penatalaksanaan gizi untuk penyakit jantung · pdf file•px dg penurunan kesadaran...

PENATALAKSANAAN GIZI UNTUK PENYAKIT JANTUNG

Yetti Wira Citerawati SY, S.Gz, M.Pd

• Ketidakmampuan jantung untukmemompakan darah dlm jml yg memadaiuntuk memenuhi kebutuhan metaboliktubuh.

• Ada 3 macam gagal jantung:

Gagal jantung kiri

Gagal jantung kanan

Gagal jantung kanan & kiri/gagaljantung kongestif

GAGAL JANTUNG KIRI• Gangguan pemompaan darah oleh

ventrikel kiri

• Curah jantung kiri menurun

• Sistolik & diastolik meningkat,merupakan beban bagi atrium kiriuntuk mengisi ventrikel kiri

• Kenaikan tekanan di atrium kiri

• Hambatan aliran darah dari venapulmonal

• Bendungan di paru-paru edema paru

GAGAL JANTUNG KANAN• Gangguan pada daya pompa ventrikel

kanan

• Isi sekuncup ventrikel kanan menurun

• Tekanan diastolik ventrikel kananmeningkat

• Beban atrium kanan dalam mengisiventrikel kanan, kenaikan tekanan di atrium kanan

• Menyebabkan hambatan masuknya alirandarah dari vena cava superior, vena jugularis dan hepar,

• Jika berlanjut timbul edema pada tungkaibawah dan asites.

Gangguan jantung kiri dan kanan

secara bersamaan

Ditandai dengan adanya bendungan

paru dan bendungan sistemik

pada waktu bersamaan

TANDA & GEJALA

GAGAL JANTUNG KIRI

• Sesak nafas

• Batuk kadang disertaidarah

• Edema paru akut

GAGAL JANTUNG

KANAN

• Edema, asites

• Hepatomegali

• Hiponatremi

• & hipokalemi

• Gangguan

Gastrointestinal,

• anoreksia,

• muntah, kembung

MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG

• Bertujuan mempertahankanhomeostatis yg terjadi dlm tubuh.

• Bila mekanisme kompensasimampu mempertahankan CardiacPerformance tdk akan dijumpaigejala/tanda-tanda CHF padaaktivitas rutin sehari-hariCompensated CHF.

MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG

• Jika terjadi penurunan mekanikkerja jantung pengurangancurah jantung, turunnya aliranplasma ginjal & perfusi darahginjalperubahan mekanismerenin-angiotensin-aldosterongangguan mekanismepengeluaran urin, peningkatanretensi air dan natriumdecompensata cordis

MANAJEMEN TERAPI -CHF

• Istirahat tirah baring (bed rest)

• Pemberian oksigen

• Obat diuretik oral maupun parenteral,sebaiknya diikuti dengan pemberiankalium

• Diet Jantung, pembatasan natrium danpembatasan asupan cairan.

• Bila ada edema paru-paru targetbalans cairan negatif.

• Bila menggunakan mechanicalventilator asupan cairan dapatdinaikkan karena IWL (InvoluntaryWater Loss) meningkat.

NUTRITION ASSESSMENT-CHF

A. Antropometri:

• TB atau rentang lengan

• BB bila tdk ada edema

• LILA

B. Laboratorium

• Albumin sering rendah

• BUN dan kreatinin sering

meningkat

• Natriumbiasanya rendah

krn dilusi.

• Kaliumbisa rendah atau

normal

NUTRITION ASSESSMENT-CHF

C. Fisik/klinis

• Sesak nafas

• Edema extremitas, paru-paru

D. Diet

• Balans cairan

• Asupan makan

PRINSIP/SYARAT DIET-CHF

1. Energi: BEE x F.A. x F.S.

F.A = 1,1 – 1,3 x BEE

F.S = 1,1 – 1,2 x BEE

2. Protein

*1,0 – 1,2 g/kgBB/hari,

*bila ada insuf renalprotein 0,8 g/kgBB/hari

3. Cairan

*CHF 0,5 ml per kcal (kebutuhan normal 1 ml per kcal),

*Bila edema paru balans cairan negatif.

