nomor: 001/0137dpp/2018 tentang pendaftaran baru dan ... penda… · 1. surat permohonan calon...

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI

PE N G U M U M AN Nomor: 001/0137DPP/2018

Tentang

PENDAFTARAN BARU DAN PERPANJANGAN DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)

TAHUN 2018 P T P e m b a n g k i t a n J a w a - B a l i ( P T PJB) a k a n m e n g a d a k a n Pendaftaran Baru s e b a g a i C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g a k a n t e r d a f t a r d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P P T PJB) d a n Perpanjangan bag i p e r u s a h a a n y a n g t e l a h t e r d a f t a r d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P ) .

U n t u k k e p e r l u a n t e r s e b u t , k a m i m e n g u n d a n g s a u d a r a y a n g b e r m i n a t a g a r m e n d a f t a r d i P T PJB.

A . P e n d a f t a r a n B a r u a t a u P e r p a n j a n g a n d e n g a n m e n y e r a h k a n : S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g d i l a m p i r i d e n g a n d o k u m e n k e l e n g k a p a n d i p e r s y a r a t k a n ( h a r d c o p y d a n s o f t c o p y ) s e s u a i f o r m a t t e r l a m p i r .

B. T e m p a t P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n : 1 . P T PJB K a n t o r P u s a t

a ) D i v i s i S u p p l y C h a i n M a n a g e m e n t J a l a n K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a T e l . 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t . 1 5 7 , 1 6 1

b ) B i d a n g U m u m J a l a n K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a T e l . 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t . 5 6 9

2. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n M u a r a K a r a n g , J a l a n Raya P l u i t U t a r a 2 A , J a k a r t a T e l . 0 2 1 - 6 6 0 0 0 5 4 , 6 6 0 0 0 7 1

3 . P T PJB U n i t P e l a y a n a n P e m e l i h a r a n W i l a y a h B a r a t ( U P H B ) , J a l a n R a y a P l u i t U t a r a 2 A , J a k a r t a T e l . 0 2 1 - 6 6 2 0 5 9 4

4 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n M u a r a T a w a r , Ds. S e g a r a J a y a , Kec. T a r u m a J a y a , B e k a s i , J a w a B a r a t T e l . 0 2 1 - 8 8 9 9 0 0 5 2

5 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n C i r a t a , D e s a Cadas S a r i , Kec. T e g a l W a r u , P l e r e d , P u r w a k a r t a T e l . 0 2 6 4 - 2 7 0 8 4 0

6 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n B r a n t a s , J l . B a s u k i R a k h m a d N o . 2 7 1 K a r a n g k a t e s , S u m b e r p u c u n g , M a l a n g T e l . 0 3 4 1 - 3 8 5 5 4 5 , 3 8 5 5 4 6

7. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n P a i t o n , J l . R a y a S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 2 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o T e l . 0 3 3 5 - 7 7 1 8 0 5

8 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n G r e s i k , J l . H a r u n T o h i r , G r e s i k T e l . 0 3 1 - 3 9 8 1 5 6 9 , 3 9 8 4 5 4 5

9. P T PJB U n i t P e l a y a n a n P e m e l i h a r a a n W i l a y a h T i m u r ( U P H T ) , J l . H a r u n T o h i r , G r e s i k

T e l . 0 3 1 - 3 9 7 5 5 8 0 - 8 4

1 0 . B a d a n P e n g e l o l a W a d u k C i r a t a ( B P W C ) , J l . R a y a C i r a t a , Kec. C i p e u n d e u y , Kab . B a n d u n g B a r a t T e l . 0 2 2 - 6 9 7 0 8 1 8

1 1 . P T PJB U B J O M I n d r a m a y u , J l . H. R i d w a n , D e s a S u m u r A d e m , Kec. S u k r a , Kab . I n d r a m a y u T e l . 0 2 3 4 - 5 6 1 3 8 3 7

1 2 . P T PJB U B J O M R e m b a n g , J l . R a y a S e m a r a n g - S u r a b a y a K m . 1 3 0 , D e s a L a r e n , Kec. S l u k e , Kab . R e m b a n g T e l . 0 2 9 5 - 4 5 5 2 7 0 2

