pbl wisnu rhinitis alergi
Post on 14-Apr-2018
227 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
1/7
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)
KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : A.A Ayu Nartini
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Bali (Indonesia)
Agama : Hindu
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Guru SD
Alamat : Banjar Balegede Desa Datah Abang Karangasem
Tgl Kunjungan RS : Kamis, 25 April 2013Tgl Kunjungan Rumah : Kamis, 25 April 2013
Diagnosis : Rhinitis Alergi + Asma
I. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Bersin dan pilek
Perjalanan Penyakit :
Penderita datang ke poliklinik THT RSUD Karangasem dengan
keluhan bersin-bersin dan pilek dengan hidung terasa tersumbat. Keluhan
ini telah dirasakan oleh penderita sudah lama bertahun-tahun. Keluhan
pertama sekali dirasakan kira-kira sejak lima tahun yang lalu.
Menurut penderita awalnya ia sering mengalami bersin-bersin dan
pilek, terutama di pagi hari. Disertai keluar ingus berwarna bening encer
baik dari hidung kanan dan kiri. Keluhan ini menyebabkan hidung
1
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
2/7
penderita tersumbat. Keluhan yang selama ini dirasakan penderita tidak
sampai menyebabkan kemampuan membau penderita berkurang.
Selain itu, penderita juga mengeluhkan kadang-kadang mengalami
sakit kepala. Namun datangnya tidak tentu, dan bisa membaik setelah ia
beristirahat. Penderita tidak mengeluhkan adanya gangguan saat menelan
ataupun gangguan pendengaran.
Penderita juga mengeluhkan sesak nafas yang terjadi bersamaan ketika
penderita mengalami bersin-bersin terutama pada pagi hari yang disertai
keluarnya keringat. Keluhan yang selama ini dirasakan oleh penderita
sampai mengganggu aktivitas pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Penderita memiliki riwayat penyakit asma, dan menyangkal memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus, tekanan darah tinggi, infeksi tropis
(demam berdarah, tifus, malaria), kelainan bawaan dan masalah penyakit
lainnya.
Riwayat Alergi :
Penderita mengakui alergi terhadap cuaca dingin dan menyangkal
alergi terhadap makanan tertentu maupun terhadap obat-obatan tertentu.
Riwayat Pengobatan :
Penderita menyatakan sudah sering mendapatkan pengobatan
sebelumnya di RSUD Karangasem dan keluhan yang dirasakan penderita
membaik setelah meminum obat. Tetapi ketika komsumsi obat berhenti
keluhan muncul kembali sehingga penderita sudah berulang kalimelakukan pengobatan ke rumah sakit untuk mendapatkan obat.
Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga inti (suami dan dua anak kandung) yang
menderita gejala penyakit seperti yang dikeluhkan oleh penderita. Akan
tetapi dari penelusuran mendalam, ditemukan adanya riwayat asma dalam
keluarga besar penderita, yaitu pada kedua orang tua penderita.
2
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
3/7
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalah seorang guru SD dan ibu rumah tangga. Suami
penderita bekerja sebagai guru SD juga dikatakan penghasilannya cukup
untuk kebutuhan sehari-hari.
Penderita tinggal bersama suami dan kedua anaknya bertempat di
banjar Balegede Desa Datah Abang Karangasem sejak 11 tahun yang lalu.
Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok. Suami penderita juga
tidak merokok, sedangkan kebiasaan meminum minuman beralkohol dan
rutin berolahraga disangkal penderita.
Keluhan Tambahan :
Dari penuturan langsung dan rekam medik penderita didapatkan data-data
sebagai berikut :
TelingaKana
n
Kir
iHidung
Kana
n
Kir
i
Tenggoro
kKeterangan
Sekret - - Sekret + + Riak -
Tuli - -Tersumba
t+ +
Gangguan
Suara-
Tumor - - Tumor - - Tumor -
Tinitus - - Pilek + + Batuk -
Sakit - - Sakit - -Korpus
Alienum-
Korpus
Alienu
m
- -Korpus
Alienum- - Sesak
Napas-
Vertigo - - Bersin - -
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis THT :
Telinga
Status Kanan Kiri Status Keterangan
Daun Telinga Normal NormalTes
PendengaranTdk dievaluasi
Liang Telinga Lapang Lapang Berbisik Tdk dievaluasi
3
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
4/7
Discharge - - Weber Tdk dievaluasi
Membran
TimpaniIntak Intak Rinne Tdk dievaluasi
Tumor - - Schwabach Tdk dievaluasi
Mastoid Normal Normal Tes AlatKeseimbangan
Tdk dievaluasi
Hidung
Status Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Lapang Lapang
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Discharge + +
Krusta - -
Mukosa Pucat PucatTumor - -
Konka Kongesti Kongesti
SinusNyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Koana Normal Normal
Tenggorok
Status Keterangan Status Keterangan
Dispneu - Stridor -
Sianosis - Suara NormalMukosa Merah Muda
Tonsil
Kanan Kiri
Dinding
Belakang
Granula Hipertrofi (-)
Post Nasal Drip (-)
T1,
Tenang
T1,
Tenang
III. DIAGNOSIS
Rhinitis Alergi + Asma
IV.DATA KELUARGA
Adapun anggota keluarga inti penderita terdiri dari tiga orang, seperti yang
tercantum dalam tabel berikut :
No. NamaJenis
Kelamin
Umur
(thn)Status Pekerjaan
1. A.A Gde Oka Laki-laki 35 Bapak Guru SD
4
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
5/7
(Kepala Keluarga)
2. A.A Ayu Nartini Perempuan 33 Ibu Guru SD
3. A.A Ayu Citrawati Perempuan 5 Anak Kandung I -
V. LINGKUNGAN FISIK
Penderita beserta suami dan kedua putrinya tinggal di sebuah rumah
permanen. Tempat tinggal Penderita terletak di banjar Balegede desa
Datah Abang Karangasem, dimana sangat tinggi kepadatan penduduknya.
