MODUL MATERI INTI. 5 PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI …balatkes.com/files/MI-5 PERIJINAN-not ok.pdfModul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes Pusdiklat SDM Kesehatan

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

1

MODUL MATERI INTI. 5 PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG

KESEHATAN

I. DESKRIPSI SINGKAT Salah satu fungsi instansi pemerintah bidang kesehatan baik di Pusat, Propinsi dan Kabupaten, adalah membina berjalannya institusi kesehatan dibawahnya, baik pemerintah maupun swasta serta para pemberi jasa dibidang kesehatan baik perorangan maupun kelompok. Bentuk pembinaannya antara lain dengan pemberian ijin yaitu harus memenuhi syarat tertentu yang telah ditetapkan. Modul ini menjelaskan pengertian serta prinsip perijinan untuk suatu institusi pelayanan kesehatan, serta pemberi jasa dibidang kesehatan. Contoh persyaratan dan proses perijinan yang dipaparkan pada modul ini adalah perijinan untuk institusi pendidikan diploma bidang kesehatan dan apotik, sedangkan pemberi jasa bidang kesehatan adalah praktek dokter dan bidan. Dengan mempelajari modul ini diharapkan tenaga jabfung Adminkes dapat mengetahui peran apa saja yang dapat dikerjakan dalam proses suatu perijinan, apabila diberi tugas oleh atasannya untuk membantu proses perijinan.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Tujuan Pembelajaran Umum: Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu memahami prosedur perijinan institusi dan pemberi jasa di bidang kesehatan

B. Tujuan Pembelajaran Khusus:

Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu: 1. Menjelaskan pengertian perijinan institusi dan pemberi jasa

di bidang kesehatan.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

2

2. Menjelaskan persyaratan dan prosedur perijinan institusi dibidang kesehatan.

3. Menjelaskan persyaratan dan prosedur perijinan pemberi jasa dibidang kesehatan.

III. POKOK BAHASAN

Pokok bahasan materi ini meliputi:

Pokok bahasan 1. Pengertian perijinan institusi dan pemberi jasa di bidang kesehatan. Pokok bahasan 2. Persyaratan dan prosedur perijinan institusi dibidang kesehatan. Pokok bahasan 3. Persyaratan dan prosedur perijinan pemberi jasa dibidang kesehatan.

IV. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN Berikut merupakan langkah-langkah kegiatan pembelajaran.

a. Fasilitator memperkenalkan diri dan menjajagi tingkat

pengetahuan peserta. b. Fasilitator menjelaskan mengenai Pengertian Perijinan serta

menanyakan pada beberapa peserta beberapa pengertian lainnya.

c. Fasilitator bertanya dan mendiskusikan tentang Persyaratan dan Prosedur Perijinan Institusi dan Pemberi Jasa dibidang Kesehatan.

d. Fasilitator membagi peserta dalam beberapa kelompok untuk melakukan penugasan simulasi dalam prosedur perijinan.

e. Setelah simulasi, dilanjutkan dengan diskusi tentang hal-hal yang perlu diklarifikasi sesuai dengan prosedur yang benar.

f. Sebelum menutup sesi, fasilitator memberikan apresiasi kepada semua peserta yang telah terlibat aktif dalam proses pembelajaran ini.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

3

V. URAIAN MATERI Pokok Bahasan 1. PENGERTIAN PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG KESEHATAN.

Perijinan adalah keterangan atau surat yang dikeluarkan oleh pemerintah untuk menyelenggarakan suatu institusi atau pemberi jasa di bidang kesehatan, setelah dinilai dan memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

Beberapa contoh institusi dan pemberi jasa di bidang kesehatan.

Contoh: institusi di bidang Kesehatan

1. Pendidikan Diploma bidang kesehatan 2. Apotik

Contoh: pemberi jasa di bidang kesehatan

1. Praktik dokter 2. Praktik bidan

Pokok Bahasan 2. PERSYARATAN DAN PROSEDUR PERIJINAN INSTITUSI DIBIDANG KESEHATAN. 1. Pendidikan Diploma bidang Kesehatan

Pendidikan Diploma Bidang Kesehatan adalah pendidikan tinggi di bidang kesehatan, yang mempersiapkan peserta didik, untuk memiliki keahlian tertentu maksimal setara dengan program sarjana.