1 3 . P T PJB U B J O M P a i t o n , J l . R a y a S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 1 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o T e l . 0 3 3 5 - 7 7 1 8 9 5 , 7 7 1 6 6 8

1 4 . P T PJB U B J O M P a c i t a n , J l . R a y a P a c i t a n - T r e n g g a i e k K m . 5 5 , Desa S u k o r e j o , Kec. S u d i m o r o , Kab. P a c i t a n T e l . 0 3 5 7 - 5 1 7 3 4 4 4

1 5 . P T PJB U B J O M T a n j u n g A w a r - a w a r , J l . T a n j u n g A w a r - a w a r , D e s a W a d u n g , Kec. J e n u , Kab. T u b a n T e l , 0 3 5 6 - 3 2 0 3 2 0

1 6 . P T PJB U B J O M P u l a n g P i s a u , J l . T r a n s K a l i m a n t a n 7 5 , B u n t o i , K a h a y a n H i l i r , P u l a n g P i s a u , K a l i m a n t a n T e n g a h T e l . 0 5 1 3 - 2 0 2 7 0 4 4

1 7 . P T PJB U B J O M K a l t i m T e l u k , J l . P L T U N o . 1 , T e l u k W a r u , K a r i a n g a u , B a l i k p a p a n B a r a t , K a l i m a n t a n T i m u r T e l . 0 5 4 2 - 8 5 3 0 8 1 8

1 8 . PT PJB U B J O M T e n a y a n , J l . R i n g r o a d 7 0 R T . 0 0 4 R W . 0 1 4 , K e l . S a i l , Kec. T e n a y a n R a y a , P e k a n b a r u T e l . 0 7 6 1 - 7 8 7 0 4 1 2

1 9 . P T PJB U B J O M A r u n , JL. M e d a n - B a n d a A c e h Desa M e u r i a h P a l o h , Kec. M u a r a S a t u L h o k s e u m a w e

2 0 . U n i t P e n g e m b a n g a n U s a h a , G e d u n g P T PLN 2 n d F l o o r , J l . J e n d e r a l G a t o t S u b r o t o K a v l i n g 1 8 , R T . 5 / R W . 4 , K u n i n g a n T i m . , K o t a J a k a r t a S e l a t a n , D a e r a h K h u s u s I b u k o t a J a k a r t a

2 1 . P T PJB A c a d e m y J l . R a y a J e m u r S a r i N o . 1 8 5 , K e n d a n g s a r i , T e n g g i l i s M e j o y o , K o t a SBY

2 2 . U n i t B i sn i s Jasa O p e r a s i & M a i n t e n a n c e L u a r J a w a - 2 ( U J U - 2 ) J a l a n K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a T e l . 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t 1 8 7

C. D o k u m e n p e n d a f t a r a n d a p a t d i u n d u h d i w w w . p t p l b . c o m

D. P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n : a. P e n d a f t a r a n m u l a i t a n g g a i 13 Agustus s.d. 14 September 2018 b. W a k t u p e n d a f t a r a n p u k u l 09.00 s.d 15.00 WIB

E. P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n c u k u p d i l a k u k a n d i s a l a h s a t u l o k a s i p e n d a f t a r a n .

F. P e m b a h a r u a n d a n P e n d a f t a r a n B a r u D P P P T PJB 2 0 1 8 t i d a k d i p u n g u t b i a y a a p a p u n .

G. Bagi P e r u s a h a a n y a n g m e m e n u h i p e r s y a r a t a n d a n l u l u s e v a l u a s i , a k a n d i m a s u k k a n d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P ) u n t u k k e p e r l u a n p r o s e s P e n g a d a a n Barang/Jasa d i PT PJB.

H. D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P ) b e r l a k u s e l a m a 2 ( d u a ) t a h u n d a n m e n j a d i p e r s y a r a t a n d a l a m m e n g i k u t i p r o s e s p e n g a d a a n d i w i l a y a h PT P e m b a n g k i t a n J a w a - B a l i .

