makalah meningioma jose-marco
Post on 09-Feb-2016
47 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Referat Meningioma 1
BAB I
PENDAHULUAN
Meningioma adalah tumor pada meningen, yang merupakan selaput pelindung
yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat
manapun di bagian otak maupun medula spinalis, tetapi, umumnya terjadi di
hemisphere otak di semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign).
Meningioma malignant jarang terjadi. 1
Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan
frekuensinya yaitu mencapai angka 20%. Ia lebih sering dijumpai pada wanita dari
pada pria terutama pada golongan umur antara 50-60 tahun dan memperlihatkan
kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi
dengan trauma kapitis kurang meyakinkan. Pada umumnya meningioma dianggap
sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla
spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat
pertemuan antara arachnoid dengan dura mater yang menutupi radiks 1.
Tempat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah parasagital.
Yang terletak di Krista Sphenoidal, Parasellar, dan Baso-Frontal biasanya gepeng
atau kecil bundar. Bila meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di
samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontis. Meningioma spinalis
mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.8.
Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak
sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis 1,2,3.
Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat
menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak
yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20%
1
Referat Meningioma 2
menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri
merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apatis,
disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidak mampuan
mengatur mood. 1,2
2
Referat Meningioma 3
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Definisi
Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput pelindung
yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat
manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di
hemisphere otak di semua lobusnya.1,3,4
2.2 Epidemiologi
Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada
usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 15–20% dari semua tumor
primer di regio ini1,5
Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinya
relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini. Di
rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2 : 1),
sedangkan pada kanalis spinalis lebih tinggi lagi (4 : 1). Meningioma pada bayi lebih
banyak pada pria.1
2.3 Anatomi
Meningen adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus ensefalon dan
medulla spinalis. Terdiri dari duramater, arachnoid dan piamater, yang letaknya
berurutan dari superfisial ke profunda. Bersama-sama, araknoid dan piamater disebut
leptomening 4
3
Referat Meningioma 4
Dura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari
lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla spinalis lamina endostealis
melekat erat pada dinding canalis vertebralis, menjadi endosteum (periosteum)
sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat ruang
ekstradural (spatium epiduralis) yang berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus
venosus. Antara dura mater dan archnoid terdapat ruang ekstradural yang berisi cairan
lymphe.
Pada ensefalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior
cranium, terutama pada sutura, basis cranii dan tepi foramen occipital magnum.
Lamina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan
sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu 4;
1. Falx cerebri
2. Tentorium cerebella
3. Falx cerebella
4. Diaphragm sellae
Gambar 1: kavitas kranium4
Arachnoid bersama-sama dengan pia mater disebut leptomeninges. Kedua
lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae. Arachniod
adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan dura mater.
4
Referat Meningioma 5
Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium sub arachnoideum yang berisi liquor
cerebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal
sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoid
membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea, masuk kedalam
sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior 4.
Lapisan di sebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia
cerebri terdapat tela chorioidea venticuli. Yang dibentuk oleh serabut-serabut
reticularis dan elastic, ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Pia terdiri
dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. Berlawanan dengan arachnoid,
membrane ini menutupi semua permukaan otak dan medulla spinalis 1,3,4.
Gambar 2: Kulit kepala, kalvaria dan meningen15
2.3 Etiologi
Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun
beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang jelek
5
Referat Meningioma 6
yang meyebabkan timbulnya meningioma. Faktor-faktor terpenting sebagai penyebab
meningioma adalah trauma, kehamilan, dan virus. Pada penyelidikan dilaporkan 1/3
dari meningioma mengalami trauma, Pada beberapa kasus ada hubungan langsung
antara tempat terjadinya trauma dengan tempat timbulnya tumor. Sehingga
disimpulkan bahwa penyebab timbulnya meningioma adalah trauma. Beberapa
penyelidikan berpendapat hanya sedikit bukti yang menunjukkan adanya
hubungan antara meningioma dengan trauma.5,6,7
Dilaporkan juga bahwa meningioma ini sering timbtil pada akhir
kehamilan, mungkin hal ini dapat dijelaskan atas dasar adanya hidrasi otak yang
meningkat pada saat itu. Teori lain menyatakan bahwa virus dapat juga sebagai
penyebabnya. Pada penyelidikan dengan light microscope ditemukan virus like
inclusion bodies dalam nuclei dari meningioma. Tetapi penyelidikan ini
kemudian dibantah bahwa pemeriksaan electron misroscope inclusion bodies ini adalah
proyeksi cytoplasma yang berada dalam membran inti.8,9
Para peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul
meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningiornas berisi kromosom 22 yang
abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor
tumor pada 22Q12, ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien
dengan NF2 dan beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang
menjadi meningioma multiple, dan sering tetjadi pada usia nuida. Disamping itu,
deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma.
Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor. Penyebab
kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan tambahan dari
platelet diturunkan faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis reseptor faktor
pertumbuhan (EGFR) yang mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor
ini. Sebelumnya radiasi ke kepala, sejarah payudara kanker,atau neurofibromatosis
6
Referat Meningioma 7
tipe 2 dapat risiko faktor untuk mengembangkan meningioma. Multiple
meningiomas terjadi pada 5% sampai 15% dari pasien, terutama mereka dengan
neurofibromatosis tipe 2. 4,,5,6
Beberapa meningioma memlliki reseptor yaiig berinteraksi dengan hormon
seks progesteron, androgen, danjarang estrogen. Ekspresi progesteron reseptor dilihat
paling sering pada jinak meningiomas, baik pada pria dan wanita. Fungsi reseptor ini
belura sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter
untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika
mereka memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam
peitumbuhan meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa kadang-
kadang mungkin meningioma tumbuh lebili cepat pada saat kehamilan.8.9
2.4 Patofislologi
Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum
diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara
histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang
mengalami granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi terjadinya meningioma
sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan
peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral. 3,5,7
Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas.
Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan
perkembangan edema peritumoral. 3
Dari lokalisasinya Sebagian besar meningioma terletak di daerah
supratentorial. Insidens ini meningkat terutama ada daerah yang mengandung
granulatio Pacchioni. Lokalisasi terbanyak pada daerah parasagital dan yang paling
sedikit pada fossa posterior.
7
Referat Meningioma 8
Etiologi tumor ini diduga berhubimgan dengan genetik, terapi radiasi,
hormon sex, infeksi virus dan riwayat cedera kepala. Sekitar 40-80% tumor ini
mengalami kehilangan material genetik dari lengan panjang kromosom 22, pada lokus
gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12,
ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan
beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi
meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi gen
yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma.4,6
Terapi radiasi juga dianggap turut berperan dalam genesis meningioma.
Bagaimana peranan radiasi dalani menimbulkan meningioma masih belum jelas.
Pasien yang mendapatkan terapi radiasi dosis rendah untuk tinea kapitis dapat
berkembang menjadi meningioma multipel di tempat yang terkena radiasi pada
dekade berikutnya. Radiasi kranial dosis tinggi dapat menginduksi terjadinya
meningioma setelah periode laten yang pendek.
Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti halnya faktor
etiologi lainnya mekanisme hormon sex hingga memieu meningioma hingga saat
ini masih menjadi perdebatan. Pada sekitar 2/3 kasus meningioma ditemukan reseptor
progesterone. Tidak hanya progesteron, reseptor hormon lain juga ditemukan pada
tumor ini termasuk estrogen, androgen, dopamine, dan reseptor untuk platelet
derived growth factor. Beberapa reseptor hormon sex diekspressikan oleh
meningioma. Dengan teknik imunohistokimia yang spesifik dan teknik biologi
molekuler diketahui bahwa estrogen diekspresikan dalam konsentrasi yang rendah.
Reseptor progesteron dapat ditemukan dalam sitosol dari meningioma. Reseptor
somatostatin juga ditemukan konsisten pada meningioma.8,9,10
Pada meningioma multiple, reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan
pada meningioma soliter. Reseptor progesteron yang ditemukan pada meningioma
8
Referat Meningioma 9
sama dengan yang ditemukan pada karsinoma mammae. Jacobs dkk (10)
melaporkan. meningioma secara bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma
mammae, tapi beberapa penelitian lainnya melaporkan hubungan karsinoma
mammae dengan meningioma.
