di Provinsi Maluku: 1,5 per 1000 penduduk (Riskesdas, 2007).
Kanker payudara merupakan jenis kanker yang sering ditemui pada wanita
di dunia, meliputi 16% dari semua jenis kanker yang diderita oleh wanita.
Sebanyak 519.000 wanita dilaporkan mengalami kematian akibatnya pada tahun
2004 (WHO, 2004).
Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap
tahunnya sebanyak 350.000 diantaranya ditemukan di negara maju, sedangkan
sisanya ditemukan di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, kira-
kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara (yang dikutip oleh
Pane M pada tahun 2002). Di sebagian besar negara di Asia, insiden kanker
payudara berdasarkan Age Standardized Ratio (ASR) masih rendah walaupun
angka tersebut mencapai lebih dari 50 per 100.000 penduduk (world standardized
rate) di Manila, Filipina dan Karachi selatan, Pakistan (Bray at al, 2004).
Penata laksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian
pengobatan meliputi pembedahan, kemoterai, terapi hormone, terapi radiasi
(radioterapi) dan terapi biologi (targeted terapi) (David, 2010). Pengobatan
penyakit kanker mempunyai dampak negative yang merugikan bagi penderita
3
seperti efek samping yang berat yang dialami oleh penderita. Oleh kaerna itu
sebelum pengobatan dimulai, harus ditetapka terlebih dahulu tujuan pengobatan
yang akan diberikan (menyembuhkan, memperpanjang harapan hidup atau
memperbaiki kualitas hidup), alternative pengobatan yang ada, serta konsekuensi
yang akan dihadapi penderita (Reksodipoetro, 2007).
Kualitas hidup diartikan sebagai persepsi individu mengenai keberfungsian
mereka di dalam bidang kehidupan. Lebih spesifiknya adalah penilaian individu
terhadap posisi mereka di dalam kehidupan, dalam konteks budaya dan sistem
nilai dimana mereka hidup dalam kaitannya dengan tujuan individu, harapan,
standar serta apa yang menjadi perhatian individu (Fayers & Machin dalam
Kreitler & Ben, 2004). Kualitas hidup biasanya memiliki arti yang berbeda-beda
tergantung dari konteks yang akan dibicarakan dan digunakan. Di dalam bidang
kesehatan dan aktivitas pencegahan penyakit, kualitas umumnya memiliki arti
yang sama untuk menggambarkan kondisi kesehatan (Wilson dkk dalam
Dimsdale,1995).
Banyak faktor yang mempengaruhi kualitas hidup, faktor-faktor tersebut
seperti usia, jenis kelamin, status perkawinan, tingkat pendidikan, status ekonomi,
status pekerjaan, tingkat keparahan penyakit yang diderita, dan juga kepemilikan
asuransi kesehatan. Penelitian yang dilakukan di RSUP Sanglah terhadap pasien
dengan diagnose Kanker Nasofaring (KNF) menunjukkan bahwa perawatan
paliatif terhadap pasien kanker menunjukkan hubungan yang signifikan. Dari
penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pemberian terapi paliatif
terhadap pasien kanker dapat meningkatkan kualitas hidup pasien kanker tersebut.
4
Beberapa faktor yang mempengaruhi kualitas hidup seperti karakteristik sosio-
demografi berpotensi mempengaruhi kualitas hidup sehingga kualitas hidup
seseorang dimungkinkan berbeda di beberapa daerah. Faktor-faktor tersebut
seperti usia, jenis kelamin, status perkawinan, tingkat pendidikan, status ekonomi,
bahkan kondisi dalam keluarga dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang.
B. Perumusan Masalah
Dari gambaran di atas maka dalam penelitian ini dapat dirumuskan
permasalahan sebagai berikut: Apakah ada hubungan antara karakteristik pasien,
biaya pengobatan, stadium klinik dan ketepatan jadwal Kemoterapi dengan
kualitas hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta?
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan
antara karakteristik pasien, biaya kemoterapi, stadium klinik serta Ketepatan
jadwal kemoterapi terhadap kualitas hidup pasien kanker di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta.
D. Kegunaan Penelitian
Setelah penelitian ini dilaksanakan diharapkan dapat memberikan manfaat
sebagai berikut :
1. Menambah pengetahuan dan wawasan mengenai pengaruh karakteristik
pasien, biaya kemoterapi, stadium klinik serta kepatuhan kemoterapi terhadap
kualitas hidup pasien kanker di RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
5
2. Sebagai bahan masukan dan informasi bagi tenaga kesehatan maupun pihak-
pihak yang terkait untuk menentukan tindakan pengobatan terhadap pasien
kanker.
3. Sebagai bahan informasi dan menambah literatur bagi pihak-pihak lain yang
ingin mengadakan penelitian lebih lanjut dan mendalam tentang kualitas hidup
pasien kanker.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian asli hasil karya penulis sendiri
sehingga bukan merupakan plagiat dari hasil penelitian orang lain. Penelitian
mengenai kualitas hidup pasien kanker payudara pernah dilakukan pernah
dilakukan oleh Sembiring (2008) pada pasien pasca operasi di RS Sardjito 2005
s/d 2006. Hasil yang diperoleh tidak ditemukan pengaruh yang bermakna secara
statistic antara waktu pasca operasi, umur, pendidikan, pasien, letak tumor, dan
mendapatkan terapi lain dangan kualitas hidup. Namun stadium kanker payudara
dan tindakan yang dilakukan mempengaruhi kualitas hidup penderita kanker
payudara.
Selain penelitian diatas juga pernah dilakukan penelitian dengn variable
yang berbeda oleh Hastuti (2012) tentang analisis hubungan jenis kemoterapi
denga perbaikan outcome dan biaya pengobatan pada pasien kanker payudara di
RSUD Dr. Moewardi, yang hasilnya menunjukkan pasien kanker payudara yang
menggunakan jenis kemoterapi siklofosfamid, adriamisin, fluorourasil (CAF)
sebanyak 43,40% selanjutnya siklofosfamid dan adriamisin (CA) sebanyak
32,10%, sisplatin dan taksel (CisT) sebanyak 17,90% dan adriamisin dan taksel
6
(AT) 6,60%. Jenis kemoterapi CisT mempunyai gambaran outcome yang lebih
buruk daripada jenis kemoterapi lainnya namun tidak ada perbedaan bermakna
untuk perbaikan outcomenya. Biaya pengobatan pada kanker payudara yang
menggunakan kemoterapi CisT sebesar Rp 16.767.014,20 jauh lebih tinggi
daripada kemoterapi AT sebesar Rp 8.305.309,01 lalu CAF sebesar Rp
6.550.651,46 dan CA sebesar Rp 5.824.591,89. Biaya yang paling banyak
dikeluarkan oleh pasien yang menggunakan kemoterapi AT adalah biaya untuk
membeli obat kemoterapi. Sedangkan untuk pasien menggunakan kemoterapi
CAF, CisT, CA paling banyak penggunaan biaya untuk pembedahan.
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kanker Payudara
1. Definisi
Menurut WHO, kanker adalah istilah umum untuk satu kelompok besar
penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh. Istilah lain yang
digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma. Salah satu fitur mendefinisikan
kanker adalah pertumbuhan sel-sel baru secara abnormal yang tumbuh
melampaui batas normal, dan yang kemudian dapat menyerang bagian sebelah
tubuh dan menyebar ke organ lain. Proses ini disebut metastasis. Metastasis
merupakan penyebab utama kematian akibat kanker (WHO, 2009).
Menurut National Cancer Institute (2009), kanker adalah suatu istilah
untuk penyakit di mana sel-sel membelah secara abnormal tanpa kontrol dan
dapat menyerang jaringan di sekitarnya. Kanker merupakan perkembangan
tidak normal dari sel karena adanya perubahan-perubahan pada ekspresi gen
yang menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pada proses pembelahan dan
kematian sel. Hal ini menyebabkan sel terus berkembang dan membentuk
populasi sel yang kemudian bisa menginvasi jaringan dan bermetastasis
sehingga menyebabkan kerusakan pada sel (Ruddon, 2007).
Proses perkembangan kanker disebut dengan karsinogenesis yang
merupakan proses multi tahap dimulai dengan tahap inisiasi, promosi, progresi
dan metastasis. Tahap inisiasi terjadi perubahan genetik dan kerusakan DNA
(mutasi) yang irreversible akibatnya genotoksik seperti senyawa kimia, radiasi,
8
dan virus yang berikatan secara langsung dengan DNA. Tahap ini berlangsung
secara cepat. Tahap ini berlangsung secara oncogenes dan inaktivasi tumor
suppressor genes (Walaszek et al., 2004).
Fase promosi yaitu perubahan ke arah prakanker (premalignant) akibat
pengaruh karsinogen yang berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama
namun bersifat reversible progresi adalah periode antara premalignant dan
kanker. Fase progresi melibatkan kerusakan genetik yang menyebabkan
transformasi tumor jinak menjadi ganas. Perubahan ini sebagai akibat
pembelahan sel yang cepat dan kontinyu. Sel maligna tersebut mampu
mengalami metastasis ke jaringan lainnya di seluruh tubuh. Tahap promosi dan
progresi memerlukan waktu yang lama setelah paparan karsinogenik inisial
untuk berkembang menjadi kanker (Tsao et al., 2004). Sedangkan kanker
payudara adalah suatu penyakit neoplasma ganas yang berasal dari parenkhim.
Tumbuh di jaringan payudara, mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran
susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara (Pane, 2002).
Di sisi lain, sampai saat ini patofisiologi kanker payudara masih belum
diketahui secara pasti bila dibandingkan dengan kanker yang lainnya, sehingga
upaya deteksi dini yang dilakukan hanya bertujuan untuk menemukan
penderita kanker pada stadium yang masih rendah dan dapat disembuhkan
(down staging).
9
2. Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Payudara
Tidak seperti kanker yang lainnya yang dapat diketahui etiologinya
secara jelas, penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan, tetapi banyak
penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan
dengan peningkatan risiko kemungkinan terjadinya kanker payudara. Faktor-
faktor ini disebut faktor risiko. Beberapa faktor risiko untuk terjadinya kanker
payudara yaitu (Depkes, 2007): Mendapat haid pertama pada umur kurang dari
10 tahun; mengalami mati haid (menopause) setelah umur 50 tahun; tidak
menikah; melahirkan anak pertama sesudah umur 35 tahun; tidak pernah
menyusui; pernah mengalami operasi payudara yang disebabkan oleh kelainan
jinak atau tumor ganas payudara; pemakaian kontrasepsi oral secara terus
menerus lebih dari 7 tahun; trauma terus menerus; obesitas; alkohol; di antara
anggota keluarga ada yang menderita kanker payudara atau menderita kanker
jenis lainnya.
Dari sejumlah faktor tersebut ada yang hubungannya cukup kuat sedang
atau lemah, bahkan ada yang masih diragukan. Walaupun telah banyak
diketahui faktor risiko, ternyata 75% kanker payudara tidak ada hubungan
dengan faktor risiko yang ada (Jardines at al., 2001).
3. Klasifikasi dan Stadium Kanker Payudara
Penetapan stadium sangatlah penting dalam merencanakan
penatalaksanaan dan meramalkan prognosis. Sistem yang dipakai dalam
menentukan stadium kanker payudara antara lain sistem Manchester,
Colombia Clinical Classification dan system TNM. Sistem yang sekarang
10
dipakai adalah system TNM yang telah dimodifikasi oleh American Joint
Comite (AJCC) tahun 2003 (Anonim, 2003).
Stadium klinis kanker payudara dapat ditentukan setelah dilakukan
pemeriksaan fisik untuk melihat ukuran tumor dan status kelenjar
limfe/limfenodi regional dan pemeriksaan radiologic untuk melihat
kemungkinan metastase jauh.
Stadium klinis adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh
manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau ke jaringan
sekitar maupun penyebaran ke tempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor
ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Stadium kanker sebagai
berikut: Stadium 0 (karsinoma in situ); Stadium I, Pada stadium I, kanker
telah terbentuk. Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan tidak menyebar
keluar payudara; Stadium II; Stadium III; Stadium IV, Kanker sudah
menyebar ke organ tubuh lain, yang paling sering ke tulang, hati, atau otak.
ASCO (2003), membagi kanker payudara menjadi: 1). Lesi In situ Non
Metastasis; 2). Stadium Dini Invasif (Stadium I dan IIA); 3). Stadium Lokal
Lanjit Operabel (Stadium IIB dan IIIA), yang selanjutnya disebut sebagai
stadium awal. Sedangkan Lokal Lanjut Inoperabel (IIIB, IIIC) dan Stadium
Lanjut (IV) selanjutnya disebut stadium lanjut (Tjindarbumi et al, 1999;
Anonim, 2003).
11
Tabel 1. Pembagian Stadium klinis kanker payudara, AJCC
Stadium T N M
0 Tis N0 M0ss
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
IIB T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIIA T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IIIB T3 N2 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIC T4 N2 M0
IV Setiap T N3 M0
Setiap T Setiap N M1
Sumber : Singletary et al., (2002)
4. Gejala Klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa (David, 2010) : Benjolan pada
payudara. Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara.
Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada
kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
Erosi atau eksema putting susu. Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke
dalam, berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi edema
hingga kulit kulit kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut atau timbul borok
(ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam
sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk dan
12
mudah berdarah; Pendarahan pada putting susu; Rasa sakit atau nyeri; Pada
umumnya timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok atau kalau
sudah ada metastase ke tulang-tulang; Timbul pembesaran kelenjar getah
bening diketiak, bengkak (edema) pada lengan dan penyebaran kanker ke
seluruh tubuh.
5. Diagnosis
Seiring dengan adanya perubahan dan kemajuan dalam alat bantu
diagnose, kanker dapat didiagnosa lebih awal. Beberapa faktor penting
penanda kanker sudah diketahui dalam literatur beberapa diantaranya umum
untuk semua jenis kanker dan beberapa spesifik untuk jenis kanker berbeda.
Beberapa faktor penting yang menentukan keselamatan pasien dari kanker
adalah umur, stadium kanker, jumlah organ yang terkena metastase, letak
metastase, takikardi, pemeriksaan darah rutin, penanda tumor, status
penampilan, kualitas hidup dan malnutrisi (Gupta & Lis, 2010).
Pemeriksaan Fisik. Kira-kira 80% tumor payudara ditemukan oleh
pasien sendiri. Terutama pada wanita di atas 40 tahun disarankan untuk pada
pemeriksaan fisik dikerjakan inspeksi serta palpasi jaringan payudara dan
memberi instruksi untuk pemeriksaan payudara sendiri. Pemeriksaan kedua
payudara penting dilakukan dengan sangat teliti karena sangat besar
manfaatnya (David, 2010).
Biopsi. Jika pasien memiliki gambaran mammogram mencurigakan,
dokter akan menjalankan biopsi. Ada dua cara untuk mendapatkan biopsi yang
dilakukan hanya dengan sedikit operasi. Biopsy asoirasi jarum Jarum
13
berongga sangat kecil dimasukkan ke dalam payudara. Sampel sel diambil dan
diperiksa di bawah mikroskop. Metode tersebut tidak meninggalkan bekas
luka. Biopsi jarum inti Jarum yang lebih besar dimasukkan untuk mengambil
beberapa sampel jaringan yang lebih besar dari area yang terlihat
mencurigakan. Untuk mendapatkan jarum inti melalui kulit, ahli bedah harus
membuat sayatan kecil. Hal tersebut akan meninggalkan bekas luka yang
sangat kecil yang nyaris tak terlihat setelah beberapa minggu. Jika jarum
biopsy tidak dapat mengambil sel atau jaringan, atau tidak memberikan hasil
yang pasti, biopsi lebih invasif mungkin diperlukan. Biopsi tersebut tidak
seperti operasi rutin dari pada biopsi jarum (David, 2010).