Jenis Pendidikan Diploma di Bidang Kesehatan antara lain: Keperawatan Kebidanan Keperawatan Gigi Kesehatan Lingkungan Gizi Fisioterapi Okupasi Terapi

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

4

Terapi Wicara Ortotetik Prostetik Farmasi Analis Farmasi dan Makanan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Analis Kesehatan Teknik Gigi Teknik Elektromedik Refraksi Optisi Perekam dan Informasi Kesehatan Teknologi Transfusi

Darah Akupunktur Teknik Kardiovasculer

PERSYARATAN Untuk menyelenggarakan pendidikan diploma bidang kesehatan, izinnya dari Menteri Pendidikan Nasional dengan surat persetujuan untuk menyelenggarakan pendidikan (rekomendasi) dari Menteri Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk dengan melampirkan: a. Surat permohonan dari Menteri Pendidikan Nasional. b. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

TAHAPAN PEMBERIAN REKOMENDASI YAITU: 1. Permohonan rekomendasi penyelenggaraan oleh

pemrakasa kepada Menteri melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

2. Penilaian Lapangan oleh Tim Penilai Propinsi yang terdiri dari unsur Dinas Kesehatan dan Organisasi Profesi terkait (selambat-lambatnya 3 bulan permohonan diterima ).

3. Pemberian pertimbangan (berdasarkan kelengkapan persyaratan yang ditetapkan).

4. Penetapan nilai (selambat-lambatnya 3 bulan setelah pertimbangan diterima).

5. Penetapan rekomendasi penyelenggaraan berdasarkan hasil penilaian.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

5

c. Studi kelayakan mencakup: Latar belakang dan tujuan penyelenggaraan pendidikan

diploma. Bentuk dan nama pendidikan diploma. Bidang ilmu yang diselenggarakan. Kurikulum yang diabarkan dalam Garis Besar Program

Pengajaran. Lembaga penunjang kegiatan pendidikan, penelitian,

pengabdian masyarakat, administrasi dan perangkat teknis lainnya seperti laboratorium dan perpustakaan.

Dosen biasa dan luar biasa: Dosen biasa pada pendidikan diploma yang baru didirikan untuk setiap program studi sekurang-kurangnya 6 (enam) orang dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan jenis pendidikan, kualifikasi pendidikan setingkat lebih tinggi dari pendidikan diploma dan mempunyai pengalaman kerja dibidangnya minimal 1 tahun. Dosen luar biasa pada pendidikan diploma dapat diangkat oleh Direktur berdasarkan kebutuhan kurikulum.

Tenaga administrasi. Tanah/bangunan yang digunakan untuk kampus.

Tanah dan bangunan/gedung yang dimiliki sendiri dibuktikan dengan Sertifikat. Tanah dan bangunan/gedung bila yang disewa/kontrak sekurang-kurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak pengajuan izin dan dibuktikan dengan surat perjanjian.

Fasilitas fisik yang dimiliki antara lain ruang kuliah, ruang dosen, ruang laboratorium, studio, ruang unit pelaksana teknis, ruang instalasi dan ruang kantor.

Lahan praktek yang sesuai dengan jenis pendidikan. Lahan praktek ini dibuktikan dengan perjanjian kerjasama dengan institusi lahan praktek (misalnya: RS, Puskesmas, Rumah Sakit Bersalin, dll).

Sumber pembiayaan dan proyeksi keuangan. Sumber pembiayaan yang dapat menjamin kelancaran penyelenggaraan pendidikan berupa deposit minimal 25% dari jumlah keseluruhan pembiayaan pendidikan selama 1 (satu) tahun. Rencana cash flow pembiayaan selama 5 (lima) tahun.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

6

Biaya visitasi Tim Ahli pada waktu melakukan penilaian lapangan ditanggung oleh perakasa.

Daya tampung mahasiswa dalam lima tahun mendatang. d. Rencana Induk Pengembangan merupakan pedoman dasar

pengembangan untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

e. Status tanah. f. Akte pendirian badan hukum perguruan tinggi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

2. Apotik

Apotik adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyalur sediaan farmasi, perbekalan kesehatan lainnya kepada masyarakat.

Persyaratan Apoteker Pengelola Apotik:

a. Ijazahnya telah terdaftar pada Departemen Kesehatan. b. Telah mengucapkan sumpah/janji sebagai Apoteker. c. Memiliki Surat Izin kerja dari Menteri Kesehatan. d. Memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk

melaksanakan tugasnya sebagai Apoteker. e. Tidak bekerja di suatu perusahaan farmasi dan tidak menjadi

Apoteker Pengelola Apotik di apotik lain.