Gambar 3 Lokasi tersering pada meningioma
Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak
menginvasi otak maupun medulla spinalis. Stimulus homion merupakan faktor yang
penting dalam pertumbuhan meningioma. Pertunibuhan meningioma dapat menjadi
9
Referat Meningioma 10
cepat selama periode peningkatan hormon, fase luteal pada siklus menstruasi dan
kehamilan.6,10
Trauma dan virus sebagai kemungkinan penyebab meningioma telah
diteliti, tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan virus sebagai
penyebab meningioma..
2.5 Histopatologi
Meningioma berasal dari sel-sel yang terdapat pada lapisan meningea serta
bagian-bagian nya. Di antara sel-sel meningea itu belum dapat dipastikan sel mana
yang membentuk tumor, tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi
arachnoid. Tumbuhnya meningioma kebanyakan di tempat ditemukan banyak villi
arachnoid. Dari observasi yang dilakukan Mallary (1920) dan didukung Penfield
(1923), didapatkan suatu konsep bahwa sel yang membentuk tumor ini ialah
fibroblast, sehingga mereka menyebutnya arachnoid fibroblast atau meningeal
fibroblastoma1,4
Ahli patologi pada umumnya lebih menyukai label histologi dari pada label
anatomi untuk suatu tumor. Namun istilah meningioma yang diajukan Cushing
(1922) ternyata dapat diterima dan didukung oleh Bailey dan Bucy (1931) Orville
Bailey (1940) mengemukakan bahwa sel-sel arachnoid berasal dari neural crest, sel-
sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat ini didukung Harstadius (1950), bermula
dari unsur ektoderm Zuich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor
mesodermal. 1,3,4
Gambaran mikroskopik meningioma amat bervariasi, macam-macam
klasifikasi diusulkan, namun Orville Bailey(1940) menganggap klasifikasi
meningioma tidak diperlukan.Pandangan ini didasarkan secara biologis karena
10
Referat Meningioma 11
variasi-variasi histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan keadaan biologi
kelompok tumor ini. 1,3,4
Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio parasagital,
selanjutnya di daerah permukaan konveks lateral dan falx cerebri. Di kanalis
spinalis meningioma lcbih sering menempati regio torakal. Pertumbuhan tumor ini
mengakibatkan tekanan hebat pada jaringan sekitamya, namun jarang menyebuk ke
jaringan otak. Kadang-kadang ditemukan fokus-fokus kalsifikasi kecil-kecil yang
berasai dari psammoma bodies, bahkan dapat ditemukan pembentukan jaringan
tulang baru.
Secara histologis, meningioma biasanya berbentuk globuler dan meiiputi dura
secara luas. Pada permukaan potongan, tampak pucat translusen atau merah
kecoklatan homogen serta dapat seperti berpasir. Dikatakan atipikal jika
ditemukan proses mitosis pada 4 sel per lapangan pandang elektron. atau terdapat
peningkatan selularitas, rasio small cell dan nukleus sitoplasma yang tinggi,
uninterupted patternless dan sheet-like growth. Sedangkan pada anapiastik akan
ditemukan peningkatan jumlah mitosis sel, nuklear pleomorphism, abnormalitas pola
pertumbuhan meningioma dan infiltrasi serebral. Imunohistokimia dapat membantu
diagnosis meningioma. Pada pasien dengan meningioma, 80% menunjukkan
adanya epithelial membrane antigen (EMA) yang positif. Stain negatifunruk anti-Leu
7 antibodi (positif pada Schwannomas) dan glial fibrillary acididprotein (GFAP).
11
Referat Meningioma 12
Gambar .5 slide Patologi (Hematoksilin-eosin, X400 perbesaran asli). A, Meningioma dengan fitur ganas,
nukleolus (titik kuning) dan mitosis (panah). B, intranuklear intnisi sitoplasma (pseudoinclusion).
Klasifikasi menurut Kernohan dan Sayre, yaitu:
1. Meningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous).
2. Meningioma fibroblastik dan
3. Meningioma angioblastik.
Yang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangioperisitoma Tipe
transisional atau Tipe campuran digolongkan ke dalam kelompok meningioma
meningotheliomatosa.1,3
1.Meningioma meningotheliomatosa
Terdiri atas sel-sel uniform, berinti bulat atau oval, mengandung satu atau dua
nuklcoii yang nyata, sedangkan membrane sel tidak jelas, sebagian dari kelompok-
kelompok sel tersebut tersusun dalam lobulus-lobulus membentuk massa yang solid.