6. Terapi Kanker Payudara
Pada dasarnya ada 3 tindakan utama dalam menangani kanker yaitu :
operasi, kemoterapi dan radiasi (Williams, 1990). Pasien dapat menerima
perawatan dengan satu metode atau kombinasi metode. Jenis perawatan yang
dilakukan bergantung pada jenis dan tahapan kanker yang diderita pasien
(Prayoga, 2006).
Terapi kanker payudara berdasarkan tujuan ada dua macam yakni yang
bersifat kuratif dan yang bersifat paliatif. Sementara berdasarkan cara
pelaksanaan terapi kanker payudara berdasarkan tempatnya dibedakan terapi
lokal atau terapi sistemik. Stadium kanker payudara merupakan faktor yang
menentukan jenis terapi yang diberikan.
Terapi kuratif dilakukan pada kanker payudara stadium dini yang
bertujuan untuk menyembuhkan. Sementara terapi paliatif dilakukan pada
14
kanker payudara stadium akhir yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas
hidup penderita. Adapun modalitas terapi kanker payudara adalah
pembedahan, radiasi, kemoterapi, hormonal terapi, molekular targeting terapi.
Penggunaan modalitas terapi di atas tergantung stadium kanker
payudara yang diidap penderita dan pada hormonal terapi tergantung dari
reseptor pada pasien tersebut. Modalitas terapi tersebut di atas dapat diberikan
baik sebagai terapi kuratif maupun terapi yang bersifat paliatif (Anonim, 2003;
Sharma D, 2004).
Serangkaian terapi diatas harus dijalani pasien sampai tuntas akan
tetapi kebanyakan pasien tidak menjalaninya sampai tuntas bahkan ada pasien
yang memilih untuk tidak menjalaninya sama sekali. Stressor yang muncul
saat pengobatan kanker seperti efek samping pengobatan yang menyakitkan;
depresi yang dialami oleh pasien; lamanya waktu pengobatan; tingginya biaya
pengobatan; kualitas komunikasi antara petugas medis dan pasien yang sangat
renda dapat mengakibatkan seorang penderita kanker payudara tidak konsisten
dalam menjalani pengobatan (Partridge et al, 2007). Selain itu ketidak patuhan
pasien dengan aspek-aspek pentinga pengobatan yang harus dijalani juga
berdampak buruk pada kekonsistenan perilaku berobat pasien.
Rendahnya kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan dapat
berdampak negative terhadap kesehatan pasien itu, sendiri yaitu meningkatnya
kuantitas konsultasi ke dokter, tingginya kemungkinan rawat inap, dan tentu
saja semakin menambah parah penyakit pasien sehingga harus lebih lama
dirawat di rumah sakit (Patton, 2008).
15
7. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi sistemik untuk membunuh sel kanker
dengan anti kanker yang disebut dengan sitostatika. Berbagai jenis antikanker
dapat menghambat pertumbuhan kanker bahkan dapat membunuh sel kanker
(Sukardja, 2000).
Kemoterapi secara umum diartikan sebagai perawatan dengan
menggunakan obat-obatan. Dunia onkologi menggunakan istilah kemoterapi
untuk Cytotoxic Chemoteraphy. Kemoterapi sering diterapkan bersama
dengan imunoterapi dengan menggunakan interferon dan interleukin, bahkan
terapi hormone untuk mencapai keberhasilan dan meminimalkan efek
samping. Penggunaan berbagai terapi obat dalam pengobatan kanker
kemudian disingkat dengan nama kemoterapi (Barraclough, 2000).
Obat-obatan kemoterapi secara spesifik ditujukan untuk membunuh
mikro-organisme dan sel kanker. Antineoplastik adalah obat yang sering
digunakan untuk membunuh sel kanker. Obat ini digunakan dengan kombinasi
obat lainnya pada pengobatan standar untuk kanker lainnya (Regato, 1985).
Pasien akan menerima obat-obatan keras yang dapat diberikan secara oral
maupun injeksi. Obat-obatan diberikan secara berkala untuk membunuh sel
yang bertambah jumlahnya secara cepat. Target utama kemoterapi adalah sel
yang ganas, sel yang mampu memperbanyak diri secara yidak terkontrol
(Sarafino, 2004).
Obat-obat kemoterapi untuk kanker payudara, bekerja dengan
menyerang sel yang membelah dengan cepat sel lain di tubuh. Misalnya di
16
sumsum tulang, mulut, usus dan folekel rambut juga membelah dengan cepat.
Beberapa wanita dapat mengalami efek samping, sedangkan wanita yang lain
tidak mengalami efek samping yang ditimbulkan obat kemoterapi. Efek yang
mungkin terjadi yaitu rambut rontok, lecet pada mulut, nafsu makan turun,
mual, peningkatan risiko infeksi (karena rendahnya jumlah sel darah putih),
mudah berdarah (karena rendahnya agka trombosit), lemah (karena rendahnya
sel darah merah). Efek samping tersebut biasanya dalam jangka waktu pendek
dan menghilang setelah selesainya kemoterapi. Efek samping yang lain yaitu
menopause yang lebih awal terjadi, infertilitas, osteoporosis, kerusakan
jantung, penurunan pada fungsi mental, konsentrasi dan memori, peningkatan
risiko leukemia, gangguan tidur, depresi. Semua efek samping tersebut dapat
berpengaruh pada kualitas hidup pasien (Cancer Reference Information,
2007). Pada sisi lain, bebrapa peneliti juga menunjukkan bahwa respon
objektif dihubungkan dengan peningkatan beberapaparameter kualitas hidup
(Karamouzis et al, 2007). Manfaat obat kemoterapi pada perbaikan survival
dan perbaikan penundaan kekambuhan melebihi pengaruh efek samping
toksisitas obat kemoterapi yang kesemuanya akan mempengaruhi kualitas
hidup (Shapiro, 2007).
Tujuan kemoterapi tergantung pada jenis dan fase kanker saat
diagnosis ditegakkan. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan
untuk mencegah kanker kambuh. Hal ini disebut dengan pengobatan adjuvant.
Dalam beberapa kasus kemoterapi dapat diberikan untuk mengontrol penyakit
dalam periode waktu yang lama, walaupun tidak mungkin sembuh. Jika
17
kanker menyebar luas dan dalam fase akhir,nkemoterapi digunakan sebagai
valiatif untuk meningkatkan kualitas hidup penderita (Gale, 2000).
Semua sel baik sel normal maupun sel kanker melewati suatu siklus
sel. Siklus sel dibedakan atas fase mitosis (terjadi pembelahan sel) dan
interfase. Interfase dibagi menjadi fase G1 (fase pertumbuhan 1), fase S (fase
sintesis)dan fase G2 (fase pertumbuhan 2) dan fase G0 (fase istirahat) terjadi
selama mitosisi dan selama G1.
Regimen kemoterapi diklasifikaskan menurut mekanisme kerjanya
dalam kaitannya dengan siklus sel. Dalam hal ini regimen kemoterapi dapat
dibedakan menjadi regimen kemoterapai yang bekerja secara spesifik pada
fase tertentu dari siklussel dan regimen kemoterapi yang bekerja pada
keseluruhan siklus sel. Mekanisme kerja regimen kemoterapi pada siklus sel,
yaitu: (Aoki, 2004; Chu, 2007). Fase G1-G2 : Cyclophosphamide,
ifosfamide, Melphalan, Hexamethylmelamine, Cisplatin, Carboplatin
Dactinomycin, Mytomycin, Bleonycin; Fase G1/S : Methoirexate, 5-
Fluorouracil, Gemcitabine; Fase M : Vincristine, Vinblastine, Vinorelbine,
Paclitaxel, Docetaxel; Fase S : Topotecan, Irinotecan, Etoposide,
Doxorubicine.
Pemberian kemoterapi dapat dilakukan dengan neoajuvan (sebelum
pembedahan), ajuvan (sesudah pembedahan), kemoterapi terapeutik diberikan
pada metastatic breast cancer dengan tujua paliatif, tanpa menutup
kemungkinan memperpanjang ketahanan hidup paliatif (sebagai usaha paliatif
18
untuk memperbaiki kualitas hidup) dan kemoterapi metronomic (usaha anti
angiogenesis) (Albar et al., 2006).
Roezin (2005) menyebutkan bahwa kombinasi kemoterapi yang paling
sering digunakan untuk pengobatan kanker payudara adalah fluorouracil
doxorubicin dan cyclophosphamide; fluorouracil, epirubicin dan
cyclophoshamide (FEC); doxorubicin dan cyclophosphamide (AC) dan
cyclophosphamide, methotrexate dan fluorouracil (CMF). Kemoterapi ini
diberikan secara intermiten dalam interval tiga sampai empat minggu. FAC,
FEC dan CMF diberikan dalam 6 siklus (dalam jangka waktu 18 sampai 24
minggu) sedangkan AC diberikan dalam 4 siklus (dalam jangka waktu 12
sampai 16 minggu). Pada penelitian terakhir dilaporkan bahwa penambahan 4
siklus paclitaxel (dalam jangka waktu 12 sampai 16 minggu) terhadap 4 siklus
AC akan meningkatkan tingkat kesembuhan dan kesempatan hidup pasien.
Mekanisme kerja fluorouracil adalah menghambat enzim thymidilate
sinthase dan konversi uridin menjadi thymidine. Sel akan kekurangan
thymidine dan tidak dapat mensintesa DNA. Banyak obat-obatan lain yang
dapat berinteraksi dengan 5fluorouracil dan menimbulkan efek yang lebih
baik. Efek sampingnya antara lain mielosupresi, mucositis, diare, dermatitis
dan cardiac toksik. Pengumuman intravena secara tunggal mempunyai efek
yang terbatas (Neel, 1998).
Cyclophosphamide menimbulkan kerusakan DNA permanen dan
menimbulkan efek yang lebih luas terhadap jaringan yang sedang mambelah.
Sel-sel labil, seperti sel hematopoises dalam sumsum tulang, epitel rambut,
19
epitel permukaan rongga organ dalam (epitel columner traktus digestivus dan
tuba falopii dan epitel transisional pada kandung kemih) yang mempunyai
kemampuan untuk membelah terus menerus dan berproliferasi tak terbatas,
merupakan sasaran efek dari kemoterapi pada umumnya dan
cyclophosphamide pada khususnya. Hal ini tampak jelas terlihat seperti
rambut rontok, diare dan imunosupresi. Derivat aktif cyclophosphamide,
hidroxy-peroxy-cyclophosphamide, menekan aktifitas sel NK hal ini
memperberat efek imunosupresan cyclophosphamide (Perry et al., 2004).
Doxorubicin yang memiliki nama dagang Adriamycin merupakan
antibiotik golongan antrasiklin yang banyak digunakan untuk terapi berbagai
macam jenis kanker seperti leukemia akut, kanker payudara, kanker tulang
dan ovarium (Child et al., 2002). Doxorubicin memiliki mekanisme aksi
sitotoksik melalui empat mekanisme yaitu penghambatan topoisomerase II
interkalasi DNA sehingga mengakibatkan penghambatan replikasi DNA dan
RNA, pengikatan membrane sel yang menyebabkan aliran dan transport ion,
dan pembentukan radikal bebas semiquinon dan radikal bebas oksigen melalui
proses yang tergantung besi dan proses reduktif yang diperantarai enzim
(Bruton et al., 2005).
Tabel 2. Regimen Kemoterapi Umum Untuk Kanker Payudara
Regimen Kemoterapi Adjuvan
AC
Doxorubicin 60mg/m2
i.v
Siklofosfamid 600mg/m2 i.v
Ulangi Siklus tiap 21 hari untuk 4
siklus
AC Paklitaksel
Doxorubicin 60mg/m2
i.v
Siklofosfamid 600mg/m2 i.v
Ulangi Siklus tiap 21 hari untuk 4
siklus
Diikuti dengan :
Paklitaksel 175mg/m2
Selama 3 jam
Ulangi siklus tiap 21 hari untuk 4 siklus
20
FAC
Fluorourasil 500mg/m2 i.v., hari 1
Doksorubisin 60mg/m2 infus intravena
kontinyu selama 72 jam
Siklofosfamid 500mg/m2 i.v., hari 1
Ulangi siklus tiap 21-28 hari untuk 6
siklus
TAC
Dosetaksel 75mg/m2 i.v., hari 1
Doksorubisin 50mg/m2 bolus i.v., hari
1
(doksorubisin sebaiknya diberikan
sebagai yang pertama)
Ulangi siklus tiap 21-28 hari untuk 6
siklus
(harus diberikan dengan pendukung
factor pertumbuhan)
CAF
Siklofosfamid 600mg/m2 i.v., hari 1
Doksorubisin 60mg/m2 i.v., hari 1
Fluorourasil 600mg/m2 i.v., hari 1
Ulangi siklus tiap 21-28 hari untuk 6
siklus
Paklitaksel FAC
Paklitaksel 80mg/m2 i.v.,, tiap minggu
selama 1 jam tiap minggu selama 12
minggu
Diikuti dengan :
Fluorourasil 50mg/m2 i.v., hari 1 dan 4
Doksorubisin 50mg/m2 infus i.v.,
kontinu selama 72 jam
Siklofosfamid 500mg/m2 i.v., hari 1
Ulangi siklus setiap 21-28 hari untuk 4
siklus
FEC
Fluorourasi 500mg/m2 i.v., hari 1
Epirubisin 100mg/m2 bolus i.v., hari 1
Sikofasfamid 500mg/m2 i.v., hari 1
Ulangi siklus tiap 21 hari untuk 6 siklus
CMF
Siklofosfamid 100mg/m2 per hari
secara oral, hari 1-14
Metotreksat 40mg/m2 i.v., hari 1 dan 8
Fluorourasil 600mg/m2 i.v., hari 1 dan
8
Ulanngi siklus tiap 21 hari untuk 6
siklus
Atau
Siklofosfamid 600mg/m2 i.v., hari 1
Metotreksat 40mg/m2 i.v., hari 1
Fluorourasil 600mg/m2 i.v., hari 1 dan
8
Ulangi siklus tiap 21 hari untuk 6 siklus
CEF
Sikofosfamid 75mg/m2 secara oral tiap
hari pada hari 1-14
Epirubisin 60mg/m2 i.v., hari 1 dan 8
Fluorourasil 600mg/m2 i.v., hari 1 dan 8
Ulangi siklus tiap 21 hari untuk 6 siklus
(membutuhkan antibiotic profilaksis
atau pendukung factor pertumbuhan)
Dosis padat AC Paklitaksel
Doksorubisin 60mg/m2 bolus i.v., hari
1
Siklofosfamid 600mg/m2 i.v., hari 1
Ulangi siklus tiap 14 hari untuk 4 siklus
(harus diberikan dengan pendukung
factor pertumbuhan)
Diikuti dengan :
Paklitaksel 175mg/m2 i.v., selama 4
21
siklus
(harus diberikan dengan pendukung
factor pertumbuhan)
Kemoterapi Metastatik Agen Tunggal
Paklitaksel
Paklitaksel 175mg/m2 selama 3 jam
Ulangi siklus tiap 21 hari
Atau
Paklitaksel 80mg/m2 i.v tiap minggu
selama 1 jam
Ulangi dosis tiap 7 hari
Vinorelbin
Vinorelbin 30mg/m2, hari 1 dan 8
Ulangi siklus tiap 21 hari
Atau
Vinorelbin 25-30mg/m2 i.v tiap minggu
Ulangi siklus tiap 7 hari (sesuai dosis
berdasar hitungan noutrofil; liaht
informs produk)
Dosetaksel
Dosetaksel 60-100mg/m2
Ulangi siklus tiap 21 hari
Atau
Dosetaksel 30-35mg/m2 tiap minggu
i.v. diatas 30 menit
Ulangi dosis tiap 7 hari
Gemsitabin
Gemsitabin 600-1000mg/m2 tiap
minggu i.v., hari 1, 8 dan 15
Ulangi siklus tiap 28 hari (mungkin
membutuhkan untuk menunda dosis
hari 15 erdasarkan hitungan darah)
Kapesitabin
Kapesitabin 2000-2500mg/m2 per hari
secara oral, dibagi menjadi 2 kali per
hari selama 14 hari
Ulang siklus tiap 21 hari.