PRINSIP/SYARAT DIET-CHF

4. Vitamin, mineral & elektrolit

a. Vitamin: > RDA

b. Natrium: 1,5 – 2 mg/hari

c. Kalium: 2 – 6 g/hari

d. Magnesium: 300 – 350 mg/hari

5. Bentuk makanan diberikan secara bertahapsesuai kemampuan dapat dimulai dari cairatau lunak

PRINSIP/SYARAT DIET-CHF

6. Porsi makanan diberikan kecil dan sering.

7. Bila diberikan NGT:

a. pilih formula padat gizi dan rendah lemak(1cc = minimal 1kcal)

b. porsi/volume sedikit (sesuai kemampuanabsorbsi, dpt dilihat dari residu dlmlambung)

c. frekuensi pemberian sering (6 – 8 kali/24 jam) @ 150 -200 ml

PRINSIP/SYARAT DIET-CHF

8. Pembatasan natrium

• MAKANAN YANG DIPANTANG:

Makanan yang diawet dengan garam dapur seperti ikan pindang /telur asin, asinan buah/sayur, sarden, kornet.

• MAKANAN YANG DIBATASI:

Garam dapur dan bumbu yang mengandung natrium seperti kecap, saus, petis, tauco, vetsin, kaldu instan dan soda kue

Penyakit Jantung Koroner

• Penyakit akibat penyempitan ataupenyumbatan pembuluh darahkoroner

• Manifestasi klinik berupa acutmiocard infark, angina pectoris dankematian mendadak

• Merupakan penyebab kematiannomer satu di negara maju dan diIndonesia

RESIKO RENDAH PJK

American College of Cardiology, Europen Heart Cardiology, dan Perki

1. Kolesterol total 160 –199 mg/dl

2. LDL kolesterol 100 – 129 mg/dl

3. HDL kolesterol 45 mg/dl (laki-laki) dan 55 mg/dl (wanita)

4. Tekanan darah 120/80 mmHg

5. Tidak merokok

6. Tidak menderita diabetes

RESIKO RENDAH PJKLEMAK MENGENDAP PADA DINDING

PEMBULUH DARAH

PENYUMBATAN PEMBULUH DARAH

PEMBULUH DARAH

JANTUNG OTAK

SERANGAN JANTUNG STROKE

Phase 1 Fatty streaks (atherogenesis)

Phase 2 Atheroma (or plaque) formation

Phase 3 Complicated lesions with rupture (nonocclusive thrombosis)

Phase 4 Complicated lesions with rupture and occlusive thrombosis

Phase 5 Fibrosis (occlusive) lesions

MENERAPKAN PARADIGMA SEHAT

Seimbangkan gizi, kurangi makanan yg berlemak, perbanyak sayur dan buah-buahan dan pilih ikan, tahu dan tempe sbg lauk.

Enyahkan rokok, berhenti merokok bagi perokok, anak-anak dan remajadilarang merokok, perbanyak kawasan bebas rokok

Hindari dan atasi stress, dengan beragama dan berbudaya.

Awasi tekanan darah, usahakan tetap normal.

Teratur berolahraga, minimal jalan kaki setengah jam hampir setiap haridalam seminggu.

• Ketidak seimbanganantara kebutuhan O2miokard dg kemam-puan pblh drh koronerdlm menyediakan O2

* Nyeri dada timbul pdkegiatan fisik, emosi,spontan saat istirahat,sesudah makanan

• Kerusakan otot jantung karena tersumbatnya pembuluh darah koroner sementara.

