mini cex carlos

P E M B I M B I N G : D R . T. H E N R Y, S P. B , M S I . M E D

D I S U S U N O L E H : F R I E D I K R I S T I A N C A R L O S

K E PA N I T E R A A N K L I N I K I L M U B E D A H

FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S K R I S T E N K R I D AWA C A N A

P E R I O D E 2 0 A P R I L 2 0 1 5 – 2 7 J U N I 2 0 1 5

R U M A H S A K I T M A R D I R A H AY U , K U D U S

Appendisitis

Embriologi

Midgut, minggu ke 8 bagian ujung dari protuberans sekum.

Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih

akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup

ileocaecal.

Anatomi

Drag picture to placeholder or click icon to addLokasi 65%

intraperitoneal, regio iliaka dekstra

Berpangkal di sekum

Bentuktabung

Panjangkira-kira 10 cm (3-15 cm), dewasa + 9 cm

Lumennyasempit di proksimal, melebardibagian distal

Padabayibentukkerucut insidenrendah

A. Apendikularis tanpakolateral. tersumbat gangrene.

PersarafanparasimpatiscabangN.vagusyang mengikutia.mesenterika superior

&a.apendikularis.

Persarafansimpatis N.torakalisX.

Apendiks tonsil abdomen banyakjaringanlimfoid.

Jaringanlimfoidmunculpadaappendikssekitar2 minggusetelahlahir.

Jumlahnyameningkatselamapubertassampaipuncaknyaberjumlahs

ekitar 200 folikelantarausia 12 - 20 tahun&menetapsaatdewasa

atropi&hilangpadausia 60 tahun.

Fisiologi

Appendiksmenghasilkanlendir 1 - 2 ml perhari kedalam lumen

mengalirkesekum.

Hambatanaliranlendir di

muaraappendikstampaknyaberperanpadapatogenesisappendisitis.

Dindingappendiks jaringan limfe

Immunoglobulinsekretoaryangdihasilkanoleh GALT

(gutassociatedlymphoidtissue) IgA

efektifsebagaipelindungterhadapinfeksi.

Fisiologi

Tekanan apendiks antara 15 – 25 cmH20 & m 30 – 50

cmH20 pada waktu kontraksi.

Tekanan sekum antara 3 – 4 cmH20.

Perbedaan tekanan pada lumen apendiks terdorong

masuk ke sekum.

Peradanganakibatinfeksipadaususbuntuatauumbaicacin

g (apendiks) yang merupakan penyebab paling sering

untuk bedah abdomen darurat.

Epidemiologi

Apendisitis pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 2 tahun

jarang.

Rata - rata insiden 1-2 per 1000 dengan dewasa muda antara 20 - 30 tahun.

Insiden apendisitis tertinggi pada kelompok umur 20 – 30 tahun, setelah

umur 30 tahun insiden apendisitis mengalami penurunan jumlah.

Insidens pada laki – laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali

pada umur 20 – 30 tahun insiden pria dan wanita mencapai 1,4 : 1,0.

Prapubertaslaki-laki : wanita = 1 : 1.

Remaja dan dewasa muda rasionya 3 : 2

Etiologi

Infeksibakteri

Sumbatan lumen appendiksHiperplasiajaringanlimfeTumor FekalitSumbatane.ccacingAskarisErosimukosae.cparasitE.histolyticaGenetik, rasdan diet

EtiologiPenyebab Obstruksi Frekuensi (%)

Hiperplasia jaringan limfoid sub-mukosa 60%

Stasis fekal 35%

Benda asing 4%

Sumbatan prasit atau cacing 1%

Etiologi

Faktor bakteri memperburuk&memperberatinfeksi meningkatkanstagnasifesesdalam lumen

Patofisiologi

Kelainanpatologi Keluhandantanda

Peradanganawal Kurangenakuluhati/daerahpusat, mungkinkolik

Apendisitismukosa NT kananbawah (rangsanganautonomik)

Radangdiseluruhketebalandinding Nyerisentralpindahkekananbawah, mualmuntah

Apendisitis radang peritoneum Rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeripadagerakaktifdanpasif , defansmuskularlokal

Radangjaringan yang menempelpadaapendiks

Genitalia interna, ureter, m.psoas mayor, kantungkemih, rektum

Apendisitisgangrenosa Demamsedang,takkardia, mulaitoksik, leukositosis

Perforasi Nyeridandefansmuskularseluruhperut

Pembungkusan

Tidakberhasil s.d.a+ demamtinggi, dehidrasi, syok, toksik

Berhasil Massaperutkananbawah, KU berangsurmembaik

Abses demamremiten, KU toksik, keluhandantandasetempat

ManifestasiKlinikTanda awal

• Nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksia

Nyeri pindah ke kanan bawah tanda rangsangan Peritoneum lokal di titik Mc.Burney

• Nyeri tekan• Nyeri lepas• Defans muskular

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

• Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing sign)• Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

(Blumberg sign)• Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak : nafas dalam

berjalan, batuk, mengedan

Klasifikasi Apendisitis

Apendisitis  Akut

• Gejala: demam, mual-muntah, penurunan nafsu makan, nyeri umbilikus, terlokalisasi di perut kanan bawah, nyeri bertambah untuk berjalan.