Doksorubisin Liposomal
Doksorubisin Liposomal 30-50 mg/m2
i.v diatas 90 menit
Ulangi siklus tiap 28 hari
Regimen Kombinasi Kemoterapi Metastase
Dosetaksel + Kapesitabin
Dosetaksel 75mg/m2 i.v., diatas 1 jam
hari 1
Kapesitabin 2000-2500mg/m2 per hari
secara oral dibagi menjadi dua kali
sehari selama 14 hari
Ulangi siklus tiap 21 hari
Paklitaksel + Gemsitabin
Paklitaksel 175mg/m2 i.v. lebih dari 3
jam, hari 1
Gemsitabin 1250mg/m2 i.v hari 1 dan 8
Ulangi siklus tiap 21 hari
B. Analisis Biaya
Harga suatu obat tidak sama dengan biaya suatu pengobatan. Jadi harus
dibedakan antara pengertian harga dan biaya. Konsep biaya yang sebenarnya
adalah dengan menganalisis sumber-sumber yang digunakan dalam memproduksi
suatu barang atau pelayanan (Bootman, 2005). Biaya sebenarnya suatu intervensi
22
kesehatan didalam pengertian ekonomi tidak mengacu hanya pada jumlah nominal
pengeluaran, tetapi kepada nilai semua faktor dalam pelayanan kepada pasien
(Walley at al., 2004).
Menurut Heru (2005), istilah analisa biaya atau yang lebih dikenal selama
ini dengan “ perhitungan unit cost” merupakan salah satu bagian dari teori
“Akuntansi Biaya” yaitu biaya yang dihitung untuk setiap satu satuan produk
pelayanan merupakan hasil yang diperoleh dari membagi seluruh biaya (Total
Cost = TC) dengan jumlah produk (Quantity = Q) atau TC/Q. Oleh karena itu
perhitungan unit cost bukan hanya dimaksud untuk menghasilkan informasi biaya
tetapi lebih dari itu dilakukan untuk mengetahui dan mengidentifikasi sistem
biaya secara tepat dan akurat. Akuntansi biaya merupakan proses pencatatan,
dalam menghasilkan produk atau pemberian jasa dengan cara tertentu serta
penafsiran terhadapnya.
Analisis biaya adalah suatu bentuk aktifitas yang dilakukan untuk
menghitung biaya pada berbagai pelayanan yang disediakan oleh sarana
pelayanan kegiatan secara total maupun parsial baik per unit maupun per pasien.
Menurut Sukiro (2000) biaya satuan dibagi menjadi dua, yaitu: Biaya Satuan
Aktual (Actual Unit Cost) yaitu biaya satuan yang diperoleh dengan membagi
Total Cost (TC) dengan besaran output yang dihasilkan atau cakupan pelayanan
(Q). Aktual Cost sering disamakan dengan Average Cost (biaya rata-rata); Biaya
Satuan Normatif (Normative Unit Cost) yaitu besarnya biaya yang diperlukan
untuk menghasilkan output pelayanan atau produk sejumlah kemampuan yang
harus dihasilkan menurut standar baku. Jadi, terlepas dari terjadinya idle capacity,
23
apakah pelayanan / produk tersebut dimanfaatkan atau tidak oleh konsumen /
pasien.
Dari perhitungan Unit Cost akan diperoleh rekomendasi untuk
penganggaran yang lebih baik, strategi efisiensi dan perancangan sistem
pencatatan dan pelaporan yang lebih baik.
Tujuan melakukan analisa Unit Cost berbasis data riil di lapangan atau
data pengeluaran adalah untuk mengalokasikan dana (langsung maupun tidak
langsung) menjadi biaya yang dapat diukur. Penggunaan data biaya berdasar data
riil akan dipakai bisa dipakai dalam mengambil kebijakan-kebijakan untuk tujuan
peningkatan mutu kesehatan masyarakat melelui pelaksanaan program-program
yang sudah direncanakan akan bisa dipakai juga sebagai model sistem
pembiayaan yang akan memberikan korelasi pada peningkatan kinerja
programprogram kesehatan.
Penggunaan data biaya yang bervariasi pada pusat biaya akan bermanfaat
untuk : analisis dan pengambilan keputusan dalam penganggaran; penilaian
varians; analisa cost-benefit; analisa efisiensi (alokatif dan teknikal); analisa
manajemen outsoursing; pengambilan keputusan perluasan atau pengontrakan
pelayanan; pengambilan keputusan apakah akan melakukan kontrak kerja ke
instalasi lain atau menggunakan staf sendiri dalam tujuan pencapaian program.
Menurut Gani (1995), analisis biaya dilakukan dalam perencanaan
kesehatan dilakukan untuk menjawab pertanyaan berapa rupiah biaya satuan
program untuk proyek atau unit pelayanan kesehatan agar dapat diketahui total
anggaran yang digunakan untuk program atau pelayanan kesehatan. Metode
24
analisis biaya adalah dengan menggunakan metode real cost dengan
menggunakan konsep biaya langsung dan biaya tidak langsung.
Penerapan analisis biaya di rumah sakit selalu mengacu pada
penggolongan biaya. Menurut Trisnantoro (2005) biaya digolongkan menjadi 8
macam yaitu biaya langsung, biaya tidak langsung, biaya tak teraba biaya tetap,
biaya tidak tetap, biaya rata-rata, marginal cost, dan opportunity cost. Dalam era
BPJS saat ini untuk tarif setiap pelayanan tindakan kepada pasien telah
ditentukan. Berikut merupakan besarnya tarif untuk sekali kemoterapi di rumah
sakit tipe B : untuk kemoterapi ringan tariff untuk kelas III Rp 1.953.412,-; kelas
II Rp 2.344.095,-; kelas I Rp 2.734.777. Tarif kemoterapi sedang untuk kelas III
Rp 3.919.829,-; kelas II Rp 4.703.795,-; kelas I Rp 5.487.760,-. Tariff kemoterapi
berat untuk kelas III Rp 5.093.544,-; kelas II Rp 6.112.733,-; kelas I Rp
7.131.522.
C. Kualitas Hidup (Quality of Life)
Mc Carney & Lason (1987, dalam Yuwono, 2000) memberikan pengertian
kualitas hidup sebagai derajat kepuasan hati karena terpenuhinya kebutuhan
eksternal maupun persepsinya. WHO (1994, dalam Desita, 2010) kualitas hidup
didefinisikan sebagai persepsi individu sebagai laki-laki atau perempuan dalam
hidup, ditinjau dari konteks budaya dan sistem nilai dimana mereka tinggal, dan
hubungan dengan standart hidup, harapan, kesenangan, dan perhatian mereka.
Kualitas hidup penderita adalah kemampuan melakukan aktiitas fisik,
psikis dan social sehari-hari. Kualitas hidup penderita dikatakan baik
apabilapenderita merasa dapat memfungsikan organ tubuhnya dengan baik dan
25
dapat mengontrol perkembangan penyakit. Evaluasi kualitas hidup merupakan
evaluasi subjektif terhadap kepuasan hidup secara keseluruhan dan merupakan
kesenjangan antara harapan dan apa yang telah dicapai oleh seseorang, semakin
kecil kesenjangan maka kualitas hidup semakin meningkat. Kualitas hidup
merupakan refleksi dari suatu penyakit atau suatu terapi yang sedang dijalani oleh
penderita dan merupakan persepsi penderita terhadap kedudukan mereka dalam
kehidupan dalam konteks kebudayaan dan penghargaan yang berhubungan
dengan tujuan hidup, harapan dan standar kehidupan (Bottomley et al, 2002).
Definisi kualitas hidup lebih diarahkan pada penurunan mortalitas dan
morbiditas akibat suatu penyakit dan menjaga penderita agar bisa terlepas dari
suatu penyakit. Dengan perkembangan jumlah dan jenis obat yang semakin
meningkat kualitas hidup pada akhirnya dijadikan sebagai alat ukur untuk menilai
efikasi suatu obat dalam uji klinik (Bottomley et al, 2002).
Literatur yang ada menunjukkan bahwa kualitas hidup pasien kanker
payudara dapat menggambarkan sejauh mana fungsi individu pasien setelah
menjalani perawatan kanker payudara misalnya saja fungsi kognitif, fungsi fisik,
fungsi emosional dan fungsi social (Puorhoseingoli et al., 2008). Oleh karena itu
pengambilan keputusan medis mengenai tindakan lanjut setelah perawatan
maupun terapi kanker payudara dapat didasarkan pada nilai kualitas hidup pasien.
Dalam kasus kanker payudara, keparahan penyakit dan jenis pengobatan
(operasi, radioterapi, kemoterapi dan kombinasi ketiganya) memiliki pengaruh
yang nyata pada persepsi subyektif pasien yang akan mempengaruhi kualitas
hidupnya. Kualitas hidup ini juga dipengaruhi oleh kepribadian, sumber daya,
26
dukungan sosial dan keluarga, serta hubungan antara gender dan harga diri
(Delgado-Sanz et al., 2011).
Seiring meningkatnya bukti tentang nilai kualitas hidup, pengukuran
kualitas hidup yang aktual menjadi sulit. Kualitas hidup bersifat subyektif
sehingga menimbulkan tantangan dalam pengukuran. Komponen fungsi sosial dan
spiritualitas tidak dapat diobservasi secra langsung. Sebagian besar peneliti
mengakui bahwa ketika mengukur kualitas hidup, penting untuk fokus dengan
jelas pada domain spesifik yang penting bagi penderita kanker.
D. Model Kontekstual Kualitas hidup
Ashing-Giwa (2005) mengemukakan model kontekstual kualitas hidup
yang meliputi 2 tingkat yaitu tingkat individu/mikro dan sistemik/makro dimana
pada tiap tingkat tersebut terdiri dari 4 domain yang masing-masing terdiri dari
beberapa komponen dan sub komponen. Model ini memandu metode, protokol,
hipotesis, instrumentasi dan intervensi yang digunakan dengan populasi multi
etnis.
Tingkat individu/mikro terdiri dari: domain kesehatan umum meliputi
status kesehatan; domain faktor medis meliputi komponen usia saat diagnosis dan
karakteristik dari kankernya; domain efikasi kesehatan meliputi komponen
motivasi dan kecakapan; domain kesejahteraan psikologis meliputi komponen
tingkat fungsi.
Tingkat sistemik/makro terdiri dari: domain sosiologis meliputi komponen
status sosial ekonomi beban hidup dan dukungan sosial; domain kebudayaan
meliputi komponen etnis, identitas etnis, akulturasi, keterkaitan, pandangan dunia
27
dan kerohanian; domain demografi meliputi usia dan jenis kelamin; domain
sistem pelayanan kesehatan meliputi komponen akses menuju pelayanan
kesehatan, kualitas pelayanan kesehatan dan kualitas hubungan dokter-penderita.
Penilaian dari tingkat sistemik dan individu membentuk alat yang lebih
kontekstual dan valid untuk memprediksi kualitas hidup. Instrument yang dipakai
untuk mengukur kualitas hidup dibedakan menjadi 2 yaitu instrument untuk
menilai aspek-aspek umum kualitas hidup dan instrument yang spesifik sesuai
dengan jenis kankernya. Instrument untuk menilai aspek-aspek umum untuk
kualitas hidup meliputi 36-item Short form of Medical Outcome Study
Questionnaire (SF-36), World Healt Organization Quality of life-Brief
(WHOQOL-BRIEF), Quality of Lie Index (QLI), Hospital and Anxiety Dpression
Scale (HADS) dan Europe Quality of Life Scale-5 Dimensions (EQ-5D).
instrument yang spesifik sesuai dengan jenis kankernya meliputi European
Organization for the Reaserch and Treatment of Cancer QLQ-C30 (EORTC
QLQ-C30), Cancer Rehabilitation Evaluation System-Short Form (CARES-SF),
Visual Analogue Scale Cancer (VAS-C), Prifile of Moods States (POMS) dan
Rotterdam Symtom Checklist (RSCL) (Bottomley, 2002, Zeng, 2010).
E. QOL-BC
Instrument kualitas hidup QOL-BC (Quality of Life Questionare Breast
Cancer) adalah skala ordinal terdiri dari empat puluh enam item yang mengukur
kualitas hidup seorang pasien kanker payudara yang mewakili empat domain
kualitas kehidupan termasuk kesehatan fisik, kesehatan psikologi, kesehatan sosial
dan kesesehatan spiritual. Alat ini dapat berguna dalam praktek klinis serta untuk
28
penelitian. Instrument ini dapat diberikan melalui pos atau secara langsung. Hal
ini berdasarkan penelitian kami sebelumnya dan diadaptasi untuk mewakili
kebutuhan Quality of Life khusus penderita kanker payudara. Pasien diminta untuk
mambaca setiap pertanyaan dan memutuskan apakah dia setuju dengan pernyataan
atau tidak setuju. Pasien kemudian diminta untuk melingkari nomor untuk
menunjukkan sejauh mana iya setuju atau tidak setuju dengan pernyataan sesuai
dengan kata keterangan skor pada setiap akhir skala. Skor harus didasarkan pada
skala 0 = hasil terburuk sampai 10 = hasil terbaik. Beberapa item memiliki
keterangan skor terbalik, oleh karena itu ketika pada kode item tersebut yang akan
diperlukan adalah membalikkan skor dari item-item. Sebagai contoh, jika sebuah
lingkaran subyek “3” pada item tersebut, (10-3 = 7) sehingga anda akan
menyimpan nilai . item yang akan dibalikkan skornya adalah 1-7, 9, 10, 17-29, 31,
33-39 & 43. Subskala dapat dibuat untuk tujuan analisis dengan menambahkan
semua item dalam subskala dan menciptakan nilai rata-rata (Farrel et al., 1995).
F. Landasan Teori
Menurut WHO (2010) 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini
manjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui
pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara
terdiagnosa di eropa dan kurang lebih 175.000 di amerika serikat. Pada tahun
2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari
700.000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia
namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker
peyudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita.
29
Sebanyak < 1% kanker payudara terjadi pada usia < 25 tahun, dan insiden
meningkat cepat pada usia >35 tahun. Insidensi tertinggi di jumpai pada usia 45-
50 tahun. Insiden kanker payudara meningkat 1-2% tiap tahun di sebagian besar
Negara sehingga mulai tahun 2000 kira-kira 1 juta perempuan tiap tahun
menderita penyakit tersebut. Tahun 2002 diperekirakan 1,15 juta kasus baru
terjadi di seluruh dunia (Jatoi, 2010) dan lebih dari 410.000 diantaranya
meninggal (Li, 2010).
Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat
kanker. Setiap tahunnya, di Amerika serikat 44.000 pasien meninggal karena
penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165.000. setelah menjalani perawatan,
sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan
hidup 18-30 bulan (WHO, 2010).
Faktor usia juga merupakan faktor risiko utama data menunjukkan bahwa
78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan
hanya 6% pada pasen yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat
ditemukannya kanker adalah 64 tahun (WHO, 2010).