• Nyeri dada saat istirahat, spt tertindih, tertekan, kadang spt tercekik

1. Riwayat nyeri dada kiri

2. Perubahan Elektrokardiografi (EKG)

3. Peningkatan enzim jantung, seperti:

• CK: Creatinin Kinase : 6 jam stl infark↑, mencapai puncak dalam 18 – 24 jam, normal setelah 72 jam

• CKMB (Creatinin Kinase Miocard Band): enzim jantung yang meningkat bila terjadikerusakan/kematian sel→spesifik utk ototjantung→mendiagnosis infark miokard

• LDH (Laktic DeHidrokinase): meningkat relatif lambat, mencapaipuncak dalam 24-48 jam, bisa ttapabnormal 1-3 minggu

• GOT (Glutamic Oxalo Transaminase): meningkat setelah 12 jam danmencapai puncak stl 24-36 jam kembali normal pd hr ke 3 atau ke 5

• Troponin I

PATOFISIOLOGI: suplai oksigen berkurang, menyebabkan perubahan metabolisme pada miokarddari aerob menjadi anaerob, shg produksi laktatbertambah, maka timbul nyeri dada & PH selberkurang (asidosis)

PRINSIP: menurunkan pemakaian oksigen danmeningkatkan persediaan oksigen miokard

• Aktifitas Bedrest total selama 12 jam pertama atauselama episode nyeri dada.

• Diberikan obat-obatan untuk menurunkan kebutuhanoksigen otot jantung dan meningkatkan aliran darahmiokard dengan melebarkan pembuluh darah koroner

• Terapi oksigen

• Infus emergency

• Diet: puasa pada 8 jam pertama setelah serangan,diteruskan diet jantung secara bertahap (konsistensi danenergi)

• Monitoring balans cairan

• Rehabilitasi jantung setelah 12 jam pertama bebas nyeridada, dilakukan secara bertahap dimulai dari duduk (pasif,aktif, berjuntai), jalan (disekitar t.t, diruang perawatan)

Tindakan Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

membuka pembuluh darah koroner yang menyempitdengan cara dipasang balon atau ring

• Diet persiapan: pagi sbl tindakan diberi DJI

• Post PTCA: Diet jantung secara bertahap, setiap waktumakan ditingkatkan dimulai dari DJ I

Tindakan Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

operasi bedah pintas koroner.

• Diet persiapan: puasa malam hari s.d pagi

• Post CABG: pasien dirawat di ICU, dimulai dari stop makanminum (perenteral), kmd TETP (Cair, Lunak), Pasien dipindah keICCU (Tim, Nasi) TETP sampai dengan pasien pulang & diteruskan selama 3 bulan, kemudian kembali ke diet rendahcholesterol

1. Mendukung istirahat untuk menurunkankerja jantung dengan menghindari makananyang terlalu banyak & keras

2. Menghindari aritmia dengan menyajikanmakanan sesuai suhu tubuh.

3. Menghindari konstipasi

4. Menormalkan kadar lipid

5. Menurunkan kebutuhan energi untukmengunyah.

6. Menurunkan kelebihan berat badan

7. Mengidentifikasi faktor risiko danmenurunkannya apabila memungkinkan

1. Tahap pertama >8 jam onset (bedrest total)berikan diet jantung bentuk cair.

2. Tahap selanjutnya (aktifitas on bed) makananlunak (bubur nasi/nasi tim), mudah cerna,rendah kolesterol dan lemak jenuh.

3. Pada pasien dengan kondisi stabil (aktifitasout of bed) atau pasien yg akan pulangdiberikan makanan padat (nasi) rendahkolesterol & lemak jenuh

4. Rendah kolesterol 250 mg/hari dan lemakdlm bentuk PUFA : MUFA : SFA = 1:1:1

5. Tingkatkan asupan ikan, kacang-kacangan, serat larut air, minyak zaitun, canola danminyak kedelai.

6. Tingkatkan asupan bahan makanan yang mengandung flavonoid, seperti bawang, teh, apel, buah anggur dan tomat (licopen)

7. Cukup calsium, magnesium dan kalium.

8. Kurangi asupan kuning telur, full cream milk, daging merah, lemak daging/ayamdan bakery.

9. Tingkatkan vitamin E bila perlu suplemen.

10. Tingkatkan bahan makanan sumber asamfolat, riboflavin, vitamin B6 dan B12 jikakadar homocysteine tinggi dalam serum (hiperhomocysteinemia)

11. Asupan vitamin C disarankan 2 – 3 kali RDA.

Diberikan secara bertahap: bentuk makanandan kandungan zat gizi t.u. energi.

• Diet Jantung I, bentuk cair, kandunganenergi hanya mencukupi kebutuhan basal.