Untuk mendapatkan izin apotik, Apoteker atau Apoteker yang bekerjasama dengan pemilik sarana yang telah memenuhi persyaratan harus siap dengan tempat, perlengkapan termasuk sediaan farmasi dan perbekalan lainnya yang merupakan milik sendiri atau milik pihak lain. Sarana Apotik dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan pelayanan komoditi lainnya di luar sediaan farmasi.

Pengawasan terhadap pelaksanaan institusi yang telah memperoleh rekomendasi penyelenggaraan pendidikan diploma, dilakukan secara periodik oleh Kepala Badan PPSDM Kesehatan dan atau Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

7

Apotik dapat melakukan kegiatan pelayanan komoditi lainnya di luar sediaan farmasi.

Tata cara pemberian izin Apotik:

1. Permohonan Izin Apotik diajukan kepada Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-1. (terlampir)

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah menerima permohonan, melakukan pemeriksaan terhadap kesiapan Apotik untuk melakukan kegiatan. Dalam pemeriksaan dapat meminta bantuan Kepala Balai POM, dengan menggunakan Formulir APT-2. (terlampir)

3. Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Balai POM selambat-lambatnya (enam) hari kerja setelah permintaan bantuan teknis, melaporkan hasil pemeriksaan setempat dengan menggunakan contoh Formulir APT-3. (terlampir)

4. Apabila tidak dilakukan pemeriksaan, Apoteker Pemohon dapat membuat surat pernyataan siap melakukan kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-4. (terlampir)

5. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelam menerima laporan hasil pemeriksaan, atau surat pernyataan siap melakukan kegiatan dari Apoteker, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat mengeluarkan Surat Izin Apotik dengan menggunakan contoh Formulir Model APT- 5. (terlampir)

6. Apabila dari hasil pemeriksaan masih belum memenuhi syarat, dalam waktu 12 hari kerja Kepala Dinas Kesehatan

Izin Apotik diberikan oleh Menteri Kesehatan. Menteri Kesehatan melimpahkan izin apotik kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib melapor

pelaksanaan izin, pembakuan izin, dan pencabutan izin apotik sekali setahun kepada Menteri dan tembusan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

8

Kabupaten /Kota setempat, mengeluarkan Surat Penundaan dengan menggunakan contoh Formulir Model APT- 6. (terlampir)

7. Surat Penundaan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi, diberi kesempatan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal Surat Penundaan.

8. Permohonan izin Apotik yang tidak memenuhi persyaratan, atau lokasi Apotik tidak sesuai dengan permohonan, dalam jangka waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai dengan alasan-alasannya dengan mempergunakan contoh Formulir Model APT- 7. (terlampir)

9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut surat izin Apotik apabila: a. Apoteker sudah tidak lagi memenuhi ketentuan. b. Apoteker tidak memenuhi kewajiban. c. Apoteker Pengelola Apotik berhalangan melakukan

tugasnya lebih dari 2 (dua) tahun secara terus-menerus. d. Terjadi pelanggaran terhadap Undang-undang obat keras

Nomor. St. 1937 No. 541, Undang-undang No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika, Undang-undang N0. 22 tahun 1997 tentang Narkotika, serta ketentuan peraturan perundangan-undangan lain yang berlaku.

e. Surat Izin kerja Apoteker Pengelola Apotik dicabut dan atau;

f. Pemilik sarana Apotik terbukti terlibat dalam pelanggaran Perundang-undangan di bidang obat, dan atau;

g. Apotik tidak lagi memenuhi persyaratan.

Pokok Bahasan 3. PERSYARATAN DAN PROSEDUR PERIJINAN PEMBERI JASA DIBIDANG KESEHATAN

1. Praktik Kedokteran

Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki surat izin praktik.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

9

Surat izin praktik dikeluarkan oleh pejabat kesehatan yang berwenang di Kabupaten/Kota tempat praktik kedokteran atau kedokteran gigi dilaksanakan.

Surat izin praktik hanya berlaku untuk 1 (satu) tempat.

Persyaratan untuk mendapatkan surat izin praktik kedokteran yaitu:

1. Memiliki surat tanda registrasi kedokteran atau surat tanda

registrasii dokter gigi yang dikeluarkan oleh Konsil

Kedokteran Indonesia, yang masih berlaku.

2. Mempunyai tempat praktik. 3. Memiliki rekomendasi dari organisasi profesi.

Surat izin praktik masih tetap berlaku sepanjang:

1. Surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi masih berlaku.

2. Tempat praktik masih sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin praktik.

Setelah mempunyai surat izin praktik dan menyelenggarakan praktik kedokteran, wajib memasang papan nama praktik kedokteran.