12
Referat Meningioma 13
Jaringan ikat pada batas-batas lobulus. Whorls dan psammoma bodies juga
merupakan gambaran khas tumor ini.
2.Meningioma ftbroblastik
Terdiri atas sel-sel pipih yang membentuk berkas-berkas yang saling
beranyaman, kadang-kadang dengan bagian-bagian menyerupai struktur palisade.
Sel-sel tersebut mirip dengan fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel
meningioma meningiomatosa. Adanya serabut retikulin yang berlebihan dan serabut
kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada meningioma tipe ini, merupakan tanda
yang khas.
3.Meningioma angioblastik
Terdiri alas sel-sel tersusun padat, batas-batas sitoplasma tidak jelas, inti sel
tersusun rapat. Sel-sel tersebut umumnya menempel pada dinding kapiler, namun
kapiler-kapiler tersebut sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi,
sehingga sukar untuk diidentifikasi. Bailey dkk. (1928) beranggapan bahwa sel-sel
tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah. Beberapa penulis melaporkan
bahwa meningioma angioblastik lebih sering kambuh.
2.6 Klasifikasi
WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah
diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat
13
Referat Meningioma 14
pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-
beda di tiap derajatnya 7.
a. Grade I
Meningioma tumbuh dengan lambat . Tumor tidak menimbulkan gejala,
mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodik.
Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala,
kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma
grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi secara berterusan 7.
b. Grade II
Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh
lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang
lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ni.
Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan 7.
c. Grade III
Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma
malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari
1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang
pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor,
dapat dilakukan kemoterapi 7,12.
Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi dari
tumor 8,13,14.
1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma).
14
Referat Meningioma 15
Falx adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer
kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital
meningioma terdapat di sekitar falx
2. Meningioma Convexitas (20%).
Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak.
3. Meningioma Sphenoid (20%)
Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada
wanita.
4. Meningioma Olfactorius (10%).
Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung.
5. Meningioma fossa posterior (10%).
Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak.
6. Meningioma suprasellar (10%).
Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana
terdapat kelenjar pituitary.
7. Spinal meningioma (kurang dari 10%).
Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu
terjadi pda medulla spinalis setingkat thorax dan dapat menekan sumsum tulang
belakang. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler
di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.
8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%).
15
Referat Meningioma 16
Tipe ini berkembang pia mater atau di sekitar mata cavum orbita.
9. Meningioma Intraventrikular (2%).
Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.
2.7 Diagnosis
Manifestasi klinik
Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada
otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunay
fungsi normal dari bagian khusus dari otak atau btekanan pada nervus atau
pembuluh darah). Secara umum, meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal.
Meningioma tumbuhnya perlahan-lahaii dan tanpa meniberikan gejala-gejala
dalam waktu yang lama, bahkan sampai bertahun-tahun.. Diperkirakan meningioma
intrakranial yang merupakan 1,44% dari seluruh otopsi sebagian besar tidak
menunjukkan gejala-gejala dan didapatkan secara kebetulan. Dari permulaan sampai
timbulnya gejala-gejala rata-rata ± 26 bulan, dilaporkan juga gejala-gejala yang
lama timbulnya yaitu antara 20 — 30 tahun. Walaupun demikian gejala-gejala yang
cepat tidak menyingkir kan adanya meningoma.8,9,11
Gejala-gejala umum, seperti juga pada tumor intracranial yang lain
misalnya sakit kepala, muntah-muntah, perubahan mental atau gejala-gejala fokal
seperti kejang-kejang, kelumpuhan, atau hemiplegia. Gejala umum ini sering
sudah ada sejak lama bahkan ada yang bertahun-tahun sebelum penderita
mendapat perawatan dan sebelum diagnosa ditegakkan. 9,11
Gejala-gejala yang paling sering didapatkan adalah sakit kepala. Gejala
Minis lain yang paling sering adalah berturut-turut sebagai berikut:7,9,10
16
Referat Meningioma 17
1) kejang-kejang (±48%)
2) gangguan visus (± 29%)
3) gangguan mental (± 13%)
4) gangguan fokal (± 10%)
Tetapi timbulnya tanda-tanda dan gejala-gejala ini tergantung pada letak tumor
dan tingginya tekanan intrakranial, Tanda-tanda fokal sangat tergantung dari letak
tumor, gejala-gejala bermacam-macam sesuai dengan fungsi jaringan otak yang
ditekan atau dirusak, dapat perlahan-lahan atau cepat. Menurut Leaven gangguan
fungsi otak ini penting untuk diagnosa dini. Gejala-gejala ini tirnbul akibat
hemodynamic steal dalam satu hemisfer otak, antara hemisfer atau dari otak kedalam
tumor.