D e m i k i a n u n t u k d i k e t a h u i d a n b a g i P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g b e r m i n a t a g a r s e g e r a m e n d a f t a r d i t e m p a t y a n g t e l a h d i t e t a p k a n .

Surabaya, 9 Agustus 2018 PT PEMBANGKITAN JAWA - BALI

Kepaia Divisi Supply Chain Maijaoement,

Persyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 001/013/DPP/2018

TENTANG PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU

DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP) TAHUN 2018

PENDAFTAR BARU : DOKUMEN ADMINISTRASI

1 . S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a B a r a n g / J a s a 2 . S u r a t P e r n y a t a a n C a l o n P e n y e d i a ( b e r m e t e r a i ) 3 . S u r a t K u a s a 4 . P a s p h o t o t e r a k h i r P i m p i n a n P e r u s a h a a n U k . 4 x 6 ( b e r w a r n a d e n g a n b a c k g r o u n d

m e r a h ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d a n C o p y KTP P i m p i n a n P e r u s a h a a n 5 . A k t e P e n d i r l a n P e r u s a h a a n b e s e r t a p e r u b a h a n t e r a k h i r 6 . S u r a t I j i n U s a h a y a n g m a s i h b e r l a k u 7 . T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n 8 . S u r a t P e r u s a h a a n b e r d o m i s i l i 9 . S e r t i f i k a s i / K o m p e t e n s i s u b b i d a n g p e k e r j a a n d a r i A s o s i a s i y a n g m a s i h b e r l a k u ( C o n t o h :

K A D I N , A R D I N , G A P E N S I , A K L I , D L L ) . 1 0 . S u r a t K e a g e n a n / D i s t r i b u t o r b a r a n g d a r i D e p e r i n d a g y a n g m a s i h b e r l a k u , b i l a m e n j a d i

A g e n / D l s t r i b u t o r . 1 1 . N P W P d a n P K P . 1 2 . S u r a t R e f e r e n s i B a n k 1 3 . N e r a c a P e r u s a h a a n t a h u n 2 0 1 7 , t e l a h d i a u d i t o l e h A k u n t a n P u b l i k 1 4 . T e n a g a T e k n i k / A h l i u n t u k p e n y e d i a j a s a p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n

k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 5 . D a f t a r p e n g a l a m a n p e r u s a h a a n ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 6 . D a f t a r p e r a l a t a n b e s e r t a k e t e r a n g a n k o n d i s i s a a t i n i u n t u k p e n y e d i a j a s a

p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 7 . S e r t i f i k a t M a n a j e m e n M u t u 1 8 . K e l e n g k a p a n a d m i n i s t r a s i ( C o m p a n y P r o f i l e d a n b r o s u r l a i n n y a ) 1 9 . S o / t c o p y / h a s i l s c a n p o i n n o 1 - 1 8

RENTING : • S e m u a d o k u m e n h a r u s a s l i , b u k a n F o t o c o p y . • P r o s e s v e r i f i k a s i a k a n d i l a k s a n a k a n l a n g s u n g s a a t s u p p l i e r m e n d a f t a r , d a n d o k u m e n

a k a n d i k e m b a l i k a n s e t e l a h p r o s e s v e r i f i k a s i . • U n t u k P o i n 9 , d i h a r a p k a n m e m i l i h 5 - 1 0 k o m p e t e n s i p e r u s a h a a n y a n g b e n a r - b e n a r

d i k u a s a i .

PEMBAHARUAN : 1 . S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a B a r a n g / J a s a 2. S u r a t P e r n y a t a a n C a l o n P e n y e d i a ( b e r m e t e r a i ) 3 . S u r a t K u a s a 4 . P a s p h o t o t e r a k h i r P i m p i n a n P e r u s a h a a n U k . 4 x 6 ( b e r w a r n a d e n g a n b a c k g r o u n d

m e r a h ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d a n C o p y K T P P i m p i n a n P e r u s a h a a n 5 . A k t e P e n d i r l a n P e r u s a h a a n (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 6 . S u r a t I j i n U s a h a y a n g m a s i h b e r l a k u (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 7 . T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 8 . S u r a t P e r u s a h a a n b e r d o m i s i l i (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 9 . S e r t i f i k a s i / K o m p e t e n s i s u b b i d a n g p e k e r j a a n d a r i A s o s i a s i y a n g m a s i h b e r l a k u (Apabila

terdapat perubahan dari file sebelumnya) 1 0 . S u r a t K e a g e n a n / D i s t r i b u t o r b a r a n g d a r i D e p e r i n d a g y a n g m a s i h b e r l a k u , b i l a m e n j a d i