Dokter dan dokter gigi yang berpraktik di sarana pelayanan kesehatan, pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib membuat daftar dokter atau dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran.

Persyaratan untuk memperoleh surat tanda registrasi:

Memiliki ijasah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis.

Mempunyai surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji dokter atau dokter gigi.

Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental.

Memiliki sertifikat kompetensi.

Membuat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

10

2. Praktik Bidan

Bidan yang menjalankan praktik harus memiliki Surat Izin Praktik Bidan (SIPB). Bidan dapat menjalankan praktik pada sarana kesehatan dan/atau perorangan.

Untuk mendapat SIPB, Bidan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan melampirkan : 1. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku. 2. Fotocopy ijasah bidan. 3. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti

atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan.

4. Surat keterangan sehat dari dokter. 5. Rekomendasi dari organisasi profesi. 6. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.

Penyelenggaraan Praktik Bidan

1. Bidan dalam menjalankan praktiknya harus:

Memiliki tempat dan ruangan praktik yang memenuhi persyaratan kesehatan.

Menyediakan tempat tidur untuk persalinan 1 (satu), maksimal 5 (lima) tempat tidur.

Memiliki peralatan minimal sesuai dengan ketentuan dan melaksanakan prosedur tetap (protap) yang berlaku.

SIB adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pelayanan asuhan kebidanan di seluruh wilayah RI, yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dimana institusi pendidikan berada.

Rekomendasi diberikan setelah dilakukan penilaian kemampuan keilmuan dan keterampilan, kepatuhan kode etik profesi serta kesanggupan melakukan praktik bidan.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

11

Menyediakan obat-obatan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

2. Bidan yang menjalankan praktik harus mencantumkan Surat Izin Praktik Bidan atau fotocopy Izin Praktiknya di ruang praktik, atau tempat yang mudah dilihat.

3. Bidan yang dalam praktiknya menyediakan lebih dari 5 (lima) tempat tidur, harus mempekerjakan tenaga bidan yang lain yang memiliki SIPB untuk membantu tugas pelayanannya.

4. Dalam melaksanakan pelayanan kebidanan, bidan harus melaksanakan pencatatan hasil pelayanan, baik berupa rekam medis kebidanan untuk setiap pasien maupun rekapitulasi hasil pelayanan dasar untuk pembuatan laporan.

5. Pelaporan yang dilakukan dengan mengikuti ketentuan program Pemerintah, khususnya dalam pelayanan KIA dan KB, Pelaporan ditujukan kepada Puskesmas setempat.

Registrasi Dan Praktik Bidan

Registrasi adalah proses pendaftaran, pendokumentasian dan pengakuan terhadap bidan, setelah dinyatakan memenuhi minimal kompetensi inti atau standar penampilan minimal yang ditetapkan, sehingga secara fisik dan mental mampu melaksanakan praktik profesinya. Pimpinan penyelenggara pendidikan Bidan wajib

menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi mengenai peserta didik yang baru lulus, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

12

Bentuk dan isi laporan sebagai berikut: Nomor :

Lampiran : Perihal : laporan Lulusan Pendidikan Bidan Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………. di .................................................. Bersama ini kami laporkan lulusan pendidikan bidan Tahun Ajaran ......... semester ....... sebagai berikut:

No Nama lulusan

L/P Tempat, tgl lahir

Lulus Alamat Keterangan

............................. 200.... Pimpinan .....................

(..............................) Tembusan :

1. Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Kesehatan Depkes RI

2. Kepala Biro Kepegawaian Sekretaris Jenderal Depkes R.I.

3. Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia (IBI)

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

13

Bidan yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dimana institusi pendidikan berada, guna memperoleh SIB selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah menerima ijasah bidan.

contoh bentuk surat:

Perihal : Permohonan Surat Izin Bidan Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………. di .................................................. Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .......................................................... Alamat : .......................................................... Tempat Tanggal Lahir : ........................................................ Tahun Lulusan : ..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Bidan (SIB).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy ijasah Bidan; b. Fotocopy Transkrip Nilai Akademik; c. Surat Keterangan sehat dari dokter; d. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

................................. 200.... Yang memohon

(..............................)

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

14

VI. REFERENSI

Depkes RI, Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran, Jakarta. Depkes RI, Kepmenkes No. 245 Tahun 1990 tentang Ketentuan dan Tata

Cara Pelaksanaan Pemberian Izin Usaha Industri Farmasi, Jakarta.