1. Sakit Kepala.
Merupakan gejala yang paling sering, sakit kepala ini tidak khas, dapat
umum atau terlokalisir ada daerah yang berlainan. Hal ini sudah lazim walaupun
tidak dikaitkan dengan meningkatnya tekanan intracranial. Meningioma Intra
Ventrikuler seringkali mengalami sakit kepala dan peningkatan tekanan intrakranial,
karena meningioma di tempat tersebut dapat bergerak dan dapat mengadakan
penyumbatan pada aliran cairan serebrospinalis. Sakit kepala tersebut bersifat
unilateral dan gejala-gejala ini mungkin hilang timbul. Selain sakit kepala juga
disertai mual dan muntah-muntah.
2) Kejang.
17
Referat Meningioma 18
Didapati 48% dari kasus meningioma mengalami kejang-kejang terutama
pada meningioma parasagittal dan lobus temporalis, Adanya kejang-kejang ini akan
memperkuat diagnosa.
3) Gangguan Mata.
Gangguan mata yang terjadi pada meningioma dapat berupa :
a) penurunan visus
b) papil oedema
c) nystagmus
d) gangguan gerakan bola mata
e) exophthalmus.
4) Hemiparese.
Lebih sering didapatkan pada meningioma dibandingkan dengan. tumor-
tumor intrakranial yang lain. 10% dari kasus meningiomadidapati kehimpuhan fokal,
Crose dkk mendapatkan tiga dari 13 kasusnya dengan hemi parese disertai gangguan
sensoris dari N V.
5. Gangguan mental
Sering juga didapatkan gangguan mental, tentunya berhubungan pula dengan
lokalisasi dari tumor.Dilaporkan 13% dari kasus-kasus RAAF (29) dengan gangguan
mental. Gejala mental seperti: dullness, confusion stupor merupakan gejala-gejala
yang paling sering.
Disamping gejala-gejala tersebut di atas juga sering didapatkan gangguan
saraf otak (nervus cranialis) terutama yang paling sering dari kasus-kasus Grouse
yaitu N II, V, VI, IXdan X. Gejala yang raenarik adalah adanya Intermittent cerebral
18
Referat Meningioma 19
symptoms. Pada 219 penderita dengan meiiingioma supra tentorial didapatkan
ganggnan fungsi serebral yang mendadak intermitten dan sementara dapat beberapa
raenit atau lebih dari sehari. Gejala-gejala dapat berapa afasia, kelumpuhan dari muka
dan lidah, hemi plegia, vertigo, buta, ataxia, hallusinasi (olfaktoris) dan kejang-
kejang. Setengah dari kasus-kasus ini gangguan fungsi serebral berulang-ulang,
karena terjadi pada usia lanjut maka seringkali diagnosa membingungkan dengan
suatu infark otak atau insuffuiensia serebrovaskuler, migrain, dan multiple sclerosis.
Pada umumnya C.V.A. dapat dibedakan dengan tumor intrakranial dengan adanya
gejala-gejala yang mendadak dan perlahan-lahan diikuti dengan kemajuan dari gejala-
gejala neurologis. Bermacam-macam gejala eurologis yang paling sering
menimbulkan kesalahan diagnosa.
Tanda-tanda yang menyesatkan (False Localizing Signs = FLS)
FLS dari tumor-tumor intrakranial adalah tanda-tanda yang tidak semuanya
berhubungan dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut. Biasanya terlihat
sebagai gejala fokal dari tempat-tempat yang jauh dari tumor di mana hal ini dapat
membingungkan untuk menentukan lokalisasi tumor tersehut. Seperti biasanya
diagnosa klinik ditegakkan dari Icumpulan/tanda-tanda, tetapi kurangnya
pengetahuan akan FLS menyebabkan kesalahan-kesalahan pada diagnosa, apabila
pada kasus-kasus yang tanda-tandanya tidak jelas. Dari 250 kasus meningioma
intrakranial didapatkan 101 kasus dengan FLS. Diagnosa yang salah karena gejala-
gejala yang tidak jelas disertai adanya FLS. Gejala-gejala yang tidak jelas dapat
disebabkan oleh karena adanya Silent area di mana tumor-tumor itu pada
permulaannya tidak menunjukkan gejala-gejala. Yang termasuk silent area:
parasagital anterior, konveksitas frontal dan intraventrikuler.
Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor 8;
19
Referat Meningioma 20
a. Meningioma falx dan parasagital
- nyeri tungkai
b. Meningioma Convexitas
- kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental
c. Meningioma Sphenoid
- kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan
penglihatan ganda
d. Meningioma Olfaktorius
- kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.
e. Meningioma fossa posterior
- nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya
pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,
f. Meningioma suprasellar
- pembengkakan diskus optikus, masalah visus
g. Spinal meningioma
- nyeri punggung, nyeri dada dan lengan
h. Meningioma Intraorbital
- penurunan visus, penonjolan bola mata
i. Meningioma Intraventrikular
- perubahan mental, sakit kepala, pusing
20
Referat Meningioma 21
Gambar 6: Posisi klasik pada meningioma
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, peranan radiologi sangat
besar. Dahulu angiografi, kemudian CT Scan dan terakhir MRI; terutama untuk
tumor-tumor di daerah fossa posterior, karena CT Scan sukar mendiagnosis tumor
otak akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan MRI suatu tumor
dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di potongan 3 dimensi, sehingga
memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau
menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko/komplikasi yang
akan timbul.4,7,10
1. Foto polos Tengkorak.
21
Referat Meningioma 22
Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto
polos. Di indikasikan untuk tumor pada mening. Tampak erosi tulang dan dekstruksi
sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran
pembuluh darah mening menggambarkan dilatasi arteri meningea yang mensuplai
darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun
difus 9.
2. CT scan
Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik
apabila diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah.
Angiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya dan
untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya. 9.
Gambar 7. Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan meningioma fossa media. Massa
kalsifikasi melekat pada anterior tulang petrous kanan. Terlihat kalsifikasi berbentuk cincin dan
punctata. Tidak terlihat adanya edema. 9.
CT tanpa kontras
22
Referat Meningioma 23
Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen atau
berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat
memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications. Kadang-kadang
meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen apabila disertai
dengan komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga-rongga. 9
CSF yang loculated.
Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya
dapat dilihat berbeda dari jaringan parenkim di sekitarnya dan, hampir semua lesi-lesi
isodens ini menyebabkan efek masa yang bermakna. 9.
CT dengan kontras :
Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras yang nyata kecuali
lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhancement biasanya homogen tajam (intense) dan
berbatas tegas. Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda yang relatif
spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis. 9.
Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran
hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. Meningioma sering menunjukkan
enhancement heterogen yang kompleks. 9
23
Referat Meningioma 24
Gambar 8.Dua kasus berbeda. A, B. CT-scan menunjukkan kalsifikasi meningioma dari lobus parietal. C, D. CT-scan nonkontras potongan axial menunjukkan massa kalsifikasi yang homogen melekat pada tulang parietal kanan. Jaringan lunak tumor banyak terlihat pada bagian posterior. Penyebab kalsifikasi minor lain pada hemisfer serebri kiri disebabkan oleh penyakit parasit. Gambaran MRI potongan coronal T2 menunjukkan deposit kalsium (seperti bintang) yang dikelilingi jaringan solid. Pada kasus ini tidak terlihat edema. 9.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat karakteristik tertentu
pada gambar Tl dan T2 maupun proton density. Intensitas jaringan tersebut biasanya
berbeda pada gambar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun
peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambarTl maupun T2 dapat ditentukan
karakteristik suatu tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan,
kalsifikasi, nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai
dari hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2. 9
24
Referat Meningioma 25
Gambar 9: A. Gambaran meningioma falx serebri; potongan koronal. B. Meningioma ala sfenodalis menggunakan CT scan kontras yang ditingkatkan.14
4. Elektroensefaiografi (EEG)
Tumor otak memberi EEG abnormal pada 75-85% dari kasus dan 15 - 25%
dari penderita dengan tumor otak mempunyai EEG yang normal. Tumor otak sendiri
tidak memberi aktivitas listrik abnormal. Hanya neuron-neuron yang membuat ini
pada daerah dekat tumor menjadi abnormal sedemikian rupa sehingga
hypersyndironisasi dari pelepasan-pelepasan listrik dari beribu-ribu atau berjuta-juta
sel saraf membentuk gelombang lanibat atau gelombang runcing pada EEG. Mungkin
tumor ini memberi kelainan metabolik dari neuron-neuron didekatnya, mungkin
dengan tekanan langsung, oedema atau raengacau (merusak) innervasi daerahnya.
