penatalaksanaan gagal jantung kronis

PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG KRONIS

Pengobatan tidak saja ditujukan dalam memperbaiki, tetapi juga diupayakan u/ pencegahan agar tidak terjadi perubahan disfungsi jantung

Penatalaksanaan Kronik HF

Upaya Pencegahan

Harus menjadi objektif primer pada kelompok resiko tinggi Obati penyebab potensial dari kerusakan

miokard Pencegahan infark ulangan Pengobatan hipertensi yang agresif Koreksi kelainan kongenital serta penyakit

katup jantung Bila sudah ada disfungsi miokard, eliminasi

penyebab yang mendasari

Upaya Penanganan

1. Penatalaksanaan umum, tanpa terapi farmakologi

2. Terapi Farmakologi3. Terapi Non Farmakologi

1. Penatalaksanaan Umum

Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana upaya bila timbul keluhan dan dasar pengobatan

Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas seksual, serta rehabilitasi

Monitor BB Mengurangi BB pada pasien obesse Hentikan kebiasaan merokok

2. Terapi Farmakologi

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

Terapi dengan ACEI memperbaiki fungsi ventrikel & kesejahteraan pasien, menurunkan angka masuk rumah sakit untuk perburukan gagal jantung dan meningkatkan angka keselamatan.

Mekanisme kerja: Mengurangi kadar ang II yang dapat mengurangi

tahanan perifer sehingga mengurangi afterload Mereduksi sekresi aldosterone yang dapat

mengurangi retensi garam & air sehingga menurangi preload

Efek samping: batuk, hipotensi, dll

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

Pasien yang harus mendapatkan ACEI : LVEF < 40%, walaupun tidak ada gejala. Pasien gagal jantung disertai dengan regurgitasi

Kontraindikasi yang patut diingat antara lain : Riwayat adanya angioedema Stenosis bilateral arteri renalis Konsentrasi serum kalsium > 5.0 mmol/L Serum kreatinin > 220 mmol/L (>2.5 mg/dl) Stenosis aorta berat

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

Cara pemberian ACEI : Periksa fungsi renal

dan elektrolit serum. Pertimbangkan

meningkatkan dosis setelah 24 jam

Jangan meningkatkan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau hiperkalemia

Angiotensin Receptor Blocker (ARB)

Direkomendasikan pada pasien dengan tanpa kontraindikasi dan tidak toleran dengan ACE

Tidak menyebabkan batuk kering Pengobatan dengan ARB meningkatkan f

ungsi ventrikel & kesehatan pasien dan menurunkan angka masuk rumah sakit akibat perburukan gagal jantung.

Angiotensin Receptor Blocker (ARB)

Pasien yang harus mendapatkan ARB : Left ventrikular ejection fraction (LVEF)< 40% Sebagai pilihan lain pada pasien dengan gejala ringan sa

mpai berat (kelas fungsional II-IV NYHA) yang tidak toleran terhadap ACEI.

Pasien dengan gejala menetap (kelas fungsional II-IV NYHA) walaupun sudah mendapatkan pengobatan dengan ACEI dan bete bloker.

Memulai pemberian ARB: Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum Pertimbangkan meningkatkan dosis setelah 24 jam. Jangan meningkatkan dosis jika terjadi perburukan fungsi

ginjalatau hiperkalemia

Angiotensin Receptor Blocker (ARB)

Mekanisme kerja Menghambat

aktivitas angiotensin II di reseptor AT1

β-Bloker/Penghambat Sekat-β

Alasan penggunaan beta bloker pada pasien gagal jantung adalah adanya gejala takikardi dan tingginya kadar katekolamin yang dapat memperburuk kondisi gagal jantung.

Manfaat beta bloker dalam gagal jantung melalui: Mengurangi detak jantung : memperlambat fase 

pengisian diastolik sehingga memperbaiki perfusi miokard.

Meningkatkan LVEF Menurunkan tekanan baji kapiler pulmonal

β-Bloker/Penghambat Sekat-β

Pasien yang harus mendapat BB: LVEF < 40% Gejala gagal jantung sedang-berat (NYHA kelas fungsional II-

IV), pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri setelah kejadian infark miokard.

Dosis optimal untuk ACEI dan/atau ARB (dan aldosterone antagonis jika diindikasikan).

Pasien harus secara klinis stabil (tidak terdapat perubahan dosis diuresis). 

Kontraindikasi : Asthma (COPD bukan kontranindikasi). AV blok derajat II atau III, sick sinus syndrome (tanpa keberadaan pacemaker), sinus

bradikardi (<50 bpm).

β-Bloker/Penghambat Sekat-β

Bagaimana menggunakan BB pada gagal jantung : Dosis awalan : bisoprolol 1

x 1.25 mg, carvedilol2 x 3.125-6.25mg, metoprolol CR/XL 1 x 12.5-25 mg, atau nebivolol 1 x 1.25mg. Dengan supervisi jika diberikan dalam setting rawat jalan.

Pada pasien yang baru mengalami dekompensasi, BB dapat dimulai sebelum pasien dipulangkan dengan hati-hati.

Diuretik

Diuretik direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung yangdisertai tanda dan gejala kongesti.

