panitia penerimaan siswa baru - … filepanitia penerimaan siswa baru tahun ajaran 2010/2011 ......
Post on 14-Mar-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN AJARAN 2010/2011
S M AK F R A T E R AN M AL AN G Terakreditasi “A”
Jalan J.A. Suprapto 21 Malang Telp (0341) 323264 E-mail : smakfram@yahoo.co.id
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PRESTASI
Petunjuk pengisian 1. Harap diisi lengkap dengan menggunakan huruf balok dan tinta warna hitam
2. Beri tanda (chek) dalam kotak sesuai dengan pilihan
I. IDENTITAS CALON SISWA
1. No Pendaftaran : ……………… (Diisi oleh Petugas) 2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan 4. Tempat / tanggal Lahir : ………………… Tanggal …... Bulan …… Tahun ……………
5. Agama : Katolik Kristen Islam Hindu Buddha 6. Alamat di Malang : ……………………………………………………………………………………………
Kode Pos : ………………… Telepon/HP : …………………………………………… 7. Alamat di Luar Malang : ……………………………………………………………………………………………
8. Alamat yang bisa dihubungi : Alamat di Malang Alamat di Luar Malang
II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah : …………………………………… 2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………
3. Status Sekolah : Negeri Swasta Lainnya Sebutkan …………………………………………………
4. Nilai Raport untuk Mata Pelajaran UNAS
Keterangan Nilai Mata Pelajaran
Jumlah Nilai
Rata-rata IPA MAT B. IND B. ING
Kelas VII Semester 1
Kelas VII Semester 2
Kelas VIII Semester 1
Kelas VIII Semester 2
Kelas IX Semester 1
III. PRESTASI NON AKADEMIK 1. Prestasi Bidang Olahraga
Tidak Ya, Sebutkan di bawah ini :
Prestasi Cabang Olahraga Tahun
2. Prestasi Bidang Seni
Tidak Ya, Sebutkan di bawah ini :
Prestasi Bidang Seni Tahun
3. Dari aspek kepribadian. Sebutkan hobi, bakat dan minat yang ingin dikembangkan, serta uraikan kekuatan dan kelemahan yang ada pada diri anda!
HOBI, BAKAT, MINAT YANG INGIN DIKEMBANGKAN
KEKUATAN KELEMAHAN
HOBI :
BAKAT :
MINAT :
FOTO 3 X 4
IV. LAIN - LAIN
1. Sebutkan alasan anda masuk ke SMAK Frateran Malang : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pernyataan Tulislah kembali pernyataan ini dan bubuhkanlah tanda tangan anda! Saya menyatakan seluruh informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah benar. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
V. IDENTITAS ORANG TUA / WALI SISWA
1. Nama Ayah : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
2. Nama Ibu : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
3. Nama Wali : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
4. Pendidikan Orang Tua :
a. Ayah : SD SMP SMA/SMK
Diploma Sarjana Pasca Sarjana Doktor
b. Ibu : SD SMP SMA/SMK
Diploma Sarjana Pasca Sarjana Doktor 5. Pendapatan orang tua (Ayah dan Ibu) / Wali Siswa per Bulan :
Kurang dari Rp 1.500.000
Rp 1.500.000 – < Rp 2.500.000
Rp 2.500.000 – < Rp 3.500.000
Rp 3.500.000 – < Rp 5.000.000
Rp 5.000.000 – ke atas 6. Jumlah yang masih menjadi tanggungan orang tua / wali : ……… orang (termasuk calon siswa/i)
VI. INFORMASI TENTANG SMAK FRATERAN MALANG
Informasi tentang SMAK Frateran Malang anda dapatkan dari :
Surat Kabar
Poster / Block Note
Sekolah
Siswa/Siswi, Alumni, Guru/Karyawan SMAK Frateran Malang
Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………
Orang Tua
…………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
Mengetahui Kepala Sekolah
…………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
Pendaftar
…………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan
Diisi oleh Petugas Pendaftaran
Foto Copy Rapor kelas VII, VIII semester I dan II; kelas IX semester 1 yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar.
Pas Photo hitam putih 3 x 4 sebanyak 3 lembar
Surat keterangan kelakuan baik dari Kepala Sekolah
Foto Copy dan Asli Piagam Penghargaan Catatan : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………… Petugas Pendaftaran & Tanda Tangan
Tanda Tangan
top related