Meningoma raenunjukkan sedikit abnormalitas pada E.E.G. Pada kasus-kasus
25
Referat Meningioma 26
didapatkan 53% dengan focus abnormal. Pada meningioma intraventriculer enam dari
delapan kasus menunjukkan EEG yang abnormal.
5. Angiografi
Kelainan pembuluh darah yang paling khas pada meningioma adalah adanya
pembuluh darah yang meraberi darah pada neoplasma oleh cabang-cabang arteri
sistim karotis ekstema. Bila mendapatkan arteri karotis ekstenia yang memberi darah
ke tumor yang letaknya intrakranial maka ini mungkin sekali neningioma.
Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat menimbulkan
gambaran "spoke wheel appearance". Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan
gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law
phenomenon
Meningioma menunjukkan dri-ciri paling khas sebagai berikut:: (i) Mendapat
darah dari sistim karotis ekstema. (ii) Homogenous akan tetapi sharphy sircumscribed
cloud, ya itu adanya tumor cloud yang homogen dari cairan kontras pada selurah
tumor. Batas vaskuler intrinsik dari meningioma sering jelas sekali dan
konfigurasinya berbentuk bulat-bulatan (lobulated). Dan (iii). Tetap adanya cairan
kontras dalam tumor.
Terdapat tetap adanya tumor cloud untuk waktu yang agak lama pada
serialogram. Tumor Stain masih terlihat pada film terakhir ialah delapan sainpai
sembilan detik setelali permulaan dari injeksi cairan kontras. (iii) lebih dapat
dipercaya daripada (ii).
6. Pneumoensefalografi atau Ventrikulografi
26
Referat Meningioma 27
Pneumografi dapat menunjukkan paling jelas tumor intraventrikuler dan tumor yang
letaknya dalam, dekat pada ventrikel atau mengadakan invasi pada straktur di garis
tengah (invading midline structures).
2.9 Penatalaksanaan
a.Operatif.
Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu
sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan
pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini
antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap
sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi.
Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko,
pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor
tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian
rekurensi 12.
Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan
dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2
antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik
perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme
stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas
terhadap organisme pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme
anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui
mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid 12.
27
Referat Meningioma 28
Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intrakranial 12.
Grade I : Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal
Grade II : Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura
Grade III : Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan
dura, atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang
terserang atau tulang yang hiperostotik)
Grade IV : Reseksi parsial tumor
Grade V : Dekompresi sederhana (biopsi)
b. Radioterapi
Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak
dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan
efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus
rekurensi baik yang didaliului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak, Pada kasus
meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang
buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, external beam irradiation
masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan terapi
external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma yang
agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum
banyak dikemukakan .
Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan
komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf optikus sangat rentan
mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan
berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi.
28
Referat Meningioma 29
c. Radiasi Stereotoktik
Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan
pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu penggunaan
stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. Sumber
energi yang digunakan didapat melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering
digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co gamma (gamma knife) atau linear
accelerators (LINAC) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua
teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi kornplikasi, terutama
pada lesi dengan diameter kurang dari 2,5 cm.
Steiner dan koleganya menganalisa pasien meningioma yang diterapi dengan
gamma knife dan diobservasi selama 5 tahun. Mereka menemukan sekitar 88%
pertumbuhan tumor ternyata dapat dikontrol. Kondziolka dan kawan-kawan
memperhitungkan pengontrolan pertumbuhan tumor dalam 2 tahun pada 96 % kasus.