Depkes RI, Peraturan Menteri Kesehatan No. 246 Tahun 246 Tahun 1990 tentang Izin Usaha Industri Obat Tradisional dan Pendaftaran Obat Tradisional, Jakarta.

Depkes RI, Kepmenkes No. 992 Tahun 1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, Jakarta.

Depkes RI, Kepmenkes No. 1239 Tahun 2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat, Jakarta.

Depkes RI, Kepmenkes No. 900 Tahun 2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan, Jakarta.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

15

L A M P I R A N

FORM APT-1 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth. :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............................................................ di – --------------------

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik dengan data-data sebagai berikut: 1. Pemohon :

Nama Pemohon : Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : Nomor Kartu Tanda Penduduk : Alamat dan Nomor Telepon : NPWP :

2. Apotik :

Nama Apoptik : A l a m a t : Nomor Telepon : Kecamatan : Propinsi :

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak

lain Nama Pemilik Sarana : Alamat : NPWP :

Bersama Permohonan ini kami lampirkan:

1. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker 2. Salinan / Foto copy Kartu Tanda Penduduk 3. Salinan / Foto copy denah bangunan 4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak

milik/sewa/kontrak

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

16

5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja.

6. Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotik 7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja

tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola di apotik lain.

8. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya.

9. Akte perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik.

10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat.

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

..................................., ....................................200....

.....................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

17

FORM APT-2 R A L A T LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ............................

Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth. :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Balai POM ............................................................ di – --------------------

Sehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker ................................Nomor ............... Tanggal ........................... Perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami tugaskan Saudara segera melaksanakan pemeriksaan terhadap permohonan Apotik ..................................... di alamat ......................................... hasil pelaksanaan pemeriksaan terseut supaya disampaikan kepada kami dalam bentuk Berita Acara (Form APT-3) selambat-lambatnya dalam waktu 6 (enam) hari kerja sejak surat ini diterima. Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

........................................ NIP. ............................

Tembusan Kepada Yth. :

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta, 2. Arsip

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

18

FORM APT-3

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMERIKSAAN APOTIK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTIK

Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun …………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :

Pangkat : Jabatan : NIP :

2. Nama :

Pangkat : Jabatan : NIP :

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ............................ Nomor ...................... tanggal ....................... tahun ........................ telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap : Nama Apotik : Alamat : Kecamatan : Kabupaten/Kotamadya : Propinsi :

HASIL PEMERIKSAAN

NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN PENILAIAN

TMS MS

I. BANGUNAN 1. Sarana Apotik

Sarana Apotik dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan pelayanan dan komoditi lainnya diluar sediaan farmasi

2. Bangunan Apotik sekurang-kurangnya me-miliki ruangan khusus untuk:

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

19

a. Ruang peracikan dan penyerahan resep

b. Ruangan Administrasi dan kamar kerja apoteker

c. WC

- ada sesuai kebutuhan - ada sesuai kebutuhan - ada sesuai kebutuhan

3. Kelengkapan Bangunan calon Apotik:

a. Sumber air b. Penerangan c. Alat pemadam

kebakaran d. Ventilasi e. Sanitasi

Harus memenuhi persyaratan kesehatan Harus cukup terang sehingga dapat menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi apotik Harus berfungsi dengan baik sekurang-kurangnya dua buah. Yang baik serta memenuhi persyaratan Hygiene lainnya. Harus baik serta memenuhi persyaratan Hygiene lainnya.

Sumur/PAM/Sumur Pompa dll. PLN/generator/petromak dll ................buah dengan ukuran .......... lb, ........... lb jendela ...... bh ventilasi ........bh Saluran pembuangan limbah : ada/tidak Bak-bak tempat pembuangan sampah : ada/tidak

4. Papan Nama Berukuran minimal : Panjang : 60 cm Lebar : 40 cm Dengan tulisan : - Hitam diatas

dasar putih

Berukuran : Panjang : .....cm Lebar : .........cm Dengan tulisan .......... ............

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

20

- Tinggi huruf minimal : 5 cm

- Tebal : 5 cm

II

PERLENGKAPAN :

1. Alat Pembuatan pengo-lahan dan peracikan

a. Timbangan

miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera.

b. Timbangan gram dengan anak timbangan yang sudah ditera

c. Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan.

2. Perlengkapan

dan alat perbekalan Farmasi:

a. Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat.

b. Lemari pendingin

c. Lemari untuk

penyimpanan narkotik dan psikotropika.

3. Wadah

Pengemas dan Pembungkus. a. Etiket.