Pasien kanker payudara yang telah menjalani kemoterapi mengalami
penurunan kondisi fisik misalnya rambut rontok, berat badan menurun dan
beberapa efek samping lain yang dapat mengganggu kondisi kesehatan pasien
(Svensk et al., 2008). Untuk memberikan tindakan lanjut setelah pasien kanker
payudara menjalani perawatan kanker payudara dapat didasarkan pada
pengukuran kualitas hidup pasien. Nilai kualitas hidup ini dapat menjadi dasar
30
upaya medis perawatan yang harus diberikan kepada pasien pasca melakukan
perawatan kanker payudara.
Dalam literatur disebutkan bahwa terdapat beberapa indikator yang dapat
dijadikan acuan untuk pengukuran kualitas hidup misalnya saja karakteristik
pasien kanker payudara seperti jenis kelamin, usia, pendidikan, penghasilan, dan
stadium klinis (Urcuyo et al,. 2005). Ada bukti yang juga menyebutkan bahwa
stadium penyakit yang lebih tinggi memperlihatkan kualitas hidup yang lebih
rendah. Disisi lain biaya juga merupakan faktor determinan yang berpengaruh
terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara (Delgado-Sanz, et al., 2011)
G. Hipotesis
Ada hubungan antara karakteristik pasien, biaya kemoterapi, stadium
klinik, ketepatan siklus kemoterapi dengan kualitas hidup pasien kanker payudara
di RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2016.
31
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan
pendekatancross-sectionalyaitu suatu penelitian yang dilakukan pada satu waktu
dan satu kali tanpa melakukan tidak lanjut. Pengambilan data dilakukan dengan
dua tahap, tahap pertama dengan pengambilan data secara concurrent yaitu
membagikan kuisioner kualitas hidup khusus untuk pasien kanker payudara QOL-
BC (Quality of Life Questionare Breast Cancer) dalam bentuk bahasa Indonesia
yang telah tervalidasimerupakan kuisioner khusus yang mengukur fungsi dan
gejala yang berhubungan dengan kanker payudara.Pasien kanker yang menjalani
kemoterapi yangdirawat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta diminta
untuk mengisi kuisioner. Tahap kedua pengambilan data dilakukan secara
retrospektif dengan mengumpulkan data pasien yang telah mengisi kuisioner dan
sesuai denga kriteria inklusi dan kriteria eksklusi kemudian dilakukan penelusuran
data pasien tersebut ke rekam medik, dan data jumlah biaya pengobatan di bagian
keuangan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta.
B. Subyek Penelitian
Subyek penelitian adalah pasien kanker payudara yang sedang menjalani
kemoterapi dipilih berdasarkan status penyakit, kemudiandilakukan pengambilan
data mengenai variabel yang diteliti dan sekaligusdinilai kualitas hidup
berdasarkan kuesioner.
32
C. Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalahpasienkanker payudara, sedangkan
sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang
menjalani kemoterapi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta pada saat
penelitian berlangsung.
1. Kriteria inklusi:
1. Pasien kanker payudara yang telah melakukan kemoterapi di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari sampai dengan
april 2016
2. Pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi siklus akhir di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta
3. Pasien menyetujuiuntuk dilibatkan sebagai subyek penelitian (bersedia
mengisi kuisioner QOL-BC).
2. Kriteria eksklusi:
Pasien kanker payudara dengan gangguan mental atau kendala bahasa
yang tidak memungkinkan mengisi kuisioner.
3. Cara Pemilihan Subyek Penelitian:
Pemilihan subyek penelitian dilakukan secara purposesampling yaitu
penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu. Pertimbangan sampel pada
penelitian ini adalah pasien kanker yang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Surakarta dan memenuhi syarat penelitian.
33
D. Metode Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini
adalahpurposive sampling dimana teknik pengambilan sampel dengan
pertimbangan tertentu dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang
masuk dalam kriteria inklusi penelitian menggunakan kuisioner dengan cara
memberi seperangkat pernyataan tertulis kepada responden untuk dijawab
(Sugiyono, 2010). Selain menggunakan kuisioner, pengumpulan data juga
diperoleh dari rekam medik untuk memperoleh data tentang Stadium kanker, dan
ketepatan jadwal kemoterapi serta menggunakan data keuangan untuk
memperoleh data mengenai biaya kemoterapi pasien kanker payudara.
E. Variabel Penelitian
1. Identifikasi variabel utama
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah karakteristik pasien,
Stadium kanker, Kepatuhan kemoterapi, biaya pengobatan dan kualitas hidup
pasien kanker payudara.
2. Klasifikasi variabel utama
2.1. Variabel Terikat. Variabel terikat adalah kualitas hidup pasien
kanker payudara yang diukur dengan QOL-BC.
2.1. Variabel Bebas. Variabel bebas adalah Karakteristik pasien, Stadium
kanker, kepatuhan kemoterapi, biaya kemoterapi.
34
3. Definisi operasional variabel utama
3.1. Pasien. Pasien adalah pasien kanker payudara yang menjalani
kemoterapi di RS PKU Muhammadiyah Surakarta dengan kriteria yang telah
ditentukan.
3.2. Karakteristik. Karakteristik adalah faktor yang sudah melekat pada
diri pasien, yang meliputi usia, status pernikahan, tingkat pendidikan, pekerjaan
yang diperoleh dengan menanyakan langsung kepada pasien atau melihat di
rekam medik pasien.
3.3. Usia. Usiaadalah satuan waktu yang mengukur waktu keberadaan
suatu benda atau makhluk hidup. Usia dalam penelitian ini adalah usia pasien
pada saan penelitiam berlangsung.
3.4. Status Pernikahan. Status perkawinan adalah status pasien
berdasarkan riwayat pernikahan pada saat penelitian berlangsung yang
diperoleh dari rekam medic dan dikelompokkan menjadi belum menikah,
menikah dan bercerai.
3.5. Tingkat Pendidikan. Tingkat pendidikan adalah Tahapan pendidikan
yang ditetapkan berdasarkan tingkar perkembangan dan kemampuan yang
dikembangkan tingkat pendidikan terakhir pasien yang diketahui dari
wawancara.
3.6. Pekerjaan. Pekerjaan atau aktifitas yang dilakukan sehari-hari oleh
pasien adalah aktivitas utama yang dilakukan oleh manusia. Pekerjaan dapat
diketahui dari wawancara.
35
3.7. Stadium kanker. Stadium kanker adalah suatu keadaan dari hasil
penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita
pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke
organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ke tempat jauh.
3.8. Biaya Kemoterapi. Biaya kemoterapi merupakan biaya yang
dibutuhkan pasien untuk melakukan sekali kemoterapi. Biaya tersebut
meliputi biaya obat kemoterapi, biaya terapi paliataif dan biaya tindakan
kemoterapi.
3.9. Ketepatan Jadwal Kemoterapi. Ketepatan Jadwal Kemoterapi
adalah kepatuhan pasien terhadap ketepatan jadwal kemoterapi yang harus
dilakukan oleh pasien tersebut serta kepatuhan terhadap berapakali pasien
harus melakukan kemoterapi.
3.10. Kualitas Hidup. Kualitas hidup adalah karakteristik fisikal, sosial
dan psikologi digambarkan dengan kemampuan individu mengerjakan
sesuatu, perasaan puas terhadap sesuatu yang dikerjakan, hubungan dengan
penyakit atau pengobatan. Kualitas hidup pasien kanker payudara diukur
dengan menggunakan instrument QOL-BC
F. Bahan dan Alat Penelitian
1. Bahan Penelitian
Penelitian ini menggunakan bahan dan sumber data yang diperoleh dari
hasil kuisioner pasien yang menjalani kemoterapi, data dari rekam medik
pasien, data terapi baik sitostatika maupun non sitostatika, jumlah biaya
kemoterapi di bagian keuangan RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
36
2. Alat Penelitian
Alat penelitian yang digunakan adalah kuesioner. Kuesioner merupakan
daftar pertanyaan yang harus diisi oleh orang yang akan diukur (responden).
Dengan kuesioner kita dapat mengetahui keadaan atau data pribadi seseorang,
pengalaman atau pengetahuan dan lain-lain yang dimilikinya (Sugiyono, 2010).
Kuesioner yang digunakan dalam penelitian ini adalah QOL-BCyaitu
kuesioner khusus untuk mengukur kualitas hidup pasien kanker payudara yang
mewakili domain kesehatan fisik, kesehatanpsikologis, kesehatan sosial,
kesehatan spiritual. Kuesioner telah diterjemahkan oleh ahli bahasa, sehingga
tidak terjadi salah persepsi dalam mengartikan kuesioner kualitas hidup.
G. Jalannya Penelitian
Jalannya penelitian yang menggambarkan bagaimana peneliti
melakukan tahap-tahap dalam penelitian dapat dilihat pada gambar berikut :
Gambar 1. Jalannya Penelitian
Rekruitmen pasien yang sedang menjalani siklus terakhir kemoterapi di RS
PKU Muhammadiyah Surakarta
Pemberian kuesioner kepada pasien kanker payudara di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta yang bersedia menjadi responden
Penelusuran data pasien yang telah mengisi kuesioner dan yang sesuai
dengan kriteria inklus maupun ekslusi di bagian rekam medik
Pengambilan data jumlah biaya pengobatan pasien di bagian keuangan
Analisis data
Kesimpulan
37
H. Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka konsep penelitian yang menggambarkan hubungan antara
variabel-variabel bebas serta variabel terikat dalam dalam penelitian dapat
dilihat dalam gambar dibawah ini :
Keterangan :
: Menyebabkan / mempengaruhi
: Diduga berpengaruh
: Variabel terikat
: Variabel bebas
: Variabel bebas yang tidak diteliti
Gambar 2. Kerangka konsep Penelitian
Pasien Kanker Payudara
Kemoterapi
Kualitas Hidup
(R1) Karakteristik
Pasien :
1. Usia
2. Status
Pernikahan
3. Tingkat
pendidikan
4. Pekerjaan
(R2) Stadium Kanker
(R3) Ketepatan
jadwal Kemoterapi
(R4) Biaya
Kemoterapi :
1. Biaya obat dan
alkes
2. Biaya kamar
3. Biaya Tindakan
4. Biaya visite
dokter
Asupan Nutrisi
Gaya Hidup
38
I. Analisis Hasil
Analisa hasil dilakukan dengan menggunakan SPSS 17 for windows.
Semua data dilakukan uji homogenitas terlebih dahulu untuk melihat apakah data
terdistribusi normal atau tidak dengan menggunakan uji Kolmogrov-Smirnov.
Selanjutnya untuk mengetahui seberapa besar pengaruh antara karakteristik
pasien, stadium kanker, Kepatuhan kemoterapi serta biaya pengobatan terhadap
kualitas hidup pasien kanker payudara digunakan analisis Bivariat Corelatian.
Jika data terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Pearson, sedangkan jika
data tidak terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Spearman. Hasil yang
diperoleh dinyatakan signifikan jika nilai p<0.05 dangan taraf kepercayaan 95%.
39
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Demografi Pasien Kanker Payudara di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta
Respondan dalam penelitian adalah pasien kanker payudara yang
masuk dalam kriteria inklusi yaitu pasien kanker payudara yang menjalani
kemoterapi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-
april 2016 yang berjumlah 30 pasien. Gambaran karakteristik demografi subyek
penelitian dapat dilihat pada tabel.
Tabel 3. Gambaran Karakteristik Demografi (n=30)
No Karakteristik Jumlah %
1 Jenis kelamin Laki-laki 0 0
Perempuan 30 100
2 Usia 20-40 4 13,33
41-60 19 63,33
61-80 7 23,34
3 Status Pernikahan Sudah Menikah 28 93,33
Belum Menikah 0 0
Bercerai 2 6,67
4 Pendidikan SD 10 33,33
SMP 2 6.67
SMA 12 40
Perguruan Tinggi 3 10
Tidak Sekolah 3 10
5 Pekerjaan IRT 22 73,33
Petani 1 3,33
Swasta 5 16,67
PNS 2 6,67
Sumber : Data RS PKU Muhammadiyah, 2016
1. Jenis Kelamin
Pada tabel dapat dilihat bahwa dari 30 responden pasien kanker
payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016
40
semua berjenis kelamin perempuan (100%). Hasil tersebut menunjukkan bahwa
penderita kanker payudara adalah perempuan, karena pada dasarnya kanker
payudara adalah kanker yang paling umum diderita oleh kaum perempuan. Setiap
2 dari 10.000 perempuan didunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara
setiap tahunnya. Kanker payudara merupakan salah satu penyebab utama
kematian yang diakibatkan oleh kanker pada perempuan di seluruh dunia.
Hasil serupa juga diperoleh dalam penelitian yang dilakukan oleh
Budiman (2012) yang menunjukkan bahwa seluruh penderita kanker payudara di
RS Dr. M Djamil, padang pada tahun 2012 adalah perempuan.
Depkes (2009) merilis bahwa perempuan memiliki resiko lebih tinggi
untuk terkena kanker payudara, hal tersebut berhubungan dengan faktor hormonal
dan reproduksi. Peningkatan resiko kanker payudara pada kaum perempuan
meningkat seiring perkembangan kaum perempuan yang akan mengalami haid
pertama pada usia muda (kurang dari 12 tahun). Setelah itu resiko teradi ketika
melahirkan anak pertama pada usia diatas 35 tahun. Peningkatan resiko kanker
payudara juga terjadi ketika seorang wanita mengalami menopaus lebih tua diatas
50 tahun. Disusul pula jika wanita yang telah mengalami infertilitas atau mandul,
tidak menikah, dan tidak menyusui anak dapat meningkatkan resiko mengidap
kanker payudara.
Alasan hormonal dan reproduksi inilah yang menyebabkan bahwa
kanker payudara memang merupakan penyakit yang identik pada kaum
perempuan. Akan tetapi tidak menampik fakta bahwa kanker payudara juga dapat
terjadi pada kaum laki-laki.
41
2. Usia
Kategori usia yang digunakan dalam penelitian ini dikelompokkan
menjadi 3 kelompok rentang usia untuk mengetahu prevalensi kejadian kanker
payudara berdasarkan rentang usia. Kelompok usia yang paling banyak adalah
kelompok usia 41-60 tahun (63,33%), kemudian kelompok usia 61-80 tahun
(23,34%), dan paling sedikit adalah kelompok usia 20-40 tahun (13,33%).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah pasien kanker
payudara di RS PKU MUhammadiyah Surakarta pada periode februari-april 2016
berada dalam rentang usia 41-60 tahun. Hasil Analisis demografis menunjukkan
bahwa semakin tinggi usia maka risiko menderita kanker payudara akan semakin
besar dan puncaknya terjadi dalam rentang usia 41-60 tahun.
Moningkey dan Kodim dalam nani (2009) mengemukakan bahwa
kejadian kanker payudara dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu menarche pada
umur muda, menopaus pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur
tua, penggunaan hormon-hormon eksogen, penyakit fibrokistik, obesitas,
konsumsi lemak, terpapar radiasi, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara.
Pada wanita menopause banyak ditemukan kejadian kanker payudara.
Faktor usia sebagai faktor risiko kejadian kanker payudara diperkuat dengan data
bahwa sebagian besar kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari
50 tahun dan hanya sedikit terjadi pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun.
Rata-rata usia yang pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun, tetapi wanita
menopause setelah usia 55 tahun mempunyai dua kali risiko timbulnya kanker
42
payudara dibandingkan wanita yang mengalami menopause sebelum usia 45 tahun
(Sabiston, 1995).
