pembayaran petikas rusun bogor

,'il!'it)

...7P.?..7:-?!.9..L2.6.

[ron [uso tr . ...Pr..l'.{.gge[.-o-ge-le-_D-ieft y.e..

Kedoya Utara No 6cfakarta

0215694L915

... -052.8:0 L:000-46.453.'3.

::.........20..........

Permintaan UntukRAdnestTor

EE'

trtr

I TunaiCosh

I ron

...-Qq..ma.r

I PengirimDebet Acc.

No. RekeningAaconntEaMata UangCurrency

NamaNome

AlamatAilttess

No. Telp.Telephone

No. RekeningAccount No.

Mata Uangeurrency

NamaNome

AlamatAddress

No. Telp.Telephone

f uso tr ................

f] PendudukResident

I Bukan PendudukNon Resident

I PendudukResident

[.ll 9g!1n eenu-i.ri.Non Resident

f, FullAmmount E DibebankanKepadaPenerima

ggrita /Kep-glluan : pembayaranpetikasRp 2.945.000 , RutinMessages / Purpose r*-_--_ D_ E o^E a^nMinguan Rp 5.805.O00

\l\\h Eogsr

JumlahAmmountBiaya KirimTronsfer Charge

Biaya SWIFT

SWmmarseKomisieommi;;ioiLainnyaOthersTotalrotu-l-

Bank Penerima BRI

AlamatAddress

Bank Korespondensi .

Co restpond ent Bank' """"""""""""""AlamatAddrets

8.750.000

* Kode SWIFT :

S\^/IFI CODE( *Diisi oleh Ba.nk/for Bank use Only)

rPejabatAank TelleriAner

Tanda Tangan Pengirim--EpiAdsSiAnature

Untuk transfer valas dengan nilai > USD I 0.000 atau ekuivalen maka pengirim form PLLD

Sesuai ketentuan Peraturan Bank lndonesia No.3/1o/PBl tanggal 18-06-2001, No.33/2312001.tanggal 1 3-l 2-2001, dan No. 5/21lPBl/2003 tanggal 1 7-1 0-2003 tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah 3. UntukNomboh