A g e n / D l s t r i b u t o r . (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 1 1 . N P W P d a n PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). 1 2 . S u r a t R e f e r e n s i B a n k . 1 3 . N e r a c a P e r u s a h a a n t a h u n 2 0 1 7 , t e l a h d i a u d i t o l e h A k u n t a n P u b l i k 1 4 . T e n a g a T e k n i k / A h l i u n t u k p e n y e d i a j a s a p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n

k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 5 . D a f t a r p e n g a l a m a n p e r u s a h a a n ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 6 . D a f t a r p e r a l a t a n b e s e r t a k e t e r a n g a n k o n d i s i s a a t i n i u n t u k p e n y e d i a j a s a

p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 7 . S e r t i f i k a t M a n a j e m e n M u t u 1 8 . K e l e n g k a p a n a d m i n i s t r a s i ( C o m p a n y P r o f i l e d a n b r o s u r l a i n n y a ) 1 9 . T D P P s e b e l u m n y a 2 0 . Softcopy I h a s i l s c a n p o i n n o 1 - 1 9

PENTING : • S e m u a d o k u m e n h a r u s a s l i , b u k a n F o t o c o p y . • P r o s e s v e r i f i k a s i a k a n d i l a k s a n a k a n l a n g s u n g s a a t s u p p l i e r m e n d a f t a r , d a n d o k u m e n

a k a n d i k e m b a l i k a n s e t e l a h p r o s e s v e r i f i k a s i . • U n t u k P o i n 9 , d i h a r a p k a n m e m i l i h 5 - 1 0 k o m p e t e n s i p e r u s a h a a n y a n g b e n a r - b e n a r

d i k u a s a i .

FORMULIRISIAN PENDAFTARAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA

KOP PERUSAHAAN

N o m o r

L a m p i r a n : 1 ( S a t u ) B e r k a s

P e r i h a l : P e r m o h o n a n C a i o n

P e n y e d i a B a r a n g / J a s a

K e p a d a

Y t h . P T P E M B A N G K i l A N J A W A BALI

D e n g a n h o r m a t ,

k a m i y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i , d i r e k s i / p i m p i n a n :

N a m a p e r u s a h a a n :

A i a m a t p e r u s a h a a n :

N o . / t a n g g a i s b u : , d i t e r b i t k a n o i e h

M e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k d a p a t d i c a t a t s e b a g a i c a i o n p e n y e d i a b a r a n g / j a s a d i p t

p e m b a n g k i t a n j a w a b a l l , a t a s p e r u s a h a a n k a m i y a n g t e r c a n t u m d a l a m r e k a n a n a n g g o t a

s e r t i f i k a t b a d a n u s a h a ( s b u ) s e b a g a i b e r i k u t :

B i d a n g u s a h a :

K i a s i f i k a s i s u b b i d a n g :

K u a i i f i k a s i :

b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n d a t a l e n g k a p p e r u s a h a a n t e r a k h i r .

d e m i k i a n l a h p e r m o h o n a n k a m i d a n a p a b i l a k a m i m e m b e r i k a n k e t e r a n g a n y a n g t i d a k

b e n a r , k a m i b e r s e d i a d i k e n a k a n s a n k s i Black List dan d i t u n t u t d i m u k a p e n g a d i l a n n e g e r i .

M E T E R A I RP, 6000,-

TANDA T A N G A N DAN C A P

P e m o h o n , D i r e k t u r

U t a j n a / P e n a n g g u n g J a w a b P e r u s a h a a n ,

( N A M A J E L A S )

SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Y a n g B e r t a n d a T a n g a n D i B a w a h I n i : N a m a : [Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan.

Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]

J a b a t a n : [Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda "-"]

B e r t i n d a k : P T / C V / F l r m a / K o p e r a s i / K e m i t r a a n / P e r o r a n g a n U n t u k [Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan

D a n A t a s N a m a Nama]

A i a m a t :

T e l e p o n / F a x :

E m a i l :

N o I d e n t i t a s : [Jika Perorangan] M e n y a t a k a n D e n g a n S e s u n g g u h n y a B a h w a :

1. S a y a s e c a r a h u k u m m e m p u n y a i k a p a s i t a s m e n a n d a t a n g a n f k o n t r a k b e r d a s a r k a n s u r a t [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jeias

nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggainya. Jika kemitraan maka surat dimaksud adaiah perjanjian kemitraan.];

2. S a y a t i d a k d a l a m p e n g a w a s a n p e n g a d i l a n d a n t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n ;

3 . S a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i t i d a k m e m p u n y a i h u b u n g a n / s a n g k u t p a u t d e n g a n p e r u s a h a a n l a i n y a n g s e d a n g b e r m a s a i a h d e n g a n P T PJB.

4 . S a y a t i d a k s e d a n g d a n t i d a k a k a n t e r l i b a t p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n d e n g a n p a r a p i h a k y a n g t e r k a i t , l a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g d a i a m p r o s e s p e n g a d a a n i n i ;

5 . B e r t a n g g u n g j a w a b p e n u h d a n s e k a l i g u s m e m b e b a s k a n P T PJB d a r i s e g a i a t u n t u t a n a t a s p e l a n g g a r a n H a k K e k a y a a n i n t e i e k t u a l ( H K i ) , h a k p a t e n , m e r e k t e r d a f t a r , d e s a i n , h a k c i p t a a t a u h a k a t a s k e k a y a a n i n t e i e k t u a l l a i n n y a ;

6 . S a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i t i d a k s e d a n g d i n y a t a k a n p a i i i t a t a u k e g i a t a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i [pilih salah satu] t i d a k s e d a n g d i h e n t i k a n a t a u t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a a t a u s e d a n g d a i a m p e n g a w a s a n p e n g a d i l a n ;

7 . S a y a t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n . ;

8 . S a y a t i d a k s e d a n g d a n t i d a k a k a n t e r l i b a t p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n d e n g a n p a r a p i h a k y a n g t e r k a i t , l a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g d a l a m p r o s e s p e n g a d a a n i n i .

9 . S a y a , b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i , s a l a h s a t u d a n a t a u s e m u a p e n g u r u s b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i , [Jika perorangan cukup saya] t i d a k s e d a n g d a i a m s a n k s i Biack List o i e h I n s t i t u s i P e m e r i n t a h / B U M N / B U M D / B L U .

1 0 . D a t a - d a t a s a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i [piiih saiah satu] a d a i a h s e b a g a i b e r i k u t :

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

N A M A ( P T / C V / F I R M A / 1 . K O P E R A S I / K E M i l R A A N / [PiLiH YANG :

SESUAi] S T A T U S [TiDAK DiiSi MA

• KEMiTRAAN/PERORANGAN] PUSAT CABANG

3 A L A M A T [JiKA PERORANGAN ALAMAT RUMAH] N O . T E L E P O N N O . F A X E - M A I L

4 . A L A M A T K A N T O R P U S A T N O . T E L E P O N N O . F A X

E - M A I L

[DiiSiJiKA PESERTA PENGADAAN ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN PERUSAHAAN PUSATNYA.]