Bertambahnya usia merupakan salah satu faktor risiko paling kuat
untuk kanker payudara. Meskipun kanker payudara dapat terjadi pada wanita usia
muda. Kanker payudara secara umum merupakan penyakit penuaan. Seorang
wanita berusia 30-an resikonya kira-kira 1 berbanding 250, sedangkan untuk
wanita usia 70-an resikonya sekitar 1 berbanding 30. Sebagian besar kanker
payudara yang didiagnosis adalah setelah menopause dan sekitar 75% dari kasus
kanker payudara terjadi setelah 50 tahun (National Breast and Ovarium Cancer
Centre, 2009).
Penelitian yang dilakukan oleh sepanjang (2010) menunjukkan bahwa
secara persentase dari keseluruhan sampel, distribusi penderita kanker payudara
terbanyak pada kelompok usia >50 tahun (56%). Hasil ini mirip dengan hasil dari
banyak penelitian di beberapa belahan dunia yang mengatakan puncak insiden
kanker payudara pada usia rata-rata 50 tahun.
Sejalan dengan beberapa literatur yang disebutkan bahwa seiring
bertambahnya usia juga mempengaruhi peningkatan risiko terkena penyakit
kanker payudara. Di RS PKU Muhammadiyah Surakarta sendiri misalnya, pada
periode februari-april 2016 sebagian besar pasien kanker payudara berada dalam
rentang usia 41-60 tahun.
3. Status Pernikahan
Berdasarkan status pernikahan, subyek dalam penelitian ini
dikelompokkan menjadi 3 kelompok yakni sudah menikah, belum menikah, dan
43
bercerai. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 30 pasien kanker payudara di
RS PKU Muhammadiyah Surakarta 28 (93,33%) diantaranya sudah menikah dan
2 (6,37%) diantaranya sudah pernah menikah tetapi bercerai.
Menurut Lincoln dan Wilenski (2008) salah satu pemicu meningkatnya
resiko kejadian kanker payudara adalah penggunaan kontrasepsi hormonal yaitu
pil kontrasepsi kombinasi yang sering digunakan oleh pasangan menikah. Adanya
pernyataan bahwa penggunaan pil kontrasepsi kombinasi dapat meningkatkan
resiko kejadian kanker payudara telah menjadi kontroversi dan perhatian bagi
dunia kesehatan saat ini. Karena seiring dengan meningkatnya penggunaan pil
kontrasepsi di seluruh dunia. Sehingga peningkatan resiko kanker payudara dalam
penggunaan pil kontrasepsi menjadi sangat penting karena frekuensi penggunaan
pil kontrasepsi yang sangat tinggi dan dalam waktu yang lama.
Resiko ini diperkuat dengan adanya penelitian epidemiologi
kontrasepsi oral dan terapi penggantian estrogen belum menunjukkan hubungan
dengan perubahan dalam resiko untuk kanker payudara. Sedangkan menurut
laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat
peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi
pengganti estrogen. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak
terdapat resiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral. Wanita yang
menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai resiko tinggi untuk
mengalami kanker ini sebelum menopause (Harianto, 2005)
44
4. Pendidikan
Berdasarkan tingkat pendidikannya, subyek dalam penelitian ini
dikelompokkan menjadi 5 kelompok yakni SD (33,33%), SMP (6,67%), SMA
(40%), Perguruan Tinggi (10%) dan Tidak Sekolah (10%). Pada penelitian ini
sebagian besar pendidikan pasien adalah Sekolah Menengah Atas (SMA) yang
menyebabkan perbedaaan tinggkat pengetahuan seseorang akan kualitas gaya
hidupnya yang mendukung kesehatan diri.
Tingkat pengetahuan mempengaruhi perilaku seseorang dalam mencari
pengobatan dan perawatan penyakit yang dideritanya, serta memilih dan
memutuskan tindakan yang akan dan harus dijalani untuk mengatasi masalah
kesehatannya. Azwar (2005) mengatakan bahwa semakin tinggi tingkat
pendidikan seseorang maka dia akan cenderung untuk berperilaku positif karena
pendidikan yang diperolah dapat meletakkan dasar-dasar pengertian (pemahaman)
dan perilaku dalam diri seseorang. Pada penelitian ini, selain tingkat pendidikan
peran aktif dari keluarga dan tenaga medis yang membantu pasien juga sangat
membantu eningkatkan tingakat pengetahuan pasien akan akan penyakit yang
dideritanya.
5. Pekerjaan
Berdasarkan jenis pekerjan subyek dalam penelitian ini dibagi dalam 4
kelompok yaitu ibu rumah tangga sebanyak 22 pasien (73,33%), petani sebanyak
1 pasien (3,33%), Swasta sebanyak 5 pasien (16,67%), dan PNS sebanyak 2
pasien (6,67%). Berdasarkan hasil tersebut kejadian kanker payudara lebih banyak
45
terjadi pada responden yang tidak mempunyai pekerjaan yaitu ibu rumah tangga
daripada yang lain.
Andromeda dan Rachmana (2006) menjelaskan bahwa status pekerjaan
ternyata tidak menimbulkan perbedaan penerimaan diri wanita penderita kanker
payudara. Namun setelah memasukkan kepribadian tahan banting, ternyata ada
perbedaan penerimaan diri yang signifikan antara wanita penderita kanker
payudara yang bekerja dengan tidak bekerja. Hal ini menunjukkan bahwa factor
internal yaitu kepribadian tahan banting ikut berperan terhadap penerimaan diri
bukan faktor eksternal yaitu status pekerjaan. Peran kepribadian yang tangguh dan
positif dalam diri wanita itu sendiri akan sangat membantu proses penerimaan
dirinya sehingga dapat mengarahkan pada perasaan, pemikiran, dan perilaku yang
mendukung proses penyembuhan.
B. Stadium Klinik Pasien Kanker Payudara
Penyakit kanker payudara memiliki tingkat stadium klinik seperti pada
tabel :
Tabel 4. Persentase tingkat stadium klinik pasien kanker payudara (n=30)
Stadium Jumlah %
0
IIA
IIIA
IIIB
IIIC
IV
0
13
10
5
0
0
0
43,33
33,33
16,67
0
0
Jumlah 30 100
Sumber : RS PKU Muhammadiyah Surakarta 2016
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar pasien kanker
payudara yang menjalani perawatan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta
periode februari-april 2016 mengalami stadium klinik IIA, disusul oleh pasien
46
dengan stadium klinik IIIA kemudian IIIB. Hasil pemeriksaan fisik terhadap
ukuran tumor dan status kelenjar limfe / limfenodi regional dan pemeriksaan
radiologi untuk melihat kemungkinan metastase menunjukkan sebagian besar
pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-
april 2016 dalam taraf setadium awal.
C. Biaya Kemoterapi Pasien Kanker Payudara
Pada penelitian ini dilakukan analisis biaya kemoterapi pasien kanker
payudara saat menjalani kemoterapi di RS PKU Muhammadiyah Surakarta
periode februari-april 2016
Tabel 5. Persentase biaya obat pasien kanker payudara (n=30)
Jumlah %
< 2.000.000
2.000.000 – 4.000.000
> 4.000.000
0
25
5
0
83,33
16,67
Sumber : Data RS PKU Muhammadiyah Surakarta 2016
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar biaya obat pasien
kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april
2016 berada di kisaran Rp 2.000.000,- sampai dengan Rp 4.000.000,- disusul
dengan biaya obat kemoterapi diatas Rp 4.000.000,- dan terakhir biaya dibawah
Rp 2.000.000,-.
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa 83,33% pasien memerlukan rata-
rata biaya diantara Rp 2.000.000,- sampai dengan Rp 4.000.000,- untuk biaya obat
setiap menjalani kemoterapi dan 16,67% memerlukan biaya lebih dari Rp
4.000.000,-. Hal ini menunjukkan bahwa biaya obat kemoterapi pasien kanker
payudara membutuhkan biaya yang cukup besar.
47
D. Ketepatan Jadwal Kemoterapi
Berdasarkan regimen terapi kanker payudara, untuk masing-masing
regimen memiliki rentang waktu yang harus dipatuhi oleh pasien untuk menjalani
kemoterapi. Tingkat ketepatan waktu pasien menjalani kemoterapi di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta dapat dilihat dalam tabel berikut :
Tabel 6. Persentase tingkat ketepatan jadwal kemoterapi pasien kanker payudara (n=30)
Jumlah %
Tepat waktu 24 80
Tidak Tepat waktu 6 20 Sumber : Data RS PKU Muhammadiyah Surakarta Tahun 2016
Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar pasien kanker payudara
di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016 menjalani
kemoterapi dengan tepat waktu. Dari tabel 6 dapat dilihat bahwa 80% pasien
menjalani kemoterapi dengan tepat waktu dan 20% pasien menjalani kemoterapi
dengan tidak tepat waktu.
Dari hasil observasi di lapangan didapatkan beberapa faktor yang
mengakibatkan pasien tidak tepat waktu dalm menjalani kemoterapi. Faktor-faktor
tersebut dapat berasal dari eksternal dan internal. Faktor eksternal misalnya seperti
terjadinya kekosongan obat yang dibutuhkan pasien untuk kemoterapi, sehingga
jadwal kemoterapi pasien diundur untuk beberapi hari sampai obat tersebut ada.
Faktor lain yang pernah terjadi adalah karena keterbatasan tempat tidur di rumah
sakit sehingga pasien yang akan menjalani kemoterapi harus membatalkan
kemoterapinya dan menunggu hingga terdapat tempat tidur yang penuh sehingga
bisa pasien gunakan. Tetapi penuhnya tempat tidur tersebut biasanya terjadi pada
pasien yang menjalani kemoterapi pertama dan untuk pasien yang menjalani
48
kemoterapi lanjutan telah terjadwal sehingga sampai jadwal kemoterapinya pasien
tersebut tetap mendapatkan tempat tidur. Faktor internal yang dapat
mengakibatkan pasien tidak tepat waktu misalnya adalah karena efek samping
yang ditimbulkan sehingga pasien tidak nyaman menalani kemoterapi selanjutnya,
efek samping tersebut seperti mual, muntah, kelelahan atau gangguan waktu tidur.
Hal tersebut dapat mengakibatkan penurunan kondisi pasien sehingga pasien tidak
dapat menjalani kemoterapi saat itu karena membutuhkan perawatan untuk
perbaikan kondisi umumnya.
E. Kualitas Hidup Pasien kanker Payudara
Kualitas hidup penderita adalah kemampuan melakukan aktivitas fisik,
pikis dan social sehari-hari. Kualitas hidup penderita dikatakan baik apabila
penderita merasa dapat mefungsikan organ tubuhnya dengan baik dan dapat
mengontrol perkembangan penyakit.
Evaluasi kualitas hidup merupakan evaluasi subjektif terhadap
kepuasan hidup secara keseluruhan dan merupakan kesenjangan antara harapan
dan apa yang telah dicapai oleh seseorang, semakin kecil kesenjangan maka
kualitas hidup semakin meningkat. Kualitas hidup merupakan refleksi dari suatu
penyakit atau suatu terapi yang sedang dialami oleh penderita dan merupakan
persepsi penderita terhadap kedudukan meraka dalam kehidupan dalam konteks
kebudayaan dan penghargaan yang berhubungan dengan tujuan hidup, harapan
dan standa kehidupan (Bottomly, 2002).
Dalam penelitian ini kualitas hidup diukur dengan instrument
kuesioner QOL-BC. Pada kuisioner tersebut kualitas hidup dihitung menggunakan
49
rentang nilai 0 adalah buruk dan 10 adalah baik. Semakin tinggi skor fungsi yang
diperoleh menunjukkan bahwa nilai kualitas hidup semakin baik. Akan tetapi
semakin tinggi skor gejala yang diperoleh menunjukkan bahwa nilai kualitas
hidup semakin buruk. Rerata nilai skor kualitas hidup rata-rata untuk kuisioner
QOL-BC adalah 5, dibawah skor tersebut kualitas hidup dinilai kurang baik dan
nilai skor 10 merupakan tingkat kualitas hidup yang sangat baik (Ferrell & Dow,
1995).
Tabel 7. Nilai Kualitas hidup pasien kanker payudara
Domain Kualitas Hidup(n=30) Mean + SD
Kesehatan Fisik 7,62 + 1,19
Kesehatan Psikologis 6,18 + 1,07
Kesehatan Sosial 7,39 + 1,02
Kesehatan Spiritual 8,42 + 0,49
Nilai rata-rata kualitas hidup 7,40 + 0,76
Sumber : Data RS PKU Muhammadiyah Surakarta Tahun 2016
Pada tabel diatas nilai rerata kualitas hidup pasien kanker payudara di
RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016 berada di atas
taraf normal (>5) yaitu kondisi fisik (7,62 + 1,19), kondisi Psikologis (6,18 +
1,07), Kondisi Sosial (7,39 + 1,02), Kondisi Spiritual (8,42 + 0,49). Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa pasien kenker payudara di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta tahun 2016 memiliki kualitas hidup yang baik.
Tabel 8. Kualitas hidup berdasarkan demografi, stadium klinik, biaya obat, ketepatan
jadwal
Variabel Kualitas Hidup
Umur
20 – 40 6.9000 + 0.60536
41 – 60 7.1979 +0.59253
61 – 80 8.2500 +0.62330
Status pernikahan
Menikah 7.4611 +0.74969
Tidak Menikah - -
Cerai 6.6000 +0.15556
50
Pendidikan
SD 7.5170 +0.65454
SMP 7.7300 +0.36770
SMA 7.1133 +0.63063
Perguruan Tinggi 7.0067 +0.86234
Tidak Sekolah 8.3667 +1.03016
Pekerjaan
IRT 7.4782 +0.76991
Petani 6.7100 -
Swasta 7.1940 +0.86973
PNS 7.4550 +0.53033
Stadium
0 - -
IIA 7.5108 +0.84780
IIIA 7.2892 +0.69529
IIIB 7.4000 +0.76387
IIIC - -
IV - -
Biaya obat
< 2.000.000 - -
2.000.000 - 4.000.000 7.5724 +0.70166
> 4.000.000 6.5600 +0.35242
Ketepatan Jadwal
Tepat Waktu 7.4958 +0.75678
Tidak tepat waktu 7.0350 +0.69157
Sumber : Data hasil statistik kualitas hidup berdasarkan demografi, stadium klinik, biaya obat,
ketepatan jadwal
Berdasarkan data dalam tabel dapat diketahui bahwa rentang usia 60-
80 tahun memiliki kualitas hidup lebih baik dibandingkan dengan rentang usia
yang lain. Dilihat dari bertambahnya usia kondisi fisik seseorang akan semakin
berkurang, tetapi ada faktor pendukung lain yaitu kondisi psikologi, kondisi sosial
serta kondisi spiritual yang lebih baik akan meningkatkan semangat dan kualitas
hidup seseorang.
Berdasarka data pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta periode februari-april 2016 sudah pernah menikah, tetapi ada beberapa
yang mengalami perceraian dalam pernikahannya. Biasanya penderita kanker
51
yang menjalani kemoterapi akan mengalami kendala terhadap dirinya sendiri yang
setiap saat akan merasa putus asa dan takut karena penyakit tidak dapat
disembuhkan, sehingga dalam hal ini diperlukan keluarga yang memberikan
dukungan emosional sebagai tempat pasien mengatakan isi hatinya, apa yang dia
rasakan dan keluarga memberikan dukungan dan pasien harus percaya dapat
sembuh dari penyakitnya. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Saragih (2010)
menyimpulkan bahwa dukungan emosional terhadap pasien yang sedang
menjalani pengobatan kemoterapi sangatlah diperlukan, karena dengan adanya
keberadaan dari dukungan emosional dan partisipasi keluarga ini maka pasien
tidak akan merasa sendiri dan akan merasa berkurang bebannya karena dapat
mencurahkan segala yang dirasakan, sehingga kualitas hidup pasien akan
meningkat dengan cara perubahan gaya hidup yang lebih terbukan yang didukung
oleh keluarga terdekat.