• Diet Jantung II, bentuk bubur nasi, kandungan energi sedikit diatas basal.

• Diet jantung III, bentuk nasi tim, kandunganenergi sudah memperhitungkan aktivitasringan.

• Diet Jantung IV, bentuk nasi, kandunganenergi sudah memperhitungkanaktifitas sehari-hari.

• Kandungan protein DJ I – DJ IV sekitar12% - 15%

• Kandungan lemak DJ I – DJ IV sekitar20% - 25%.

• Kandungan kolesterol antara 250 mg

• ASESMEN

A: Lila, SGA, IMT (recal BB & TB)

B: profil lipid darah, enzim jantung

C: onset nyeri dada, aktifitas fisik

D: riwayat pola makan, recal asupan 24 jam

• DIAGNOSIS GIZI

Domain asupan, perilaku, klinis

INTERVENSI

Sesuai diagnosis masalah gizi

MONEV

• Asupan zat gizi: energi, protein, kolesterol

• Aktifitas fisik/mobilisasi jantung

• Antropometri: BB, lingkar pinggang, lingkar perut, lingkar panggul

A. HIPERTENSI KRITIS

• Merupakan penyebab utama gagal jantung

• Peningkatan tekanan darah yg mendadak danberat > 250/140 mmHg dapat digolongkanmenjadi hipertensi emergensi dan urgensi

• Terapi non farmakologis: Pembatasan Natrium,penurunan BB jika kegemukan. Bentuk makanandimulai dari lunak.

B. SHOCK CARDIOGENIK

• Merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiridg penurunan sistolik < 80 mmHg pd pasien ygsebelumnya menderita hipertensi.

• Tanda & gejala: tekanan darah menurun,hipoksemia, perubahan suhu tubuh, perubahantingkat kesadaran krn hipoksia otak, edemaparu,stres ulcer, mual, muntah dan keluaran urin< 20 ml/jam

• Manajemen terapi: tirah baring, pemberianoksigen, farmakoterapi, keseimbangankebutuhan cairan.

• Pasca shock diberikan diet dimulai dari cair.

• Px dg penurunan kesadaran diberikan NGT.

• Px dg stres ulcer diberikan NGT dg volume sedikit dan diencerkan, energi cukup untukmemenuhi kebutuhan basal.

KELAINAN JANTUNG BAWAAN• Atrial Septal Defect (ASD),• Ventricular Septal defect (VSD), menyebabkan

pertumbuhan terhambat• Stenosis Pulmonalis,• Stenosis Aortae, pertumbuhan anak tetap normal

KELAINAN JANTUNG DIDAPAT

• Gagal jantung

• Miocarditis Difteri

• Demam rematik (Streptokokus hemolitikus)

• Rheumatic Heart Disease

• Agar anak dapat tumbuh danberkembang dg optimal tanpamemberatkan kerja jantung

• Mengurangi/mencegah retensiair/garam

• Menyiapkan kondisi anak dg kelainanjantung bawaan untuk tindakanpembedahan.

• Kebutuhan energi sesuai umur, antara 175 –180 kcal/kgBB atau 150-175 kkal/kgBB sehari.Bila asupan energi < 120 kcal/kgBB, akan terjadi defisiensi folat, B12, CTembaga/Cu, Zn dan vitamin D

• Protein 3-4 g/kgBB untuk pembentukan ototjantung. Pada gagal jantung 1-2 g/kgBBuntuk meringankan beban ginjal

• Lemak sedang

• Natrium dan cairan dibatasi (bila ada oedema atau hipertensi)

• Makanan mudah dicerna

• Bentuk makanan dapat dimulai dari cair ataulunak

• Kebutuhan cairan pada bayi adalah 140-160 ml/kgBB dalam keadaan normal; pada bayi dengan kelainan jantung bawaan kebutuhan cairan perlu dibatasi menjadi 110-120 ml/kgBB sehari.