- minimal 1 set

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- minimal 1 buah - ada dengan

jumlah sesuai kebutuhan

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada/tidak - ada/tidak - ada/tidak - ada/tidak

.................. buah

- ada/tidak

.................. buah

- ada/tidak .................. buah

- ada / tidak

.................. buah

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

21

b. Wadah pengemas dan pembung-kus untuk penyera-han obat.

4. Alat

Administrasi : a. Blanko

pesanan obat

b. Blanko kartu stok obat

c. Blanko salinan resep

d. Blanko faktur dan blanko nota penjualan.

e. Buku pencatatan Narkotika

f. Buku pesanan obat Narkotika

g. Form laporan obat narkotika

5.1. Buku standar

yang diwajibkan.

2. Kumpulan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan apotik.

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada dengan

jumlah sesuai kebutuhan

- ada dengan jumlah sesuai kebutuhan

- ada dengan

jumlah sesuai kebutuhan

Farmakope Indonesia Edisi terbaru 1 buah - ada dengan

jumlah sesuai kebutuhan

- ada/tidak .................. buah

- ada/tidak

.......... buah

- ada/tidak ........... buah

- ada / tidak ........... buah

- ada/tidak ........... buah

- ada/tidak

........... buah

- ada/tidak ........... buah

- ada/tidak

III. TENAGA KESEHATAN

1. Apoteker Pengelola

- Ada

............... orang

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

22

Apotik 2. Apoteker

Pendamping 3. Asisten

Apoteker.

............... orang ................ orang

Demikian Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Permohonan satu rangkap 3. Satu rangkap arsip

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang membuat berita acara ini,

1. ............................................... NIP.

2. ..................................................... ................................................... NIP.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

23

FORM APT - 4 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melakukan Kepada Yth. :

Kegiatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/

Kota ............................................................ di – --------------------

Menunjuk Surat Permohonan kami nomor : ......................................... tanggal .................. Dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/ 2002 Pasal 7 ayat (4) dan (5), dengan ini kami laporkan bahwa Apotik ............................. yang beralamat di jalan ............................................ Kecamatan ......................................... Kabupaten ............................................. telah siap untuk melaksanakan kegiatan. Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotik

........................................... SIK. .................................. Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

24

FORM APT - 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

SURAT IZIN APOTIK Nomor : ..................................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

MEMBACA : Surat Permohonan ........................................................ tanggal .................................. tentang permohonan untuk memperoleh izin Apotik.

MENIMBANG : bahwa permohonan untuk memenuhi persyaratan yang

telah ditetapkan dan permohonan dapat disetujui, oleh karena itu menganggap perlu menetapkan dengan suatu Surat Keputusan.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541) ;

2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran Negara No. 3495);

3. Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara No. 3671);

4. Undang-undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara No. 3698);

5. Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara tahun 1999 No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 378);

6. Undang-undang No. 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 No. 72, Tambahan Lembaran Negara No. 3848);

7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor, 26 tahun 1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1980 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3169);

8. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

9. Peraturan Pemerintah No. 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1998

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

25

Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3781);

10. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri KesehatanNo. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI. No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN : Pertama : Memberi izin Apotik kepada:

N a m a : ............................................. Alamat : ............................................. Surat Izin Kerja Nomor : ............................................. Nama Apotik : ............................................. Alamat Apotik : ............................................ Kecamatan : ............................................. Kabupaten/Kotamadya : ............................................. Propinsi : ............................................. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik

pihak lain Nama Pemilik Sarana : ............................................. Atas Perjanjian Kerja sama – Nomor : ............................................. Tanggal : ............................................. Yang dibuat dihadapan Notaris : ............................................ Di : ............................................

Dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Izin Apotik ini berlaku untuk apoteker atau Apoteker

bekerja sama dengan Pemilik Sarana Aporik, di lokasi dan sarana sebagaimana tersebut diatas.

2. Penyelenggaraan Apotik, harus selalu mematuhi

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

26

Kedua : Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-hal dimaksud dalam pasal 7 ayat (3) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin Apotik.

Ditetapkan di : ................................. Pada tanggal : .................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

................................................................. Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

27

FORM APT - 6 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : Lampiran : Perihal : Penundaan Pemberian Izin Apotik Kepada Yth. :

Apoteker ..................................... ..................................... di – --------------------

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : ............................................ tanggal ............................ Perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena :

1. ....... ..................................................................................................................... ........ 2. ....... ..................................................................................................................... ........ 3. ....................................................................................................................... ..............

Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. Demikianlah untuk dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /

Kota ............................................. .............................................

Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

28

FORM APT - 7 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : Lampiran : Perihal : Penolakan Izin Apotik Kepada Yth. :

Apoteker ..................................... ..................................... di –

---------------- Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: ............................ tanggal ............................ Perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami tidak dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena :

1. ....... ............................................................................................................................. 2. ....... ..................................................................................................................... ........ 3. .................................................................................................................................. ...

Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. Demikianlah untuk dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /

Kota ............................................. .............................................

Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

29

FORM APT - 8 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini .................................... tanggal ............... bulan ............... tahun .................... Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/Menkes/SK/X/2002, tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotik : SIK Nomor : Nama Apotik : Alamat Apotik : Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum dalam Daftar terlampir. Telah melakukan pemusnahan : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ............................. Karyawan yang membantu, Yang membuat Berita Acara, ........................................... ............................................... SIK. ..................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

30

LAMPIRAN DAFTAR PERBEKALAN FARMASI YANG DIMUSNAHKAN

No. Urut

N a m a

Jumlah

Alasan Pemusnahan

................................................ Yang membuat Berita Acara

.............................................. SIK. ...................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

31

FORM APT - 9 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : Lampiran : Perihal : Lampiran Penunjukkan Apoteker Pendamping/Apoteker Pengganti Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............................................................ di ---------------------------------------------- Dengan homat, Menunjuk pada pasal 19 Peraturan Menteri Kesehatan No. : 1332/Menkes/SK/X/2002, tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin Apotik, maka dengan ini kami laporkan bahwa kami telah menunjuk Apoteker Pendamping/Apoteker Pengganti pada Apotik ................................ sebagai berikut: Nama : Alamat : Nomor SIK : Jangka waktu penunjukkan Untuk Apoteker Pengganti : Yang kami pastikan bahwa yang bersangkutan tidak bekerja pada usaha farmasi dan tidak bertindak sebagai Apoteker Pengelola, Apoteker Pendamping atau Apoteker Pengganti pada Apotik lain. Bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker 2. Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk 3. Surat Pernyataan kesediaan bekerjsa sebagai Apoteker

Pendamping/pengganti. Demikianlah laporan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotik.

........................................... SIK. ..................................

Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

32

FORM APT - 10 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMERIKSAAN APOTIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN Pada hari ini ………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun …………. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. : 1332/Menkes/SK/X/2002, tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Apoteker Pengelola Apotik yang lama Nama :

Nomor SIK : A l a m a t : Nama Apotik : Alamat Apotik :

2. Apoteker Pengelola Apotik yang baru/pengganti : Nama :

Nomor SIK : A l a m a t :

3. Dengan disaksikan oleh : Nama : Jabatan :

Nomor SIK : Telah melakukan melakukan penyerahan :

1. Resep-resep. Dari tanggal ......................................... s/d tanggal ............................... berjumlah ............ lembar.

2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari ...................... buah.

3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari ...................... buah.

4. Lain-lain yang dianggap perlu.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

33

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .......................... 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... 4. Satu sebagai arsip.

................................................... Yang menerima, Yang menyerahkan, Apoteker Pengeloala Apotik Apoteker Pengelola Apotik yang lama, ............................................ ...................................................... SIK. .................................. SIK. ...................................... Saksi-Saksi : 1. ..................................... ............................................ SIK. .................................. 2. ..................................... ............................................ SIK. ..................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

34

FORM APT - 11 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMERIKSAAN APOTIK

BERITA ACARA PENYERAHAN UNTUK PENGAMANAN RESEP

NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA KARENA APOTEKER MENINGGAL DUNIA

Pada hari ini ………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun …………. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No.: 1332/Menkes/SK/X/2002, tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : A. Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotik : Nama :

A l a m a t : Nama Apotik : Alamat Apotik :

B. 1. Dengan disaksikan oleh : Nama : Jabatan :

Nomor SIK : 2. Dengan disaksikan oleh : Nama : abatan :

Nomor SIK : Telah melakukan melakukan penyerahan untuk pengamanan : 1. Resep-resep. Dari tanggal ......................................... s/d tanggal ...............................

berjumlah ............ lembar. 2. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. 3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar

terlampir. 4. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan narkotika sebanyak .................buah. 5. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya

dan obat lainnya sebanyak ...................... buah. 6. Lain-lain yang dianggap perlu. Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .............................................. Nama : NIP : Serah terima dilakukan : Alasan serah terima : Karena Apoteker Pengelola Apotik

meninggal dunia dan pada Apotik tidak terdapat Apoteker Pendamping.