Menurut data pada tabel menyatakan pasien yang tidak sekolah
memiliki kualitas hidup paling baik. Hal ini dikarenakan tingkat pendidikan yang
rendah biasanya memiliki aktivitas pekerjaan yang berhubungan dengan aktivitas
fisik yang lebih tinggi sehingga menunjang vitalitasnya. Hal tersebut sejalan
dengan pendapat Labourey (2007) bahwa aktivitas fisik sehari-hari dapat
mencegah dan mengurangi kepenatan bagi pasien kanker payudara yang
menjalani kemoterapi.
Berdasarkan hasil penelitian pasien yang menjalani kemoterapi di RS
PKU Muhammadiyah surakarta yang memiliki kualitas hidup paling tinggi adalah
ibu rumah tangga (IRT). Hal ini dikarenakan wanita yang menjadi ibu rumah
52
tangga memiliki aktivitas yang cukup banyak dalam hal mengurus pekerjaan
dirumah, sehingga dapat mengesampingkan keluhan-keluhan dan keterbatasan
yang yang dialaminya. Ibu rumah tangga juga memiliki waktu yang cukup baik
karena Ibu rumah tangga dapat mengatur waktu kerja dan istirahatnya yang
disesuaikan dengan kondisi tubuh dan kesehatannya karena tidak dikejar target
pekerjaan. Rejeki et al. (2007) menelaskan bahwa istirahat tidur merupakan
kebutuhan dasar seperti kebutuhan makan, minum, aktivitas dan lainnya, apabila
tidur terganggu dapat menimbulkan pengaruh terhadap kualitas hidup seseorang.
Pasien yang sedang dirawat inap membutuhkan istirahat tidur yang cukup
sehingga dapat membantu proses penyembuhan penyakitnya.
Berdasarkan data stadium klinik menunjukka bahwa pasien dengan
kanker payudara dengan stadium klinik IIA memiliki kualitas hidup lebih baik
dibandingkan dengan pasien dengan stadium klinik yang lain. Hal ini dikarenakan
dengan ditemukannya kanker pada stadium awal maka kenker mendapatkan
penanganan yang lebih cepat sehingga kemungkinan memburuknya kondisi dapat
dikurangi, dan juga pasein diharapka untuk diawasi kepatuhan pengobatannya
oleh keluarga sehingga kepatuhan berobat pasien kanker payudara di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta lebih terjaga. Pengobatan yang diterima pada stadium
ini pun belum terlalu banyak sehingga efek samping yang diterima pasien tidak
terlau besar. Budiman et al. (2013) menyatakan bahwa efek samping dari
pengobatan berpengaruh terhadap kepatuhan, semakin tidak menyenangkan efek
samping yang timbul semakin tidak patuh pasien berobat.
53
Berdasarkan kuisioner QOL-BC pasien dengan biaya kemoterapi
diantara Rp 2.000.000,- - Rp 4.000.000,- memiliki kualitas hidup yang belih baik
dibandingkan dengan biaya yang lain. Dilihat dari biaya kemoterapi tersebut
kombinasi obat yang diterima pasien kanker payudara di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta tidak terlalu banyak, sehingga efek samping yang
diterima juga tidak terlalu besar, sehingga kualitas hidup pasien menjadi lebih
baik.
Menurut hasil yang didapatkan mengenai ketepatan waktu / jadwal
kemoterapi pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiya Surakarta
menunjukkan pasien yang menjalani kemoterapi secara tepat waktu menunjukan
kualitas hidup yang lebih baik. Hal tersebut dikarenakan dengan tepatnya waktu
menjalani kemoterapi proses kemoterapi akan berjalan lebih baik sehingga
perbaikan kondisi pasein akan lebih cepat.
F. Hubungan Antara Demografi Pasien, Stadium Klinis, Biaya obat,
Ketepatan jadwal kemoterapi dengan kualitas hidup pasien
Hubungan antara demografi, stadium klinis, biaya obat dan ketepatan
jadwal kemoterapi dengan kualitas hidup pasien kanker payudara dapat dilihat
pada tabel berikut
Tabel 9. Hubungan bivariat antara variabel bebas dengan rerata nilai kualitas hidup pasien
kanker payudara
Variabel QOL-BC
R p
Demografi
Usia 0,596 0.001
Status perkawinan -0,289 0,122
Tingkat pendidikan 0,057 0,764
Pekerjaan -0,112 0.554
Stadium Klinik -0.087 0,648
54
Biaya Kemoterapi -0,507 0.004
Ketepatan Jadwal -0,248 0,187
Berdasarkan tabel hubungan antara usia dengan kualitas hidup
diperoleh nilai p = 0,001 (<0,05) hal ini menunjukkan bahwa usia mempunyai
pengaruh yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara di RS
PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2016. Nilai R pada usia menunjukkan nilai
0,596 nilai tersebut menunjukkan nilai korelasi yang sangat kuat. Dilihat
hubungannya memperlihatkan hubungan yang positif yang berarti semakin tua
usia semakin baik kualitas hidupnya. Jika dilihat dari hasil penelitain kualitas
hidup, pasien-pasien yang memiliki usia lebih tua memiliki kesehatan psikologi,
sosial dan spiritual lebih baik dibanding kelompok usia yang lain. Hal ini juga
menunjukkan bahwa penerimaan terhadap kondisi untuk pasien berusia lebih tua
lebih baik daripada usia lebih muda.
Status perkawinan tidak menunjukkan hubungan yang signifikan
Terhadap kualitas hidup pasien kanker payudar di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta tahun 2016 ditunjukan dengan nilai p = 0,122 (p>0,05), tetapi di dalam
nilai R menunjukkan nilai 0,289. Nilai tersebut menunjukkan bahwa walaupun
pengaruh tidak signifikan tetapi tetap memberikan nilai pengaruh cukup kepada
kualitas hidup pasien.
Tingkat pendidikan tidak menunjukkan hubungan yang signifikan
Terhadap kualitas hidup pasien kanker payudar di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta tahun 2016 ditunjukan dengan nilai p = 0,764 (p>0,05). Nilai R = 0,057
menunjukkan hubungan yang sangat lemah.
55
Pekerjaan tidak menunjukkan hubungan yang signifikan Terhadap
kualitas hidup pasien kanker payudar di RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun
2016 ditunjukan dengan nilai p = 0,554 (p>0,05). Nilai R = 0,112 menunjukkan
hubungan yang sangat lemah.
Stadium klinik tidak menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap
kualitas hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta
tahun 2016 dengan nilai p = 0,649 (p>0,05). Hasil nilai R = 0.087 menunjukkan
hubungan korelasi yang sangat lemah terhadap kualitas hidup. Hai ini sejalan
dengan penelitian Amalia (2013) yang menyatakan bahwa stadium kanker
payudara dan siklus kemoterapi tidak memiliki perbedaan yang signifikan
dengan kualitas hidup pasien kanker di RS Dr. Moewardi.
Biaya kemoterapi pasien menunjukkan hubungan yang signifikan
terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta tahun 2016 dengan nilai p = 0,004 (<0,05). Besarnya nilai R = -0,507
menunjukka hubungan korelasi yang kuat antara biaya obat dengan kualitas hidup
pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2016. Nilai
negative menunjukkan hubungan yang berbanding terbalik yaitu lebih tinggi biaya
kemoterapi maka semakin rendah kualitas hidup pasien. Besarnya biaya
menunjukkan banyaknya obat yang didapatkan pasien. Dengan banyaknya obat
yang diterima pasien maka pasien akan merasakan efek samping yang begitu kuat.
Efek samping dapat timbul karena obat-obatan tidak hanya menghancurkan sel-sel
kanker tetapi juga menyerang sel sehat, terutama sel-sel yang membelah dengan
cepat seperti membrane mukosa, sel rambut, sum-sum tulang dan organ
56
reproduksi (ACS, 2014). Penelitian Faisel dalam Wahyuni (2015) didapatkan tiga
efek samping yang paling sering dialami oleh pasien yang menjalani kemoterapi
yaitu alopesia, mual dan muntah. Efek samping selanjutnya adalah myalgia,
neuropati, rentan infeksi, stomatitis, diare, dan efek samping yang paling jarang
ialah trombositopenia.
Ketepatan jadwal kemoterapi tidak berpengaruh signifikan terhadap
kualitas hidup pasien kanker payudara dengan nilai p = 0,187 (p>0,05). Tetapi
bila dilihat dari nilai R = 0,248 yang menandakan bahwa ketepatan jadwal
kemoterapi berpengaruh lemah terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara di
RS PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2016. Hal ini sejalan dengan penelitian
yang dilakukan Afianti (2009) tidak ada hubungan yang signifikan antara
kepatuhan menjalani kemotarapi terhadap nilai kualitas hidup pasien kanker di RS
Kanker Dharmais Jakarta.
G. Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan dalam penelitian ini meliputi :
Pada saat pengmbilan data, keluarga membantu mengisikan lembar
kuisioner, tetapi tetap sesuai dengan pendapat pasien sehingga kemungkinan ada
beberapa kuisioner yang terisi dengan kualitas hudup yang baik padahal jika
dilisat dari segi fisik terlihat kurang baik. Hasil penelitian tetap valid karena
jawaban subyektif tetap sesuai dengan pendapat pasien.
Penelitian ini menggunakan studi cross sectional dimana penelitian
dilakukan pada satu waktu tanpa melakukan tindak lanjut sehingga data yang
diperoleh kurang obyektif dan reliabel dalam menggambarkan kondisi medis
57
pasien, karena tidak memantau lagi kodisi pasien pra dan pasca melakukan terapi
kanker payudara. Keunggulan metode cross sectional antara lain mudah
dilaksanakan, relatif murah, menghasilkan angka prevalensi dan dapat mengamati
banyak variabel. Sedangkan kekurangannya antara lain tidak dapat meneliti
kondisi atau kasus penyakit yang jarang, banyak bias yang timbul, kurang baik
untuk meramalkan keceanderunagn, memerlukan sampel besar, kurang akurat
untuk menggambarkan suatu penyakit dan faktor risiko serta tidak dapat
menghitung angka insidensi (Naseh, 1993).
58
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa : usia dan biaya
kemoterapi memberika pengaruh secara signifikan terkadap kualitas hidup pasien
kanker payudara. Status perkawinan, tingkat pendidikan, pekerjaan, stadium klinis
dan ketepatan jadwal kemoterapi tidak berpengaruh signifikan terhadap kualitas
hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta berdasarka
hasil yang didapat menggunakan kuisioner QOL-BC.
B. Saran
1. Bagi Peneliti Selanjutnya
Dilakukan dua kali pengukuran kualitas hidup dengan rentang waktu
yang ditetapkan sehingga diperoleh hasil penelitian yang lebih relevan dan
reliable mengenai kualitas hidup pasien.
Menambah jumlah sampel penelitian sehingga proporsi sampel lebih
homogen agar hasil penelitian cukup relevan dengan keadaan sebenarnya.
2. Bagi Rumah Sakit
a. Dalam rangka mencegah peningkatan angka kejadian kanker payudara di
RS PKU Muhammadiyah Surakarta, sebaiknya rumah sakit menyediakan
penyuluhan rutin bagi masyarakat khususnya untuk wanita mengenai
deteksi dan pencegahan kanker payudara secara dini sehingga dapat
ditangani sedini mungkin sebelum kanker dalam stadium lanjut.
59
b. Sebagai pembanding bagi rumah sakit untuk meningkatkan keberhasilan
terapi kanker payudara melalui adanya peningkatan kualitas hidup pasien.
60
BAB VI
RINGKASAN
Kanker merupakan istilah umum untuk suatu kelompok besar penyakit
yang dapat mempengaruhi setiap bagian tubuh. Penyakit kanker sangat ditakuti
oleh kebanyakan orang. Hal ini dikarenakan tingginya angka kematian yang
disebabkan oleh penyakit kanker.
Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010 menunjukkan kanker
merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit kardiovaskuler.
Sedangkan berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, kanker
menempati urutan ke 6 penyebab kematian terbesar di Indonesia. Kanker dapat
menyerang semua kelompok umur, masyarakat miskin dan kaya dan semua strata
pendidikan, dari tidak sekolah sampai perguruan tinggi.
Penata laksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian
pengobatan meliputi pembedahan, kemoterai, terapi hormone, terapi radiasi
(radioterapi) dan terapi biologi (targeted terapi) (David, 2010).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan
antara karakteristik pasien, biaya obat, stadium klinik serta Ketepatan jadwal
kemoterapi terhadap kualitas hidup pasien kanker di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan
cross-sectional yaitu suatu penelitian yang dilakukan pada satu waktu dan satu
kali tanpa melakukan follow-up. Penganmbilan data dilakukan dengan dua tahap,
61
tahap pertama dengan pengambilan data secara concurrent yaitu membagikan
kuisioner kualitas hidup khusus untuk pasien kanker payudara QOL-BC (Quality
of Life Questionare Breast Cancer) dalam bentuk bahasa Indonesia yang telah
tervalidasi merupakan kuisioner khusus yang mengukur fungsi dan gejala yang
berhubungan dengan kanker payudara. Pasien kanker yang menjalani kemoterapi
yang dirawat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta diminta untuk
mengisi kuisioner. Tahap kedua pengambilan data dilakukan secara retrospektif
dengan mengumpulkan data pasien yang telah mengisi kuisioner dan sesuai denga
kriteria inklusi dan kriteria eksklusi kemudian dilakukan penelusuran data pasien
tersebut ke rekam medik, dan data jumlah biaya obat di bagian keuangan Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta.
Analisa hasil dilakukan dengan menggunakan SPSS 17 for windows.
Semua data dilakukan uji homogenitas terlebih dahulu untuk melihat apakah data
terdistribusi normal atau tidak dengan menggunakan uji Kolmogrov-Smirnov.
Selanjutnya untuk mengetahui seberapa besar pengaruh antara karakteristik
pasien, stadium kanker, Kepatuhan kemoterapi serta biaya pengobatan terhadap
kualitas hidup pasien kanker payudara digunakan analisis Bivariat Corelatian. Jika
data terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Pearson, sedangkan jika
data tidak terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Spearman. Hasil yang
diperoleh dinyatakan signifikan jika nilai p<0.05 dangan taraf kepercayaan 95%.
62
Tabel Hubungan bivariat antara variabel bebas dengan rerata nilai kualitas hidup pasien
kanker payudara
Variabel QOLQ-BC
R p
Demografi
Usia 0,596 0.001
Status perkawinan -0,289 0,122
Tingkat pendidikan 0,057 0,764
Pekerjaan -0,112 0.554
Stadium Klinik -0.087 0,648
Biaya Kemoterapi -0,507 0.004
Ketepatan Jadwal -0,248 0,187
Hasil Penelitian menunjukkan bahwa hubungan antara usia dengan
kualitas hidup diperoleh nilai p = 0,001 (<0,05) hal ini menunjukkan bahwa usia
mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien kanker
payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016. Nilai
R pada usia menunjukkan nilai 0,596 nilai tersebut menunjukkan nilai korelasi
yang sangat kuat. Status perkawinan tidak menunjukkan hubungan yang
signifikan Terhadap kualitas hidup pasien kanker payudar di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016 ditunjukan dengan nilai p =
0,122 (p>0,05), tetapi di dalam nilai R menunjukkan nilai 0,289. Nilai tersebut
menunjukkan bahwa walaupun pengaruh tidak signifikan tetapi tetap memberikan
nilai pengaruh cukup kepada kualitas hidup pasien. Tingkat pendidikan tidak
menunjukkan hubungan yang signifikan Terhadap kualitas hidup pasien kanker
payudar di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016
ditunjukan dengan nilai p = 0,764 (p>0,05). Nilai R = 0,057 menunjukkan
hubungan yang sangat lemah. Pekerjaan tidak menunjukkan hubungan yang
signifikan Terhadap kualitas hidup pasien kanker payudar di RS PKU
63
Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016 ditunjukan dengan nilai p =
0,554 (p>0,05). Nilai R = 0,112 menunjukkan hubungan yang sangat lemah.