Macam Diet DJITG DJIIRG DJIII

Indikasi Gagal jantung Kemampuan jantung menurun

Kemampuan jantung normal

Protein 1-2 g/kgBB 3-4 g/kgBB 3-4 g/kgBB

Natrium

Bayi 150-180 mg/hari 200-400 mg/hari +400 mg/hari

Anak 400 mg/hari 600-800 mg/hr 1000-1200 mg/hr

Bentuk Cair Lunak Biasa

Zat gizi

Sumber energi a. Roti, biskuit dan kue yang diolah dg garam dapur atau sodab. Nasi goreng, beras ketan, mi, jagung, singkong, talasc. Minyak untuk menggoreng, mentega, santan kental

Sumber zat pembangun

a. Otak, ginjal, lidah, sarden, abon, ikan asin, ikan kaleng, ikan pindang, kornet, ebi, teur asin, telur pindang, keju

b. Daging berlemak, ikan yg memiliki banyak duri: ikan bandeng, ikan mujair, ikan mas, ikan selar, dsb

c. Keju, kacang tanah, semua lauk pauk digoreng

Sumber zat pengatur

a. Sayuran yg diawetkan dengan garam dapur : sayuran dalam kaleng dan asinanb. Sayuran mentah, sayuran yg menimbulkan gas : kol, lobak,sawi, sayuran tinggi serat : daun

singkong, daun kelor, daun katuk, genjer, kapri, keluwih, melinjo, nangka muda dan parec. Buah yg diawetkan dg garam dapur dan ikatan natriumd. Buah berkadar serat tinggi dan atau menimbulkan gas : durian, kedondong dan nangka

Bumbu a. Garam dapur, soda kue (backing powder), vetsinb. Bumbu yg mengandung garam dapur : kecap, kaldu blok, tauco, saos tomat, petis, dan bumbu

yang merangsang : cabai

Minuman Cokelat dan minuman yang mengandung gas : air soda, minuman bersoda yg banyak beredar dipasaran

Zat gizi

Sumber energi Beras ditim/dibubur, kentang direbusTepung beras, tepung terigu, tepung maizena, hunkwe, havermut dibuat bubur atau puding gula dan sirupMinyak dan margarin tanpa garam untuk menumis Santan encer

Sumber zat pembangun

Daging sapi, daging kerbauIkan direbus, dikukus, ditim, dipanggangTelur didadar, telur mata sapi yang direbus, dicampur dalam makanan atau minumanSusuTahu, tempe, oncom direbus, dikukus, ditumis, dipanggangKacang hijau, kacang merah direbus atau disup

Sumber zat pengatur

a. Sayuran yg dimaksud dan mudah dicerna : bayam, kangkung, kacang panjang, buncis muda, oyong muda, labu siam, labu kuning, labu air, ketimun, tauge;

b. Buah, seperti pepaya, avokad, jeruk, mangga, pepaya, pisang dan sawo, atau buah lain dalam bentuk dimasak dengan menghilangkan biji dan kulit, seperti jambu biji dan nenas

INDIKASI PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL PADA ANAK DG PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

1. Takipnea

2. BB tidak meningkat melalui diet oral

3. Kelelahan sewaktu makan

4. Kakeksia jantung

5. Prematuritas

A. Tujuan

1. Memberikan makanan tanpa memberatkan kerja jantung

2. Menurunkan berat badan bila terlalu gemuk

3. Mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atauair

4. Menurunkan tekanan darah

5. Menyiapkan pasien agar dlm kondisi baik utk tindakanoperasi

B. Syarat

1. Energi sesuai kebutuhan untuk mencapai danmempertahankan BB normal

2. Protein cukup, o,8 g/Kg BB utk mengurangibeban ginjal

3. Lemak sedang, 25 – 30 % TE 10% berasal drlemak jenuh & 10 – 15% lemak tak jenuh

4. Kolesterol rendah bila disertai dislipidemia

5. Vitamin dan mineral cukup, hindari kalium danmagnesium jika tidak dibutuhkan

Tingkatan Oedema Oedema

Ringan(Bengkak pada tanganatau kaki)

-1 kg -10%

Sedang(Bengkak pada wajahdan tangan atau kaki)

-5 kg -20%

Berat(Bengkak pada wajah,tangan dan kaki)

