pbl wisnu rhinitis alergi

7/30/2019 PBL Wisnu Rhinitis Alergi

1/7

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : A.A Ayu Nartini

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Bali (Indonesia)

Agama : Hindu

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Guru SD

Alamat : Banjar Balegede Desa Datah Abang Karangasem

Tgl Kunjungan RS : Kamis, 25 April 2013Tgl Kunjungan Rumah : Kamis, 25 April 2013

Diagnosis : Rhinitis Alergi + Asma

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Bersin dan pilek

Perjalanan Penyakit :

Penderita datang ke poliklinik THT RSUD Karangasem dengan

keluhan bersin-bersin dan pilek dengan hidung terasa tersumbat. Keluhan

ini telah dirasakan oleh penderita sudah lama bertahun-tahun. Keluhan

pertama sekali dirasakan kira-kira sejak lima tahun yang lalu.

Menurut penderita awalnya ia sering mengalami bersin-bersin dan

pilek, terutama di pagi hari. Disertai keluar ingus berwarna bening encer

baik dari hidung kanan dan kiri. Keluhan ini menyebabkan hidung

1


2/7

penderita tersumbat. Keluhan yang selama ini dirasakan penderita tidak

sampai menyebabkan kemampuan membau penderita berkurang.

Selain itu, penderita juga mengeluhkan kadang-kadang mengalami

sakit kepala. Namun datangnya tidak tentu, dan bisa membaik setelah ia

beristirahat. Penderita tidak mengeluhkan adanya gangguan saat menelan

ataupun gangguan pendengaran.

Penderita juga mengeluhkan sesak nafas yang terjadi bersamaan ketika

penderita mengalami bersin-bersin terutama pada pagi hari yang disertai

keluarnya keringat. Keluhan yang selama ini dirasakan oleh penderita

sampai mengganggu aktivitas pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Penderita memiliki riwayat penyakit asma, dan menyangkal memiliki

riwayat penyakit diabetes melitus, tekanan darah tinggi, infeksi tropis

(demam berdarah, tifus, malaria), kelainan bawaan dan masalah penyakit

lainnya.

Riwayat Alergi :

Penderita mengakui alergi terhadap cuaca dingin dan menyangkal

alergi terhadap makanan tertentu maupun terhadap obat-obatan tertentu.

Riwayat Pengobatan :

Penderita menyatakan sudah sering mendapatkan pengobatan

sebelumnya di RSUD Karangasem dan keluhan yang dirasakan penderita

membaik setelah meminum obat. Tetapi ketika komsumsi obat berhenti

keluhan muncul kembali sehingga penderita sudah berulang kalimelakukan pengobatan ke rumah sakit untuk mendapatkan obat.

Riwayat Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga inti (suami dan dua anak kandung) yang

menderita gejala penyakit seperti yang dikeluhkan oleh penderita. Akan

tetapi dari penelusuran mendalam, ditemukan adanya riwayat asma dalam

keluarga besar penderita, yaitu pada kedua orang tua penderita.

2


3/7

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah seorang guru SD dan ibu rumah tangga. Suami

penderita bekerja sebagai guru SD juga dikatakan penghasilannya cukup

untuk kebutuhan sehari-hari.

Penderita tinggal bersama suami dan kedua anaknya bertempat di

banjar Balegede Desa Datah Abang Karangasem sejak 11 tahun yang lalu.

Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok. Suami penderita juga

tidak merokok, sedangkan kebiasaan meminum minuman beralkohol dan

rutin berolahraga disangkal penderita.

Keluhan Tambahan :

Dari penuturan langsung dan rekam medik penderita didapatkan data-data

sebagai berikut :

TelingaKana

n

Kir

iHidung

Kana

n

Kir

i

Tenggoro

kKeterangan

Sekret - - Sekret + + Riak -

Tuli - -Tersumba

t+ +

Gangguan

Suara-

Tumor - - Tumor - - Tumor -

Tinitus - - Pilek + + Batuk -

Sakit - - Sakit - -Korpus

Alienum-

Korpus

Alienu

m

- -Korpus

Alienum- - Sesak

Napas-

Vertigo - - Bersin - -

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Lokalis THT :

Telinga

Status Kanan Kiri Status Keterangan

Daun Telinga Normal NormalTes

PendengaranTdk dievaluasi

Liang Telinga Lapang Lapang Berbisik Tdk dievaluasi

3


4/7

Discharge - - Weber Tdk dievaluasi

Membran

TimpaniIntak Intak Rinne Tdk dievaluasi

Tumor - - Schwabach Tdk dievaluasi

Mastoid Normal Normal Tes AlatKeseimbangan

Tdk dievaluasi

Hidung

Status Kanan Kiri

Hidung Luar Normal Normal

Kavum Nasi Lapang Lapang

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Discharge + +

Krusta - -

Mukosa Pucat PucatTumor - -

Konka Kongesti Kongesti

SinusNyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Koana Normal Normal

Tenggorok

Status Keterangan Status Keterangan

Dispneu - Stridor -

Sianosis - Suara NormalMukosa Merah Muda

Tonsil

Kanan Kiri

Dinding

Belakang

Granula Hipertrofi (-)