Stadium klinik tidak menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap kualitas
hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode
februari-april 2016 dengan nilai p = 0,649 (p>0,05). Hasil nilai R = 0.087
menunjukkan hubungan korelasi yang sangat lemah terhadap kualitas hidup.
Biaya pengobatan pasien menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap
kualitas hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta
periode februari-april 2016 dengan nilai p = 0,004 (<0,05). Besarnya nilai R =
0,507 menunjukka hubungan korelasi yang kuat antara biaya obat dengan kualitas
hidup pasien kanker payudara di RS PKU Muhammadiyah Surakarta periode
februari-april 2016. Ketepatan jadwal kemoterapi tidak berpengaruh signifikan
terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara dengan nilai p = 0,187 (p>0,05).
Tetapi bila dilihat dari nilai R = 0,248 yang menandakan bahwa ketepatan jadwal
kemoterapi berpengaruh lemah terhadap kualitas hidup pasien kanker payudara
diRS PKU Muhammadiyah Surakarta periode februari-april 2016.
64
DAFTAR PUSTAKA
ACS. (2014). Chemotherapy side-effect. dari http://cancer.org
Afianti, Yati. 2009. Hubungan kepatuhan menjalani kemoterapi pada klien kanker
serviks terhadap nilai kualitas hidup di RS Kanker Dhamais. Jakarta.
Amalia, Alfiani Husna. (2013). Analisis Biaya Kemoterapi Dan Penilaian Kualitas
Hidup Pada Pasien Kanker Payudara Di Rsud Dr. Moewardi. Fakultas
Farmasi Universitas Gajah Mada. Yogyakarta.
Andromeda, Y. Rachmahana, R.S. 2006. Penerimaan Diri Wanita Penderita
Kanker Payudara Ditinjau Dari Kepribadian Tahan Banting (Hardiness)
Dan Status Pekerjaan. Publikasi. Fakultas Psikologi. Universitas Islam
Indonesia. Yogyakarta.
Anonim, 2003, Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, Perhimpunan Ahli
Bedah Onkologi Indonesia.
Aoki R Kavanagh JJ. (2004). Antineoplastic Agents: classification and
Mechanism of Action. In; Angioli R, Panici PB, Kavanagh JJ, Pacorelli S,
Penalver M, Editors. Chemotherapy for Ginecology Neoplasm – Current
Therapy and Novel Approaches. New York: Marcel Dekker; Hal. 1-11.
Ashing – Giwa KT. (2005). The Contextual Model of HRQoL: a Paradigm for
Expending the HRQoL Framework. Qual Life Res; 14: 297-307.
Azwar, S. 2005. Sikap Manusia dan Pengukurannya, Jakarta : Pustaka Setia.
Bottomly, A. et al, 2002. The cancer patient and quality of life. The Oncologist; 7;
120-125. DOI: 10.1634/theoncologist. 7-2-120
Budiman, A. Khambri, D. Bachtiar, H. 2013. Factor Yang Mempengaruhi
Kepatuhan Berobat Pasien Yang Diterapi Dengan tamoxifen Setelah
Operasi Kanker Payudara. Jurnal Kesehatan Andalas. 2013;2 (1)
Chu CS, Rubin SC. (2007). Basic Principle of Chemotherapy. In DiSia PJ,
Creasman WT, editors. Clinical Ginecologic Oncology. 7th
ed.
Philadelphia: Elsevier; Hal. 569-592.
David, I. W., 2010. Patogenesis Ca Mamae. 22-34, Referat, Fakultas Kedokteran
Sebelas Maret, Surakarta.
65
Delgado-Sanz M.C., Mendizabal M.J.G., Pollan M., Forjaz M.J., Lopez-Abente
G., Aragones N., Perez-Gomez B. 2011. Health-Related Quality Of Life In
Spanish Breast Cancer Patients : A Systematic Review. Health and
Quality of Life Outcomes Journal 2011, 9:3
Depkes, 2007, Petunjuk teknis Pencegahan-deteksi dini kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara, 1-25, Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta.
Depkes, 2008. Peringatan Hari Kanker Se-Dunia, Departeman Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta.
Depkes RI. 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit Tidak Menular.
Depkes, 2013. Seminar Sehari dalam Rangka Memperingati hari Kanker Sedunia
2013, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Depkes, 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker Payudara. Komite
Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN). Jakarta
Dg. Masiki, M.F.D. 2013. Pengeruh Karakteristik Pasien, Stadium Klinik, Terapi
dan Biaya Medik Langsung Terhadap Kualitas Hidup Pasien Kanker
Payudara di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2013. Fakultas Farmasi
Universitas Setia Budi. Surakarta.
Ferrel, B.R., Grant, M., Hassey D.K. 1995. Quality of Life Instrument – Breast
Cancer Patient Version, National Medical Center and Beckman Research
Institute.
Gale D, Cherrate, J. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta :
EGC ; Hal.42.
Greimel ER, Vlasic KK, Waldenstrom A, Duric VM, Jensen PT, Singer S, Chie
W, Nordin A, Radisic VB, Wydra D. (2006). The European Organization
foe Reaserch and Treatment of Cancer (EORTC) Quality-of-Life
Questionnare Cervical Cancer Module, American cancer Society. DOI:
10.1002/cncr.22217.
Gupta D, ad Lis C. G., (2010), Pretreatment Serum Albumin as a Predictor of
Cancer Surival : A Systemic Refiew of the epidemiological literature,
Nutrition Jurnal, 9 (96): 1-16
66
Harianto, Rina, M. dan Hery, S. 2005. Risiko Penggunaan Pil Kontrasepsi
Kombinasi Terhadap kejadian Kanker Payudara Pada Reseptor KB di
Perjan RS Dr. Ciptomangunkusumo. Majalah Ilmu Kefarmasian. Vol. 2.
No. 1, hh. 84-99.
Jardines L, Haffty BG, Doroshow JH, Fisher P, Wietzel J, Theriault RL, 2001.
Breast Cancer Overview : Risk Factors, Screening, Genetic Testing and
Prevention. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD (Ed).
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 5th
edition. New
York.
Labourey, JL et al, 2007. ‘’Physical Activity in the Management of cancer-related
fatigue induced by oncological treatments’, Annales de Readaptation et de
medicine physique, vol 50, hal. 450-454.
Lincoln, J dan Wilenski. 2008. Kanker Payudara Diagnosis dan Solusinya.
Jakarta: Prestasi Pustakarya.
Nani, D. 2009. Hubungan Umur Awal Menopause Dan Status Penggunaan
Kontrasepsi Hormonal Dengan Kejadian Kanker Payudara. Jurnal
Keperawatan Soedirman ( The Soedirman Journal of Nursing). Volume 4.
No. 3
Naseh, Syahrudji. 1993. Keunggulan Dan Keterbatasan Beberapa Metode
Penelitian Kesehatan. Pusat Etiologi Kesehatan, Badan Litbang Kesehatan.
Media Litbangkes Vol. III No. 1/1993
Pane M, 2002, Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit kanker Payudara, Jurnal
Kedokteran dan farmasi Medika, 28(8), 17-22.
Rejeki, S. Yuniarsih, S. Ernawati, A. 2007. Persepsi Perawat Dan Pasien Tentang
Kebutuhan Istirahat Tidur Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus. Jurnal Keperawatan Vol. 1 No. 1. P. 58-67
Rose PG. (2004). Chemoradiation Therapy for Cervical Cancer. In: Angioli R,
Panaci PB, Kavanagh JJ, Pecorelly S, Penalver M, editors. Chemotherapy
for Ginecology Neoplasm – Current Therapy and Novel Approaches. New
York: Marcel Dekker; Hal. 573-587.
Ruddon, H.L., 2007. Cancer Biology, Fourth edition, Oxford University Press,
New York
Rusli, DN. 2011. Gambaran Explanatory Style pada Individu dalam Menghadapi
Penyakit Kanker, (online), Jakarta. 2011.
67
Sabiston, D.C. 1995. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC
Saphiro, C., 2007. Side Effect of Adjuvant Chemoterapy for Early Stage Breast
Cancer. www.uptodate.com
Saragih, R. 2010. Peranan Dukukungan Keluarga Dan Koping Pasien Dengan
Penyakit Kanker Terhadap Pengobatan Kemoterapi di Rb 1 Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2010. Publikasi. Fakultas
Ilmu Keperawatan, Universitas Dharma Agung, Medan.
Sharma D, 2004. Health-Related Quality of Life and its Assesment in GI Surgery.
Indian Journal of Surgery. Vol 66 : 323-35
Singletary SE, Alfred C, Ashley P, Basset LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI,
Clark G, Edges SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RVP, Morrow M, Page
DL, Recht A, Theriault RL, Thor A, Weaver DL, Wiend HS, Greence FL,
2002. Revision of The American Joint Commite on Cancer Staging
System for Breast Cencer. J Clin Oncol 20 : 3628-36
Tjindarbumi D, Tjahjadi G, Ramli M, (1999). Longitudinal Clinicophatological
Follow Up of Breast Cancer From 1988 to 1996 in Jakarta. Med J Indones;
8: 109-116
Wahyuni, Dwi. 2015. Studi Fenomenologi: Pengalaman Pasien Kanker Stadium
Lanjut Yang Menjalani Kemoterapi. JOM Vol 2 No 2
Walaszek, T., Haycox A., Boland, A., 2004, Pharmacoeconomics, 1-11, Churchill
Livingstone, London.
Yip WK1, Mordiffi SZ, Ang E. 2012. Reliability, validity and feasibility of
quality of life instruments for adult patients with cancer undergoing
chemotherapy: result from a systematic review. International Journal of
Evidence-Based Healthcare 2012. The Joanna Briggs Institute.
68
Lampiran 1. Kuisioner Penelitian
DATA RESPONDEN
Nama :
Umur :……..Tahun No. RM :…………….(Diisi Oleh Peneliti)
Pekerjaan :
Pendidikan
Tidak sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Status Pernikahan :
Belum Menikah Menikah(termasuk bila suami sudah meninggal) Bercerai
Stadium Kanker :
Terapi Operasi/Bedah :
Tidak dilakukan operasi Dilakukan operasi
69
Kuisioner QOl-BC (diterjemahkan oleh Dipa Nugraha Suyitno, SS. MM.)
PETUNJUK PENGISIAN
Kami tertarik untuk mengetahui bagaimana pengalaman anda berjuang
menghadapi kanker mempengaruhi kualitas hidup anda. Jawablah semua
pertanyaan-pertanyaan berikut berdasarkan pada keadaan kehidupan anda saat ini.
Silahkan isi inisial Anda :……………………………………...
Tanggal lahir anda (hari, Bulan Tahun) :……………………………………...
Tanggal Hari ini (Hari, bulan tahun) :……………………………………...
Lingkari nomor 0-10 yang paling menggambarkan pengalaman Anda :
Sejauh manakah anda menilai tingkat :
1. Kelelahan
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah serius
2. Perubahan nafsu makan
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah serius
3. Nyeri atau sakit
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah serius
4. Perubahan tidur
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah serius
5. Peningkatan berat badan
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah serius
6. Vagina kering / gejala menopause
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah berat
7. Perubahan menstruasi atau kesuburan
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah barat
8. Beri nilai kesehatan fisik anda secara keseluruhan
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sehat
70
Butir pertanyaan terkait kesehatan Psikologis
9. Seberapa sulit anda menjalani hari ini karena penyakit anda?
Mudah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat sulit
10. Seberapa sulit bagi anda menjalani hari ini karena pengobatan anda?
Mudah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat sulit
11. Seberapa baikkah kualitas hidup anda?
Sangat buruk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sempurna
12. Berapakah tingkat kebahagiaan yang anda rasakan?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
13. Apakah anda merasa bahwa anda punya kendali atas keadaan hidup anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 secara penuh
14. Memuaskankah hidup anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Secara penuh
15. Bagaimana kemampuan anda saat ini untuk berkonsentrasi atau mengingat
sesuatu?
Sangat lemah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sempurna
16. Apakah anda merasa berguna?
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat
17. Apakah penyakit atau pengobatan telah menyebabkanperubahan penampilan
anda?
Sama Sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat
18. Apakah penyakit atau pengobatan menyebabkan perubahan konsep diri anda
(cara Anda melihat diri anda)?
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat
71
Seberapa mengganggukah aspek-aspek penyakit dan pengobatan anda
berikut?
19. Diagnosis awal
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
Membuat stress membuat stress
20. Kemoterapi kanker
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
Membuta stress membuat stress
21. Radiasi kanker
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
Membuat stress membuat stress
22. Operasi kanker
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
Membuat stress membuat stress
23. Penuntasan pengobatan
Sama sekali tidak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
Membuat stress membuat stress
24. Seberapa cemaskah anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
25. Seberapa depresikah anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
72
Sejauh mana tingkat ketakutan anda
26. Tes diagnostik di masa mendatang
Tidak takut 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat takut
27. Kena kanker kedua
Tidak takut 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat takut
28. Kambuhhnya kanker
Tidak takut 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat takut
29. Penyebaran (metastasis) kanker anda
Tidak takut 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat takut
30. Sejauh manakah anda merasa telah kembali hidup normal?
73
Kekhawatiran Sosial
31. Sejauh manakah penyakit anda memberikan stress terhadap keluarga?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
32. Apakah jumlah dukungan yang anda terima dari orang lain cukup bagi anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
33. Apakah perawatan kesehatan berkelanjutan mengganggu hubungn pribadi
anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
34. Apakah seksualitas anda terpengaruh oleh penyakit?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
35. Sejauh mana penyakit danpengobatan mengganggu pekerjaan anda?
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 masalah berat
36. Sejauh mana penyakit dan pengobatan mengganggu aktiitas anda dirumah?
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 masalah berat
37. Sejauh manakah pengucilan yang anda rasakan oleh sebab penyakit anda?
Tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
38. Berapa banyak kekhawatiran yang anda miliki kepada putri anda atau kerabat
wanita lain terkait kanker payudara?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
39. Berapa banyak beban keuangan yang timbul sebagai akibat dari penyakit dan
pengobatan anda?
Tidak ada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
74
Kesehatan spiritual
40. Seberapa penting partisipasi anda dalam kegiatan keagamaan seperti berdoa
atau pergi ke tempat ibadah?
Tidak penting sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat penting
41. Seberapa penting bagi anda kegiatan rohani lainnya seperti meditasi atau
berdoa?
Tidak penting sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat penting
42. Berapa banyak kehidupan rohani anda berubah sebagai hasil dari diagnosis
kanker?
