PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN AJARAN 2010/2011

S M AK F R A T E R AN M AL AN G Terakreditasi “A”

Jalan J.A. Suprapto 21 Malang Telp (0341) 323264 E-mail : smakfram@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PRESTASI

Petunjuk pengisian 1. Harap diisi lengkap dengan menggunakan huruf balok dan tinta warna hitam

2. Beri tanda (chek) dalam kotak sesuai dengan pilihan

I. IDENTITAS CALON SISWA

1. No Pendaftaran : ……………… (Diisi oleh Petugas) 2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan 4. Tempat / tanggal Lahir : ………………… Tanggal …... Bulan …… Tahun ……………

5. Agama : Katolik Kristen Islam Hindu Buddha 6. Alamat di Malang : ……………………………………………………………………………………………

Kode Pos : ………………… Telepon/HP : …………………………………………… 7. Alamat di Luar Malang : ……………………………………………………………………………………………

8. Alamat yang bisa dihubungi : Alamat di Malang Alamat di Luar Malang

II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Asal Sekolah : …………………………………… 2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………

3. Status Sekolah : Negeri Swasta Lainnya Sebutkan …………………………………………………

4. Nilai Raport untuk Mata Pelajaran UNAS

Keterangan Nilai Mata Pelajaran

Jumlah Nilai

Rata-rata IPA MAT B. IND B. ING

Kelas VII Semester 1

Kelas VII Semester 2

Kelas VIII Semester 1

Kelas VIII Semester 2

Kelas IX Semester 1

III. PRESTASI NON AKADEMIK 1. Prestasi Bidang Olahraga

Tidak Ya, Sebutkan di bawah ini :

Prestasi Cabang Olahraga Tahun

2. Prestasi Bidang Seni

Tidak Ya, Sebutkan di bawah ini :

Prestasi Bidang Seni Tahun

3. Dari aspek kepribadian. Sebutkan hobi, bakat dan minat yang ingin dikembangkan, serta uraikan kekuatan dan kelemahan yang ada pada diri anda!

HOBI, BAKAT, MINAT YANG INGIN DIKEMBANGKAN

KEKUATAN KELEMAHAN

HOBI :

BAKAT :

MINAT :

FOTO 3 X 4

IV. LAIN - LAIN

1. Sebutkan alasan anda masuk ke SMAK Frateran Malang : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Pernyataan Tulislah kembali pernyataan ini dan bubuhkanlah tanda tangan anda! Saya menyatakan seluruh informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah benar. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

V. IDENTITAS ORANG TUA / WALI SISWA

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………

2. Nama Ibu : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………

3. Nama Wali : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………

4. Pendidikan Orang Tua :

a. Ayah : SD SMP SMA/SMK

Diploma Sarjana Pasca Sarjana Doktor

b. Ibu : SD SMP SMA/SMK

Diploma Sarjana Pasca Sarjana Doktor 5. Pendapatan orang tua (Ayah dan Ibu) / Wali Siswa per Bulan :

Kurang dari Rp 1.500.000

Rp 1.500.000 – < Rp 2.500.000

Rp 2.500.000 – < Rp 3.500.000

Rp 3.500.000 – < Rp 5.000.000

Rp 5.000.000 – ke atas 6. Jumlah yang masih menjadi tanggungan orang tua / wali : ……… orang (termasuk calon siswa/i)

VI. INFORMASI TENTANG SMAK FRATERAN MALANG

Informasi tentang SMAK Frateran Malang anda dapatkan dari :

Surat Kabar

Poster / Block Note

Sekolah

Siswa/Siswi, Alumni, Guru/Karyawan SMAK Frateran Malang

Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………

Orang Tua

…………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan

Mengetahui Kepala Sekolah

…………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan

Pendaftar

…………………………………… Nama Terang & Tanda Tangan

Diisi oleh Petugas Pendaftaran

Foto Copy Rapor kelas VII, VIII semester I dan II; kelas IX semester 1 yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar.

Pas Photo hitam putih 3 x 4 sebanyak 3 lembar

Surat keterangan kelakuan baik dari Kepala Sekolah

Foto Copy dan Asli Piagam Penghargaan Catatan : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

………………………… Petugas Pendaftaran & Tanda Tangan

Tanda Tangan