Post Nasal Drip (-)

T1,

Tenang

T1,

Tenang

III. DIAGNOSIS

Rhinitis Alergi + Asma

IV.DATA KELUARGA

Adapun anggota keluarga inti penderita terdiri dari tiga orang, seperti yang

tercantum dalam tabel berikut :

No. NamaJenis

Kelamin

Umur

(thn)Status Pekerjaan

1. A.A Gde Oka Laki-laki 35 Bapak Guru SD

4


5/7

(Kepala Keluarga)

2. A.A Ayu Nartini Perempuan 33 Ibu Guru SD

3. A.A Ayu Citrawati Perempuan 5 Anak Kandung I -

V. LINGKUNGAN FISIK

Penderita beserta suami dan kedua putrinya tinggal di sebuah rumah

permanen. Tempat tinggal Penderita terletak di banjar Balegede desa

Datah Abang Karangasem, dimana sangat tinggi kepadatan penduduknya.

Hal ini terlihat dari banyaknya rumah yang sangat berdekatan dan

bergang-gang (jalan kecil).

Rumah penderita merupakan bangunan permanen yang berdiri di

atas tanah seluas kurang lebih 3 are. Lingkungan rumah penderita terdiri

dari merajan, 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, sebuah dapur, 1 kamar

mandi, halaman, dan sebuah tempat usaha. Bangunan rumah penderita

terlihat cukup terawat, dimana bangunan beratapkan genteng, tembok dari

bata yang sudah diplester dan dicat dengan cat yang berwarna putih,

plafon terbuat dari triplek dan lantai terbuat dari keramik. Penerangan di

dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara cukup memadai. Sumber air

bersih berasal dari air PDAM. Keadaan didalam rumah penderita cukup

bersih dan barang-barang tertata dengan rapi. Dihalaman rumah tampak

ditanami pepohonan seperti bunga jepun, bunga kembang kertas dll.

Halaman rumah juga terlihat bersih dan tanaman tertata rapi. Saluran

pembuangan limbah rumah tangga sudah cukup baik yaitu melalui pipa

yang disalurkan ke got didepan rumah, tidak tampak ada genangan air

dirumah pasien.

VII DENAH RUMAH

5


6/7

VI.RESUME

Penderita perempuan, 33 tahun, Bali, Hindu datang dengan keluhan

bersin-bersin dan pilek yang lama. Keluhan penderita sudah dirasakan

bertahun-tahun kira-kira sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya penderita sering

mengalami bersin-bersin dan pilek disertai keluar ingus yang berwarna bening

encer. Keluhan ini menyebabkan hidung penderita tersumbat. Penderita juga

mengatakan kadang-kadang mengalami sakit kepala. Keluhan gangguan

pendengaran dan gangguan menelan disangkal penderita. Selain itu penderita

juga mengeluh sesak nafas dan mempunyai riwayat asma.

Sebelumnya penderita tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

Penderita memiliki riwayat alergi terhadap cuaca dingin. Penderita

menyatakan diri sudah berulang kali ke rumah sakit untuk berobat dan

keluhan muncul kembali kalau obatnya sudah tidak dikomsumsi.

TEMPAT USAHA

KAMAR

TIDUR

KAMAR

TIDUR

KAMAR

MANDI

RUANG

KELUARGA

N

S

EW

U

TB

KAMAR

TIDUR

HALAMAN

DAPUR

6


7/7

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada hidung ; kavum nasi kanan-kiri

lapang, mukosa pucat, konka kongesti dan ada sekret.

II. SARAN

Adapun saran (rekomendasi) yang diberikan kepada penderita, yaitu :

1. Penderita diharapkan selalu menjaga higienitas kebersihan lingkungan,

rumah dan kebersihan diri secara keseluruhan. Salah satunya dengan

menata kerapian rumah, menjaga kebersihan peralatan rumah tangga yang

ada.

2. Mulai menjalani gaya hidup yang sehat baik dengan mengkonsumsi

makanan yang bernutrisi seimbang, cukup istirahat maupun rutin

berolahraga sehingga menjaga kondisi tubuh selalu optimal.

3. Menghindari faktor pencetus timbulnya keluhan, seperti memakai jaket

saat udara dingin dan menggunakan masker di tempat berdebu.

4. KIE agar rutin kontrol ke dokter apabila keluhan kembali muncul. Dan

menganjurkan untuk rutin melakukan terapi cuci hidung.

7

pbl wisnu rhinitis alergi

Documents