Kurang penting 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 menjadi penting
43. Berapa banyak rasa ketidak pastian menyangkut masa depan anda?
jelas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat tidak jelas
44. Sampai sejauh mana penyakit telah membuat perubahan positif dalam hidup
anda?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
45. Apakah anda mulai merasakan tujuan / misi hidup anda atau alasan hidup?
Tidak sama sekali 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat
46. Seberapa optimiskah anda?
Sama sekali tidak optimis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat optimis
75
Lampiran 2. Karakteristik Pasien
No Jenis
Pasien Alamat JK Umur
Status
Perkawinan Pendidikan Pekerjaan
Stadium
Kanker
Ketepatan
Jadwal
1 BPJS Sragen P 64 Kawin SD IRT II A Tepat
2 BPJS Boyolali P 65 kawin TSL IRT II A Tepat
3 BPJS Sragen p 41 kawin TSL IRT II A Tepat
4 BPJS Boyolali P 54 kawin SLA IRT II A Tepat
5 BPJS Magetan p 51 cerai SD Petani III A Tepat
6 BPJS Karanganyra p 42 kawin SLA IRT III B Tidak
7 BPJS Karanganyar p 44 Kawin SLA IRT II A Tepat
8 BPJS Karanganyar p 54 kawin SLA Swasta II A Tepat
9 BPJS Boyolali p 30 kawin S1 Swasta III A Tidak
10 BPJS Karanganyar p 43 cerai SD IRT III A Tepat
11 BPJS Boyolali p 43 kawin SLA Swasta III A Tidak
12 BPJS Wonogiri p 76 kawin SD IRT III B Tepat
13 BPJS Tegal p 54 Kawin S2 PNS II A Tepat
14 BPJS Magetan P 29 kawin SLA IRT III A Tepat
15 BPJS Boyolali P 31 kawin SLA IRT III A Tidak
16 BPJS Karanganyar p 54 kawin SLP IRT III A Tepat
17 BPJS Karanganyar p 45 kawin SLA IRT II A Tepat
18 BPJS Surakarta p 54 kawin S1 PNS II A Tidak
19 BPJS Wonogiri p 47 kawin TSL IRT II A Tepat
20 BPJS Sukoharjo p 54 kawin SLP Swasta III B Tidak
21 BPJS Karanganyar p 39 kawin SD IRT III A Tepat
22 BPJS Karanganyar p 48 kawin SLA IRT III B Tepat
23 BPJS Kranganyar p 42 kawin SLA IRT II A Tepat
24 BPJS Magetan p 67 Kawin SD IRT II A Tepat
25 BPJS Boyolali p 53 kawin SD IRT II A Tepat
26 BPJS Sragen p 70 kawin SLA IRT III A Tepat
27 BPJS Surakarta p 54 Kawin SLA IRT III A Tepat
28 BPJS Sukoharjo p 61 kawin SD IRT III A Tepat
29 BPJS Surajarta p 51 kawin SD IRT III A Tepat
30 BPJS Semarang p 68 kawin SD Swasta III B Tepat
76
Lampiran 3. Hubungan Antara Demografi, Stadium Klinik, Biaya Kemoterapi
Dan Ketepatan Jadwal Kemoterapi dengan kualitas Hidup
Kualitas Hidup * Umur
Kualitas Hidup
Umur Mean N Std. Deviation
20 - 40 6.9000 4 .60536
41 - 60 7.1979 19 .59253
61 - 80 8.2500 7 .62330
Total 7.4037 30 .75620
Kualitas Hidup * Status_Nikah
Kualitas Hidup
Status_Nik
ah Mean N Std. Deviation
Menikah 7.4611 28 .74969
Cerai 6.6000 2 .15556
Total 7.4037 30 .75620
Kualitas Hidup * Pendidikan
Kualitas Hidup
Pendidikan Mean N Std. Deviation
SD 7.5170 10 .65454
SMP 7.7300 2 .36770
SMA 7.1133 12 .63063
Perguruan
Tinggi
7.0067 3 .86234
Tidak Sekolah 8.3667 3 1.03016
Total 7.4037 30 .75620
Kualitas Hidup * Pekerjaan
Kualitas Hidup
Pekerjaan Mean N Std. Deviation
IRT 7.4782 22 .76991
Petani 6.7100 1 .
Swasta 7.1940 5 .86973
PNS 7.4550 2 .53033
Total 7.4037 30 .75620
77
Kualitas Hidup * Stadium
Kualitas Hidup
Stadium Mean N Std. Deviation
IIA 7.5108 13 .84780
IIIA 7.2892 12 .69529
IIIB 7.4000 5 .76387
Total 7.4037 30 .75620
Kualitas Hidup * Terapi
Kualitas Hidup
Terapi Mean N Std. Deviation
CE 7.6135 17 .77267
CEF 7.8300 1 .
CET 6.5600 5 .35242
lain - lain 7.4357 7 .58278
Total 7.4037 30 .75620
Kualitas Hidup * Biaya
Kualitas Hidup
Biaya Mean N Std. Deviation
2.000.000 -
4.000.000
7.5724 25 .70166
> 4.000.000 6.5600 5 .35242
Total 7.4037 30 .75620
Kualitas Hidup * Ketepatan jadwal
Kualitas Hidup
Ketepatan jadwal Mean N Std. Deviation
Tepat Waktu 7.4958 24 .75678
Tidak tepat
waktu
7.0350 6 .69157
Total 7.4037 30 .75620
78
Lampiran 4. Hasil Skoring Responden Menggunakan Kuisioner QOL-BC
No Kesehatan
Fisik
Kesehatan
Psikologi
Kesehatan
sosial
Kesehatan
Spiritual
Kualitas
Hidup
1 7 6.81 8.33 8.14 7.57
2 9.38 9.57 9.78 9.14 9.47
3 7.38 5.40 8.67 8.29 7.43
4 6.88 5.71 7.56 8.57 7.18
5 6.38 5.77 6.56 8.14 6.71
6 6.38 5.27 6.22 7.86 6.43
7 5.75 5.91 6.44 7.71 6.45
8 6.13 5.85 6.67 8 6.66
9 6.13 4.88 5.56 7.86 6.11
10 6.25 5.48 6.67 7.57 6.49
11 7.13 6.16 6.22 8.71 7.06
12 9.3 6.61 7.78 7 7.67
13 9 6.56 7.33 8.43 7.83
14 7.25 5.14 7.44 8.71 7.14
15 8.75 5.20 7.33 8.86 7.54
16 8.86 5.06 7.11 8.86 7.47
17 7.75 5.31 7.22 9 7.32
18 8 6.23 5.78 8.29 7.08
19 9 6.72 8.22 8.86 8.20
20 8.13 6.74 8.22 8.86 7.99
21 7 4.81 6.56 8.86 6.81
22 6.37 5.15 6.67 8.86 6.76
23 5.13 5.75 6.33 8.43 6.41
24 9 7.70 8.78 8.14 8.40
25 8 6.89 7.11 8.57 7.64
26 8.38 7.46 9 8.43 8.32
27 8.25 7.19 8.22 8.7 8.09
28 8.88 7.03 7.89 8.86 8.17
29 8.25 5.33 8.22 8.43 7.56
30 8.63 7.55 8 8.43 8.15
Lampiran 5. Hasil SPSS Spearman Correlation
Correlations
Umur Status_Nikah Pendidikan Pekerjaan Stadium Biaya Ketepatan jadwal Kualitas Hidup
Umur Pearson Correlation 1 -.045 -.243 -.096 -.015 -.225 -.363* .596
**
Sig. (2-tailed) .814 .195 .614 .936 .233 .049 .001
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Status_Nikah Pearson Correlation -.045 1 -.320 -.018 .098 .598** -.134 -.289
Sig. (2-tailed) .814 .085 .925 .606 .000 .481 .122
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Pendidikan Pearson Correlation -.243 -.320 1 .190 -.367* -.057 .229 .057
Sig. (2-tailed) .195 .085 .315 .046 .765 .223 .764
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Pekerjaan Pearson Correlation -.096 -.018 .190 1 .025 .196 .472** -.112
Sig. (2-tailed) .614 .925 .315 .897 .300 .009 .554
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Stadium Pearson Correlation -.015 .098 -.367* .025 1 .287 .298 -.087
Sig. (2-tailed) .936 .606 .046 .897 .124 .110 .648
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Biaya Pearson Correlation -.225 .598** -.057 .196 .287 1 .447
* -.507
**
Sig. (2-tailed) .233 .000 .765 .300 .124 .013 .004
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Ketepatan jadwal Pearson Correlation -.363* -.134 .229 .472
** .298 .447
* 1 -.248
Sig. (2-tailed) .049 .481 .223 .009 .110 .013 .187
N 30 30 30 30 30 30 30 30
Kualitas Hidup Pearson Correlation .596** -.289 .057 -.112 -.087 -.507
** -.248 1
Sig. (2-tailed) .001 .122 .764 .554 .648 .004 .187
N 30 30 30 30 30 30 30 30
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Lampiran 6 Hasil Kuisioner QOL-BC
N
o
domain kualitas hidup
kesehatan fisik kesehatan psikologi kesehatan sosial kesehatan spiritual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
4
1
4
2
4
3
4
4
4
5
4
6
1 7 6 6 6 9 7 7 8 8 7 8 7 8 7 8 7 7 8 8 7 7 7 7 7 7 8 7 6 5 3 8 8 8 9 9 8 10
7 8 8 9 7 7 8 9 9
2 1
0
1
0
1
0 7 9
1
0
1
0 9
1
0
1
0 7 9 8 8 8 9 9 9
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0 8
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0 9 8
1
0
1
0 7
1
0
1
0
3 8 9 6 8 9 6 6 7 7 7 7 6 7 6 9 9 1 8 5 5 5 5 5 5 7 4 4 4 4 5 7 8 9 9 9 9 9 8 1
0 9 9 9 7 8 8 8
4 7 6 6 6 7 8 8 7 7 7 7 8 7 6 7 7 1 6 5 5 5 6 6 5 6 5 5 6 4 7 6 8 9 9 9 8 8 2 9 9 9 9 8 8 8 9
5 7 6 6 6 6 6 7 7 6 7 8 7 7 7 8 8 1 6 5 4 4 4 5 5 8 5 6 6 5 7 6 7 7 7 7 7 7 2 9 8 8 8 8 8 8 9
6 6 6 6 7 6 6 6 8 6 6 7 7 7 7 8 7 2 6 4 4 4 4 5 5 7 5 5 5 4 5 6 7 6 5 7 7 7 2 9 8 8 8 7 8 8 8
7 6 6 6 6 6 5 5 6 6 6 6 7 6 6 8 7 2 6 6 6 6 6 6 6 7 6 6 6 4 6 7 7 6 6 7 7 8 1 9 8 8 8 8 8 7 7
8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 8 7 7 8 7 2 6 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 5 6 7 7 7 7 7 7 7 2 9 8 8 8 8 8 8 8
9 7 6 6 7 7 5 5 6 5 5 6 6 6 6 8 7 3 6 4 4 4 5 4 5 5 5 4 4 4 5 6 7 5 5 5 5 7 1 9 8 8 8 8 8 8 7
1
0 7 6 6 6 6 6 6 7 6 6 7 7 6 6 8 7 2 6 6 4 5 5 5 5 6 5 5 5 5 6 6 7 7 7 7 7 8 2 9 8 8 8 7 7 7 8
1
1 9 8 7 7 8 5 6 7 7 6 8 6 7 9 9 8 2 4 6 6 6 6 6 6 8 6 6 6 5 5 4 8 5 5 5 5 8 6
1
0 9 9 9 7 9 8
1
0
1
2 9 9 9 9 9
1
0
1
0 8 7 8 8 8 8 8 7 7 4 6 7 8 7 7 7 6 8 6 6 6 6 4 6 3 9 9 9 9 9 6
1
0 9 9 8 5 6 6 6
1
3 9 9 9 9 9 9 9 9 8 8 8 8 8 8 8 8 2 6 7 7 7 7 7 7 9 5 5 5 5 6 6 8 8 8 7 7 9 4 9 9 9 7 7 9 9 9
1
4 7 7 7 7 7 7 7 9 9 8 7 7 7 7 8 7 1 5 4 4 4 4 4 4 7 4 4 4 4 6 8 8 8 8 7 7 9 3 9 9 8 9 8 9 8
1
0
1
5 8 8 9 9 9 9 9 9 7 8 7 4 5 7 4 2 6 8 6 6 6 6 6 5 7 6 3 4 3 3 8 8 7 8 7 7 9 3 9 9 9 9 8 9 9 9
1
6 9 9 8 9 9 9 9 9 6 6 7 7 7 2 8 8 1 3 6 6 6 6 6 5 9 5 3 3 3 3 6 8 7 7 7 8 9 3 9 9 9 9 8 9 9 9
1
7 7 8 7 8 8 8 8 8 7 7 7 7 7 7 8 8 2 8 4 4 4 4 3 3 7 6 5 5 5 4 7 8 7 7 7 7 9 4 9 9 9 9 8 9 9
1
0
1
8 8 8 8 8 8 8 8 8 5 5 7 8 8 8 8 8 2 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 3 4 5 5 5 5 5 8 6 9 8 9 8 8 8 8 9
1
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 8 8 3 8 8 2 8 7 7 7 7 7 8
1
0 6 6 6 6 3 6 9 9 9 8 8
1
0 5
1
0 9 9 9 8 9 9 9
2
0 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 8 8 8 3 8 8 2 7 6 6 6 6 6 6 9 8 8 8 8 2 7 8 8 8 8 8
1
0 7
1
0 9 9 9 7 9 9
1
0
81
2
1 7 8 7 8 8 5 5 8 8 8 8 7 8 4 8 8 2 6 2 2 2 2 4 4 6 5 5 5 5 3 3 8 5 5 8 8 8 5 9 9 9 9 8 9 9 9
2
2 6 7 7 6 6 6 6 7 7 6 7 7 7 3 7 7 2 6 3 4 4 3 4 4 7 6 5 6 6 4 4 7 6 6 8 6 8 6 9 9 9 9 8 9 9 9
2
3 5 5 5 5 6 4 5 6 6 6 6 7 6 4 8 8 4 6 6 6 6 6 6 5 8 6 5 5 5 4 6 8 4 4 5 6 9 6 9 8 9 8 8 8 9 9
2
4 9 9 8 9 9
1
0
1
0 8 8 8 8 8 8 5 6 7 3 7 8 8 8 8 8 8
1
0 8 8 8 8 8 5 8
1
0
1
0
1
0 9
1
0 7
1
0 8
1
0 7 7 8 8 9
25
8 9 8 8 9 7 7 8 9 9 8 8 8 6 8 8 2 8 7 6 6 6 7 6 10
6 6 6 6 8 5 8 6 7 8 7 9 6 8 9 9 8 8 9 8 9
2
6 9 7 8 6 9
1
0
1
0 8 8 9 8 8 9 6 5 8 8 8 7 6 8 7 7 8 8 9 8 8 7 5 8 9
1
0
1
0
1
0 8
1
0 8 8 9 9 8 8 8 8 9
27
8 8 7 8 9 9 9 8 8 9 8 8 8 2 8 8 4 8 9 8 8 9 9 9 10
7 6 7 6 2 7 8 8 8 9 9 9 7 9 9 9 9 8 8 8 10
2
8 9 9 9 9 9 9 9 8 9 9 8 8 8 8 7 7 1 6 8 8 8 8 8 8 8 7 7 7 7 2 6 7 9 9 9 9 9 3
1
0 9 9 9 8 9 9 9
29
8 9 8 9 9 9 6 8 7 7 7 7 7 7 7 6 2 6 5 5 5 5 5 5 7 4 4 4 4 6 6 8 9 9 9 9 9 6 9 9 9 9 7 9 8 8
3
0 8 9 9 9 9 9 9 7 9 9 8 8 8 8 6 7 4 6 8 8 8 8 8 8 9 8 8 8 8 4 6 8 9 9 9 9 9 4 9 9 9 9 8 8 8 8
top related