Apendisitis Kronik

• Gejala: samar (tumpul) di daerah sekitar umbilikus & terkadang demam yang hilang timbul, rasa mual, muntah, nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah > 2 minggu dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut.

KlasifikasiApendisitisKlinikpatologi

Apendisitis Akut

Apendisitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)Peradangan di mukosa & submukosa obstruksi P tekanan dalam lumen X aliran limfe mukosa menebal, edema, dan kemerahan. GK : rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, & demam ringan. Leukositosis & apendiks normal, hiperemia, edema, & eksudat serosa (-)

Apendisitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen >>> + edema terbendungnya aliran vena trombosis. Mikroorganisme berinvasi infeksi serosa, menjadi suram karena dilapisi eksudat & fibrin.Apendiks & mesoappendiks : edema, hiperemia, & (+) eksudat fibrinopurulen. GK : rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, & nyeri pada gerak aktif dan pasif.

Apendisitis Akut Apendisitis Akut GangrenosaTekanan dalam lumen >>> aliran darah arteri X infrak & ganggren.Tanda-tanda supuratif & appendiks gangren pada bagian tertentu berwarna ungu, hijau keabuan / merah kehitaman.Mikroperforasi & k cairan peritoneal yang purulen.

Apendisitis Infiltrat Proses radang appendiks dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon & peritoneum gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lain.

Apendisitis AbsesMassa lokal berisi pus biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, & pelvic.

Apendisitis Perforasi Pecahnya appendiks ganggren pus masuk ke dalam rongga perut peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik

Skor AlvaradoThe Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan

bawah

1

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5 ° C 1

Pemeriksaan

Lab

Leukositosis 2

Hitung jenis leukosit shift to the left 1

Total 10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut

     5-7     : sangat mungkin apendisitis akut

     8-10   : pasti apendisitis akut

Apendisitis Kronis

Lanjutan apendisitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah > 2 minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik.

Histologis : Dinding appendiks menebal, submukosa & muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia & serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

Klasifikasi Apendisitis Klinikpatologi

Diagnosa

Anamnesis Nyeri perut kanan

bawah? onset, hilang

timbul?, perjalanan

nyeri, nyeri

samar/ terlokalisir

/seluruh lapang perut , terasa

pada posisi tertentu?

Konstipasi / sering diare?

Mual / muntah?

Anorexia?

Demam? Teraba massa regio iliaka

dextra?

Kembung? Perut

tegang?

Nyeri kolik pinggang ke perut

yang menjalar

ke inguinal kanan?

Wanita : HPHT?

KB? Darah pervagina

m? Keputihan

? Nyeri saat BAK?

Diagnosis

Pemeriksaanfisik status generalis: tampakkesakitan, membungkuk,

memegangperutkananbawah, demamstatus lokalis: abdomen kuadrankananbawah: McBurneynyeritekan, lepas, ketok (+)rangsang

peritoneumDefansmuskuler (+) m.rectusabdominisRovsing sign (+)Psoas sign (+) Obturator sign (+)

PemeriksaanFisik

Nyeritekan Rebound tenderness

Rovsing’s sign

Blumberg’s sign

PemeriksaanFisik

Obturator sign Psoas sign

Rectal Toucher

Teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi, jam 9-12

LaboratoriumPada apendisitis akut & perforasi

lekositosis.LED m pada keadaan apendisitis infiltrat.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah

CBC, Urinalisis

Pemeriksaanradiologi

Foto abdomen

Ultrasonografi

CT scan

Laparoskopi

Diagnosis Banding

DD Symptom Sign PP

GE Mual,muntah, diare, nyeridifus

Hiperperistaltik,suhu ↑

Leukositosis

Limfadenitismesenterika

Mual, muntah NT difus (terutamadikanan)

Leukositosis

Salpingitisakutkanan

Nyeriperutbawahdifus

Suhu ↑↑, keputihan (+), NT (+) pada RT

Leukositosis

Kehamilanektopik Nyerimendadakygdifus

Perdarahan (+), penonjolancavumdouglasi

Kistaovarium Nyerimendadakintensitastinggi

Massa (+) dirongga pelvis

USG : massa (+)

Urolitiasisdextra Kolik (pinggang-inguinal kanan)

NK. CVA (+), NT inguinal kanan (+)

Pielografi : batu (+), hematuria (+)

Ulkuspeptikumperforasi

Nyeriperutkananbahaw

NT (+) Leukositosis

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

Konservatif

Operasi

Apendektomi

Laparoskopi

Penatalaksanaan

Komplikasi

PeritonitisPerforasidindingapendiksPhlebitis v.portaeAbseshepar multipleSepsisMenjadiapendisitiskronis

Prognosis

- Dengan diagnosis yang akuratdanpembedahan, tingkatmortalitasdanmorbiditassangatkecil.

- Keterlambatan diagnosis (terutama pada bayi dan orang tua) akanmeningkatkanmorbiditasdanmortalitasjikaterjadikomplikasi.

- Seranganberulangdapatterjadibilaapendikstidakdiangkat