Diuretik memperbaiki kesejahteraan hidup pasien dengan mengurangi tanda dan gejala kongesi vena sistemik dan pulmoner pada pasien dengan gagal jantung.

Diuretik mengakibatkan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan biasanya digunakan bersamaan dengan ACEI atau ARB.

Diuretik

Terdapat 3 golongan: yaitu loop diuretik (diuretik kuat), thiazid, & diuretik hemat K

Loop diuretik dibutuhkan pada gagal jantung sedang-berat.

Thiazid dapat pula digunakan dengan loop diuretik untuk edema yang resisten, namun harus diperhatikan secara cermat kemungkinan dehidrasi, hipovolemia, hiponatremia, atau hipokalemia.

Keterangan:

*Dosis harus disesuaikan dengan volume status / berat badan pasien , dengan pertimbangan dosis yang besar dapat mengakibatkan gangguan fungsi ginjal dan ototoksisitas.

** Jangan menggunakan thiazid jika eGFR < 30mL/menit, kecuali diresepkan dengan loop diuretic

Diuretik

Antagonis Aldosteron

Antagonis aldosteron menurunkan angka masuk rumah sakit untuk perburukan gagal jantung dan meningkatkan angka keselamatan jika ditambahkan pada terapi yang sudah ada, termasuk dengan ACEI.

Pasien yang seharusnya mendapat antagonis aldosteron : LVEF < 35% Gejala gagal jantung sedang- berat ( kelas fungsiona

l III-IV NYHA) Dosis optimal BB dan ACEI atau ARB

Antagonis Aldosteron

Memulai pemberian spironolakton : Periksa fungsi ginjal

dan elektrolit serum Pertimbangkan

peningkatan dosis setelah 4-8 minggu. Jangan meningkatkan dosis jika terjadi penurunan fungsi ginjal atau hiperkalemia.

Hydralizin & Isosorbide Dinitrat

Pada pasien simtomatik dengan LVEF < 40%, kombinasi dari Hidralizine-ISDN dapat digunakan sebagai alternatif jika terdapat intoleransi baik oleh ACEI dan ARB.

Pasien yang harus mendapatkan hidralizin dan ISDN berdasarkan banyak uji klinis adalah : Sebagai alternatif ACEI/

ARB ketika keduanya tidak dapatditoleransi. Sebagai terapi tambahan terhdap ACEI jika ARB atau

antagoni saldosteron tidak dapat ditoleransi. Manfaat pengobatan secara lebih jelas ditemukan

pada keturunan afrika-amerika.

Hydralizin & Isosorbide Dinitrat

Kontraindikasinya antara lain hipotensi simtomatik, sindroma lupus, gagal ginjal berat (pengurangan dosis mungkin dibutuhkan).

Cara pemberian hidralizin dan ISDN pada gagal jantung : Dosis awalan : hidralizin 37.5 mg dan ISDN 20 mg tiga

kalisehari. Pertimbangkan untuk menaikan titrasi setelah 2-4

minggu, jangandinaikan bila terdapat hipotensi simtomatik.

Kemungkinanan efek samping yang dapat timbul : Hipotensi ortostatik (pusing) Artralgia, nyeri sendi

atau bengkak, perikarditis/pleuritis, ruam atau demam

Glikosida Jantung (Digoxin)

Pada pasien gagal jantung simtomatik dan atrial fibrilasi, digoxin dapat digunakan untuk mengurangi kecepatan irama ventrikel.

Glikosida jantung menyebabkan peningkatan kontraktilitas jantung dengan meningkatkan kontraksi sarkomer jantung melalui peningkatan kadar kalsium bebas dalam protein kontraktil

Hal diatas merupakan hasil dari peningkatan kadar natrium intrasel akibat penghambatan NaKATPase dan pengurangan relatif dalam ekspulsi kalsium melalui penggantian Na+ Ca2+ akibat peningkatan natrium intrasel.

Glikosida Jantung (Digoxin)

Digoksin memberikan keuntungan pada terapi gagal jantung dalam hal : Memberikan efek inotropik positif yang

menghasilkan perbaikandan fungsi ventrikel kiri. Menstimulasi baroreseptor jantung Meningkatkan penghantaran natrium ke tubulus

distal sehinggamenghasilkan penekanan sekresi renin dari ginjal.

Menyebabkan aktivasi parasimpatik sehingga menghasilkan peningkatan vagal tone.

Pasien atrial fibrilasi dengan irama ventrikular saat istirahat>80x/menit, dan saat aktivitas >110-120 x/menit harus mendapatkan digoksin.

Dosis: 0,125-0,25 mg/hr

Antikoagulan (Antagonis Vit-K)

Warfarin (atau antikoagulan oral alternatif lainnya) direkomendasikan pada pasien: Gagal jantung dengan atrial fibrilasi

permanen, persisten, atau paroksimal tanpa adanya kontarindikasi terhadap anti koagulasi.

Dengan trombus intrakardiak yang terdektesi pada echocardiography atau bukti adanya tromboembolisme sistemik.

Kesimpulan Terapi Farmakologis

3. Terapi Non Farmakologis

Revaskularisasi (perkutan, bedah) Operasi katup Aneurismektomi Kardiomioplasti External cardiac support Alat pacu jantung Implantable cardioverter defibrillators

(ICD) Transplantasi jantung