Hal ini terlihat dari banyaknya rumah yang sangat berdekatan dan
bergang-gang (jalan kecil).
Rumah penderita merupakan bangunan permanen yang berdiri di
atas tanah seluas kurang lebih 3 are. Lingkungan rumah penderita terdiri
dari merajan, 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, sebuah dapur, 1 kamar
mandi, halaman, dan sebuah tempat usaha. Bangunan rumah penderita
terlihat cukup terawat, dimana bangunan beratapkan genteng, tembok dari
bata yang sudah diplester dan dicat dengan cat yang berwarna putih,
plafon terbuat dari triplek dan lantai terbuat dari keramik. Penerangan di
dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara cukup memadai. Sumber air
bersih berasal dari air PDAM. Keadaan didalam rumah penderita cukup
bersih dan barang-barang tertata dengan rapi. Dihalaman rumah tampak
ditanami pepohonan seperti bunga jepun, bunga kembang kertas dll.
Halaman rumah juga terlihat bersih dan tanaman tertata rapi. Saluran
pembuangan limbah rumah tangga sudah cukup baik yaitu melalui pipa
yang disalurkan ke got didepan rumah, tidak tampak ada genangan air
dirumah pasien.
VII DENAH RUMAH
5
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
6/7
VI.RESUME
Penderita perempuan, 33 tahun, Bali, Hindu datang dengan keluhan
bersin-bersin dan pilek yang lama. Keluhan penderita sudah dirasakan
bertahun-tahun kira-kira sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya penderita sering
mengalami bersin-bersin dan pilek disertai keluar ingus yang berwarna bening
encer. Keluhan ini menyebabkan hidung penderita tersumbat. Penderita juga
mengatakan kadang-kadang mengalami sakit kepala. Keluhan gangguan
pendengaran dan gangguan menelan disangkal penderita. Selain itu penderita
juga mengeluh sesak nafas dan mempunyai riwayat asma.
Sebelumnya penderita tidak pernah menderita penyakit seperti ini.
Penderita memiliki riwayat alergi terhadap cuaca dingin. Penderita
menyatakan diri sudah berulang kali ke rumah sakit untuk berobat dan
keluhan muncul kembali kalau obatnya sudah tidak dikomsumsi.
TEMPAT USAHA
KAMAR
TIDUR
KAMAR
TIDUR
KAMAR
MANDI
RUANG
KELUARGA
N
S
EW
U
TB
KAMAR
TIDUR
HALAMAN
DAPUR
6
-
7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi
7/7
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada hidung ; kavum nasi kanan-kiri
lapang, mukosa pucat, konka kongesti dan ada sekret.
II. SARAN
Adapun saran (rekomendasi) yang diberikan kepada penderita, yaitu :
1. Penderita diharapkan selalu menjaga higienitas kebersihan lingkungan,
rumah dan kebersihan diri secara keseluruhan. Salah satunya dengan
menata kerapian rumah, menjaga kebersihan peralatan rumah tangga yang
ada.
2. Mulai menjalani gaya hidup yang sehat baik dengan mengkonsumsi
makanan yang bernutrisi seimbang, cukup istirahat maupun rutin
berolahraga sehingga menjaga kondisi tubuh selalu optimal.
3. Menghindari faktor pencetus timbulnya keluhan, seperti memakai jaket
saat udara dingin dan menggunakan masker di tempat berdebu.
4. KIE agar rutin kontrol ke dokter apabila keluhan kembali muncul. Dan
menganjurkan untuk rutin melakukan terapi cuci hidung.
7
top related