N O M O R I D E N T i T A S ( K T P / S I M / P A S P O R ) : [JiKA PERORANGAN]

B. IZIN USAHA

N O . i U J K / S I U P / S I U I / T D P * : M A S A B E R L A K U I Z I N U S A H A : I N S T A N S I P E M B E R i I Z I N U S A H A

T A N G G A L

* P I L I H Y A N G S E S U A I

IZIN LAINNYA [APABiLA DIPERSYARATKAN]

N O . S U R A T I Z I N : M A S A B E R L A K U IZ IN U S A H A : I N S T A N S I P E M B E R I I Z I N U S A H A

T A N G G A L

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1 . A K T A P E N D I R I A N P T / C V / F I R M A / K

A. N O M O R A K T A B. T A N G G A L C. NAMA NQTARIo

O P E R A S I

2 . A K T A P E R U B A H A N T E R A K H I R A . N O M O R A K T A B. T A N G G A L C. N A M A N O T A R I S

E. PENGURUS \J\DAK DIISIJIKA PERORANGAN]

1. KOMISARIS (UNTUK PT)

N O . N A M A N O . K T P J A B A T A N D A L A M P E R U S A H A A N

R I W A Y A T P E N D I D I K A N

R I W A Y A T P E K E R J A A N

2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN N O . N A M A N O . K T P J A B A T A N D A L A M

P E R U S A H A A N R I W A Y A T

P E N D I D I K A N R I W A Y A T

P E K E R J A A N

F. DATAKEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA) [TIDAK DIISIJIKA PERORANGAN] N O

N A M A N O . K T P A L A M A T PERSENTASE

2. PAJAK

1 . N O M O R P O K O K W A J I B P A J A K 2 . B U K T I L A P O R A N P A J A K T A H U N

T E R A K H I R

3 . L A P O R A N B U L A N A N T I G A B U L A N T E R A K H I R A . P P H P S L 2 1 B . P P H P S L 2 3 C . P P H P S L 2 5 / 2 9 D . P P N

4 . S U R A T K E T E R A N G A N F I S K A L [SEBAGAI PENGGANTI2. DAN 3.]

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

N O .

N A M A P A K E T

P E N G A D A A N B A R A N G

B I D A N G / S U B B I D A N G

P E N G A D A A N L O K A S I

P E M B E R I T U G A S K O N T R A K * ) T A N G G A L S E L E S A I M E N U R U T

N O .

N A M A P A K E T

P E N G A D A A N B A R A N G

B I D A N G / S U B B I D A N G

P E N G A D A A N L O K A S I N A M A A L A M A T /

T E L E P O N N O /

T A N G G A L N I L A I K O N T R A K

B A . S E R A H

T E R I M A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

H. DATA TENAGA AHU

R I W A Y A T P E N D I D I K A N

R I W A Y A T P E K E R J A A N

S E R T I F I K A T Y A N G D I M I L I K I N A M A K E A H L I A N R I W A Y A T

P E N D I D I K A N R I W A Y A T

P E K E R J A A N J U D U L N O T A N G G A L P E M B E R I S E R T I F I K A T

I. DATA PERALATAN N A M A

P E R A L A T A N J U M L A H K A P A S I T A S T A H U N

P E M B U A T A N K O N D I S I

P E R A L A T A N L O K A S I H A R G A

S E K A R A N G

N O M O R ^ / T A N G G A L

N O M O R ^ / T A N G G A L _

N O M O R ^ / T A N G G A L

N O M O R / T A N G G A L

N O M O R ^ / T A N G G A L _

N O M O R / T A N G G A L

D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i s a y a b u a t d e n g a n s e b e n a r n y a d a n p e n u h r a s a t a n g g u n g j a w a b . J ika p a d a k e m u d i a n h a r i d i t e m u i b a h w a d a t a / d o k u m e n y a n g s a y a s a m p a i k a n t i d a k b e n a r d a n a d a p e m a l s u a n m a k a s a y a b e r s e d i a d i k e n a k a n s a n k s i a d m i n i s t r a s i , y a i t u d i m a s u k k a n d a l a m d a f t a r h i t a m , d a n s a n k s i p e r d a t a d a n p i d a n a s e s u a i d e n g a n k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .

[Tempat], [Tanggai] [Bulan] 2 0 _

P T / C V / f i r m a / k o p e r a s i / k e m i t r a a n / p e r o r a n g a n [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000, -Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

[Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia Perorangan)

Oabatan ]ika badan usaha]

[untuk kemitraan:]

U n t u k d a n a t a s n a m a s e t i a p a n g g o t a k e m i t r a a n :

[setiap anggota kemitraan harus menandatangani dengan cap perusahaan, dan cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk

semua anggota]