-14 kg -30%

Sumber : Didit Damayanti, 2012 (BAB 3 Assesment oleh Tritisari et al, 2014 dalam Buku NCP oleh Handayani et al, 2014)

Tingkatan Koreksi

Ascites ringan 3-5 kg

Ascites sedang 7-9 kg

Ascites berat 14-15 kg

Sumber : Escott-Stump, 2008, Sixth Edition. p.478

6. Garam rendah 2-3 g/hr bila ada odema danhipertensi

7. Cairan sesuai kebutuhan

Penyesuaian cairan dilakukan menurut :• Respon pasien thdp pengobatan

• Kepatuhan thdp pembatasan natrium

• Intensitas/progresivitas penyakit

Batasi asupan cairan hingga 20 – 25 ml/Kg BB/hari

DIURETIK

Hanya pada pasien yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan BB < 1 kg setelah 4 hari.

DIURETIK

Penggunaan diuretik dimulai dg dosis rendah dg jenis spironolacton dg kombinasi diet rendah garam 400 mg Na/hr dlm 1 minggu

DIURETIK

Diberikan dosis rendah terlebih dahulu karena efek samping diuretik adalah hipokalemia.

DIURETIK

Jika dosis max diuresis blm tercapai maka dapat digunakan furosemid dg kombinasi diet rendah Na (5,2 g Na/hari)

PARASINTESIS

Parasintesis Tindakan mengeluarkan Ascites.

Pertimbangkan infus albumin : 6-8 g albumin / liter cairan ascites yang dikeluarkan

PARASINTESIS

Dalam cairan Parasintesis mengandung 10-30 g protein/L. Keadaan ini justru bisa memicu tertimbunnya kembali cairan asites rendahnya albumin serum.

• Berat Garam Dapur menjadi menjadi berat Na

• Mg NaCl x 0,393 = mg Na

• Berat Na menjadi garam dapur (NaCl)

• Mg Na x 2,54 = mg NaCl

Natrium ( mg ) NaCl Garam

500 1,3

1000 2,5

1500 3,8

2000 5,0

8. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas

9. Serat cukup utk menghindari konstipasi

10. Monitor status kalium jika pasien mdpt terapi diuretik bhn mkn kaya kalium or suplemen

• Alpukat, duku, durian, nangka,pisang, tomat, bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya,rebung, kembang kol, air kelapa/kelapa muda

* Perhatikan bahan makanan bergas

11. Bentuk makanan disesuaikan dgn keadaan penyakit & kondisi pasien

12. Porsi kecil tp sering

13. Diberikan enteral, parenteral atau suplemen gizi bilakebut dr mkn tidak terpenuhi

•Diet jantung I

•Diet jantung II

•Diet jantung III

•Diet jantung IV

• Diberikan pd penderitaMCI or Dekompensasiokordis berat

• Bentuk makanan cair

• Rendah energi & semuazat gizi diberikanselama 1 – 3 hari

• Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasio kordis stlh fase akutteratasi

• Bentuk makanan saring or lunak

• Rendah energi & zat gizi ttt sptprotein, kalsium dan tiamin

• Bila ada odema or hipertensi DJ II GR

• Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasiokordis tidak terlalu berat

• Bentuk makanan lunak or biasa

• Rendah energi & kalsium

• Bila ada odema or hipertensi DJ III GR

• Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasiokordis ringan

• Bentuk makanan biasa

• Cukup energi & semua zat gizi

• Bila ada odema or hipertensi DJ IV GR

• Makanan yg mengandung gas or alkohol spt : ubi, singkong, tape, kol, nangka muda

• Makanan awetan

• Makanan berlemak tinggi

• Bumbu yg tajam & merangsang

• Perlu peran serta keluarga dalam melaksanakandiet

• Penyuluhan sebaiknya dilakukan oleh tim

• Pd diet garam rendah sering menurunkan nafsumakan perlu penyuluhan cara menyiapkan danmengolah makanan garam rendah

• Perencanaan menu dirumah harus sesuai dgnsosek & budaya klg

• Perhatikan label sblm menggunakan produk jadi(enteral, parenteral & suplemen gizi)