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

35

Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .......................... 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... 3. Satu sebagai arsip.

...................................................

Yang menerima, Yang menyerahkan, Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotik

............................................ ...................................................... SIK. .................................. SIK. ...................................... Saksi-Saksi : 1. ..................................... ............................................ SIK. .................................. 2. ..................................... ............................................ SIK. ..................................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

36

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN

NO. NAMA NARKOTIKA JUMLAH KETERANGAN

DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN BERBAHAYA DAN OBAT LAINNYA YANG DISERAHTERIMAKAN

NO. URUT

NAMA OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN

BERBAHAYA LAINNYA

JUMLAH KETERANGAN

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

37

FORM APT - 12 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ..........................

Nomor : Lampiran : Perihal : Peringatan Ke .................

Tentang Pelaksanaan Ketentuan Perizinan Apotik.

Kepada Yth. :

.....................................

..................................... di – --------------------

Sesuai dengan izin Apotik Nomor: ............................................ tanggal ......................................... atas nama ..................................................... . dengan lokasi .............................................................. setelah kami mengadakan pemeriksaan ternyata Apotik Saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku, antara lain:

1. ....... ............................................................................................................................. 2. ....... ..................................................................................................................... ........ 3. .....................................................................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta Saudara untuk memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku. Demikianlah untuk kiranya menjadi perhatian Saudara..

Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota ..................................................

............................................. Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

38

FORM APT - 13 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ..................................

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

MEMBACA : Surat Peringatan tertulis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Nomor: .................................. tanggal ......................................... Perihal pengaturan ke 3 pelaksanaan ketentuan perizinan Apotik atas nama ..................................................

MENIMBANG : bahwa Apotik ............................... telah melaksanakan

pelanggaran-pelanggaran: 1. ............................................................................. ..... 2. .................................................................................. 3. ..................................................................................

MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541);

2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran Negara No. 3495);

3. Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara No. 3671);

4. Undang-undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara No. 3698);

5. Undang-undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara tahun 1999 No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 378);

6. Undang-undang No. 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 No. 72, Tambahan Lembaran Negara No. 3848);

7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor, 26 tahun 1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1980 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3169);

8. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

9. Peraturan Pemerintah No. 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

39

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3781);

10. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI. No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN : Pertama : Membekukan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota ............................ Nomor ............................. Tanggal ........................ tentang pemberian izin Apotik.........................

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku selama-lamanya 6 (enam) bulan sejak tanggal ditetapkan.

Ketiga : Pencairan Suarat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimaksud dalam Diktum Pertama akan dilakukan dengan penerbitan Surat Keputusan Kepala Kantor Dinas Kesehatan apabila Apotik telah memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keempat : Pencabutan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimaksud dalam Diktum Pertama akan dilakukan bila setelah 6 (enam) bulan sejak tanggal ditetapkannya Surat Keputusan ini Apotik masih belum memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Ditetapkan di : ................................. Pada tanggal : .................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

.................................................................

Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

40

FORM APT - 14

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ..................................

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

..................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

MEMBACA : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor: .................................. tanggal ......................................... Perihal usul pencairan Apotik atas nama .................................................

MENIMBANG : bahwa Apoteker Pengelola Apotik telah memenuhi

kembali persyaratan Apotik .......................................... yaitu: 1. .................................................................................. 2. .................................................................................. 3. .................................................................................. 4. ..................................................................................

MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541) ;

2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran Negara No. 3495);

3. Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara No. 3671);

4. Undang-undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara No. 3698);

5. Undang-undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara tahun 1999 No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 378);

6. Undang-undang No. 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 No. 72, Tambahan Lembaran Negara No. 3848);

7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor, 26 tahun 1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1980 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3169);

8. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

41

Indonesia tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

9. Peraturan Pemerintah No. 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3781);

10. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri KesehatanNo. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI. No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN : Pertama : Mencabut kembali Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota ................ Nomor ...................... Tanggal .......................... tentang pembekuan izin Apotik........................

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ................................. Pada tanggal : .................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

................................................................. Tembusan Kepada Yth. : 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes

Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI

42

FORM APT - 15 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ..................................

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

..................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

MEMBACA : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor: .................................. tanggal ......................................... Perihal usul pembekuan izin Apotik atas nama .......................................

MENIMBANG : bahwa Apotik telah melakukan pelanggaran-pelanggaran:

1. .................................................................................. 2. .................................................................................. 3. ..................................................................................