Bara-baru ini peneliti yang sama melakukan studi dengan sampel 99 pasien yang
diikuti selama 5 hingga 10 tahun dan didapatkan pengontrolan pertumbuhan tumor
sekitar 93 % kasus dengan 61 % massa tumor mengecil. Kejadian defisit neurologis
baru pada pasien yang diterapi dengan stereotaktik tersebut kejadiannya sekitar 5 % .
d. Kemoterapi
Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak
diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi
sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak barn sedikit sekali
diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik
intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan adriamycin)
menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung), walaupun
regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan dari
Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclopliosphamide,
29
Referat Meningioma 30
adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata
sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam
penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel
dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan
dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-
pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian
Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada
kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon
toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi.
Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan
meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen) dan
mifepristone (anti progesteron). Tamoxifen (40 mg/m2 2 kali/hari selama 4 hari dan
dilanjiitkan 10 mg 2 kali/hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi Southwest
pada 19 pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan refrakter.
Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara pertumbuhan
tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien .
Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200 mg
perhari selama 2 hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari 14
pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor
pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik
walaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor; terdapat pertumbuhan
ulang pada salah satu pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari kelompok
Netherlands dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor
berlanjut pada empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang
minimal pada tiga pasien. Tiga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan
jumlah sampel yang lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada
terapi yang menjadi prosedur tetap untuk terapi pada tumor ini.
30
Referat Meningioma 31
2.10 Prognosis
Pada umumnya prognosis meningioma adalah baik, karena pengangkatan
tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang
dewasa kelansungan hidupnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak,
dilaporkan kelangsungan hidup/ survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak
lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi
sangat besar. Pada penelitian yang pernah dilakukan lebih dari 10% meningioma akan
mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi . Prognosis baik apabila letaknya
mudah dan dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila ada Invasi
dan kerusakan tulang, tumor tidak berkapsul pada saat operasi dan invasi pada
jaringan otak.13
Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan,
dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka
kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama
lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–1966) adalah8,5%. Sebab-sebab
kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema
otak .13,14.
31
Referat Meningioma 32
BAB III
KESIMPULAN
Meningioma adalah tumor pada meningen yang berasal dari jaringan dura
mater dan araknoid. Dengan insiden paling banyak pada usia pertengahan.
Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas.
Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang
dilihat di bawah mikroskop. Tumor dapat juga diklasifikasikan ke dalam subtype
berdasarkan lokasi dari tumor.
Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibat
edema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat
destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang,
penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan sebagainya. Edema
papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada stadium yang lebih lanjut.
Radiologi sangat berperan dalam menegakkan diagnosis dan menentukan
stadium meningioma. Pemeriksaan radiologi yang sering digunakan termasuklah
angiografi, CT Scan dan MRI.
Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu
sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan
pertama. Prognosa meningioma adalah baik dengan angka harapan hidup lima tahun
sebesar 75%.
32
Referat Meningioma 33
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas
Kedokteran Universtas Indonesia; 2003. Hal 393-4.
2. Focusing on tumor meningioma. Availble from: http://www.abta.org
/meningioma.pdf diunduh pada tanggal 21 september 2013
3. Patogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma. Availble from:
http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi%20dan
%20klasifikasi%20meningioma.doc diunduh pada tanggal 21 september 2013
4. Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar:
Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.
5. Image of meninx. Available from:www. American Society of Oncology
diunduh pada tanggal 20 september 2013
6. Netter HF, etc. Spinal nerve origin. In: Neuroanatomy and neurophysiology.
USA: Icon Custom Communication: 2002. P. 24
7. Meningiomas. Available from: www. Mayfieldclinic.com diunduh pada
tanggal 21 september 2013
8. Meningioma. Available from:. http://www.cancer.net diunduh pada tanggal 21
september 2013
9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology.
SA: Medical University of Southern Africa; 2004. p. 3-5.
10. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma..
Available from: http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm diunduh pada
tanggal 20 september 2013
33
Referat Meningioma 34
11. Meningioma Available from: http://www.meddean.luc. edu/ Lumen /meded
/radio/curriculum/N/Meningioma1.htm diunduh pada tanggal 21 september
2013
12. Widjaja D, Meningioma intracranial. Available from: http://www.
portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/
09MeningiomaIntrakranial016.html diunduh pada tanggal 21 september 2013
13. Ropper, Adams and victor’s principles of neurology eighth edition. McGraw-
Hill Medical Publishing Division. New York. 2005;hal 559
14. Rohkamm, Color atlas of neurology. Thieme. Stuttgart: 2004;hal 7
34
top related