laporan ujian kasus samlih f20.0
Post on 05-Jan-2016
238 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Kasus Ujian
Skizofrenia Paranoid
F 20.0
Oleh
Nuryandi Khairunanda
I1A010091
Pembimbing
dr. Asyikin Noor, Sp.KJ
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran UNLAM/RSJD Sambang Lihum
Gambut
September, 2014
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pasir Mas RT 15, Banjarmasin
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Penghitung mobil
Agama : Islam
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan: Bercerai
Tanggal Berobat : 31 Agustus 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 31 Agustus 2014 dan
alloanamnesa dengan Tn. A, ayah kandung os pada tanggal 31 Agustus 2014,
pukul 24.00 wita di IGD RS sambang lihum.
1. KELUHAN UTAMA :
Mengamuk
KELUHAN TAMBAHAN:
Mudah Curiga
2
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis dengan Tn. A Ayah kandung os
Sejak awal tahun 2012, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku,
pasien sering melamun, bicara sendiri, dan keluyuran tanpa tujuan, hal ini
terjadi sejak Os ditinggal oleh istrinya. Awalnya os dinikahkan dengan
istrinya. Istri os tidak begitu cinta dengan os sehingga istri os selingkuh. Os
juga saat itu hanya bekerja sebagai petani sayur sehingga terdapat masalah
ekonomi. Pada akhirnya os ditinggal oleh istri os, padahal os saat itu
mempunyai dua orang anak. Akhirnya os tinggal dengan ayah os dan
anaknya diasuh oleh adik os. Setelah kejadian itu os jadi suka melamun. Os
juga kesulitan tidur. Akhir tahun 2012 os suka curiga dengan orang
sekitarnya. Os juga menganggap orang-orang suruhan dari selingkuhan
istrinya ingin membunuhnya. Os suka marah-marah, mengamuk dan
membuat berantakan barang dagangan ayah os. Os juga melawan apabila
tidak dikehendaki kehendaknya, namun os tidak melukai ayahnya. Awal
tahun 2013 os dibawa rawat jalan di RSJD Samlih. Os akhirnya membaik.
Os akhirnya tidak kesulitan tidur. Awal tahun 2014 os sudah bisa bekerja di
pertambangan batu sebagai penghitung mobil. Os juga jarang marah-marah.
Os tetapi tidak mandi apabila berangkat kerja. Os masih kesulitan dalam
bersosialisasi karena os masih suka curiga dengan orang lain. Setelah os
merasa sembuh os hanya minum obat saat hanya ingin tidur. Pada tanggal
31 agustus 2014 malam os mengatakan pada ayah os dipasar bahwa ada
orang yang mencari dan ingin menyerang ayah os. Ayah os tidak
3
menghiraukannya dan menganggap itu hanya hayalan os. Os merasa
tersinggung karena merasa dianggap gila oleh ayah os. Os juga marah-
marah karena sebelumnya ayah os pernah membawa orang kerumah os,
yang menurut os mencurigakan dan kemungkinan bisa mencuri barang-
barang dirumah dan membahayakan os. Os akhirnya kesal karena tidak
digubris ayah os dan membawa parang sehingga os dibekuk oleh orang-
orang di pasar.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Os tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran
- Os tidak ada riwayat kejang dan trauma kepala.
- Os belum pernah dirawat inap di RSJ dengan keluhan serupa.
4. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Antenatal dan Prenatal
Selama os dalam kandungan, ibu os tidak pernah mengalami masalah
kesehatan yang serius. Ibu os tidak ada mendapat masalah yang dapat
membuatnya gelisah atau sedih. Os lahir di bidan kampung, dilahirkan
spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat bawaan.
2. Riwayat Masa Bayi ( 0-1 tahun)
Os diberikan ASI selama 6 bulan dan dirawat oleh ibunya sendiri.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak
Os selalu dalam pengawasan ibunya. Jika os ingin sesuatu ibu os akan
melakukannya untuk os. Jika hal yang dilakukan os membahayakan
seperti keluar rumah orang tua os akan mengawasinya.
4
4. Riwayat Masa Remaja
Os berteman baik dengan teman di lingkungan rumah os. Os sering
bermain dengan mainan os. Os mulai bersekolah dan tidak pernah
tinggal kelas. Os merupakan agak sedikit pendiam namun masih dapat
bergaul dengan teman-temannya.
5. Riwayat Pendidikan
Os tamat SMA namun os tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih
tinggi karena alasan ekonomi.
6. Riwayat Pekerjaan
Os sebelumnya pernah bekerja sebagai petani sayur saat masih
mempunyai istri. Saat os ditinggal istri os tidak bekerja. Os sekarang
bekerja sebagai penghitung mobil di pertambangan batu.
7. Riwayat Perkawinan
Os pernah menikah dan akhirnya ditinggal suaminya.
5. RIWAYAT KELUARGA
Herediter (-)
Keterangan :
= Pasien
= Laki-laki
= Wanita
6. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Os tinggal hanya dengan ayah os.
5
7. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Os menganggap dirinya tidak sakit. Os menganggap lingkungan
disekitarnya banyak orang-orang mencurigakan.
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Os tampak terawat. Os tampak banyak masalah. Kulit os berwarna
coklat. Os memakai baju sesuai umur.
2. Kesadaran
Jernih
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
hiperaktif
4. Pembicaraan
Relevan
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati
1. Afek : hiperthym
2. Ekspresi Afektif : labil, marah
3. Keserasian : inappropriate
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
6
3. Fungsi Kognitif
1. Intelegensi dan pengetahuan umum : baik
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi : Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Situasi : baik
4. Daya Ingat : Segera : baik
Jangka Pendek : baik
Jangka Panjang : baik
4. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik/visual : (+/+)
Depersonalisasi / derealisasi : (-)
5. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : os berbicara tanpa ditanya
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya berbahasa : (-)
2. Isi Pikir :
a. Preokupasi : (+)
b. Gangguan Isi Pikir : waham curiga (+) waham kejar (+)
6. Pengendalian Impuls
Sulit dikendalikan
7
7. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : terganggu
8. Tilikan
Tilikan derajat 1: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
9. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. Status Internus
Keadaan Umum : Tampak sehat, kesadaran komposmentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 X/menit
Respirasi : 20 X/menit
Suhu : 36,3oC
Bentuk badan : ideal
Kulit : coklat, tidak sianosis, turgor cepat kembali,
kelembaban cukup, tidak anemis.
Kepala :
Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik dan tampak merah,
pupil isokor
8
Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak
ada sekret
Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir
terlihat kering.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Fremitus raba simetris kanan dan kiri
Perkusi :
Cor : batas jantung normal
Pulmo : sonor
Auskultasi :
Cor : S1=S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, cembung
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-)
Ektremitas : pergerakan bebas, tidak ada edema atau atrofi,
tidak ada tremor.
2. Status Neurologis :
Nervus I-XII : tidak ada kelainan
9
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Gejala TIK meningkat : tidak ada
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Agresif (Pasien sering marah-marah, berkata kasar)
2. Waham curiga (Os selalu merasa curiga terhadap orang-orang di sekitarnya).
3.Waham kejar ( os merasa ada yang ingin mencelakai dirinya).
Afek (mood) : hipethym
Ekspresi afektif : labil, marah
Empati : Tidak dapat diraba rasakan
Halusinasi : auditorik/visual (+/+)
Preokupasi : (+)
Waham : Waham curiga, waham kejar
Tilikan : derajat 1
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AKSIS I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
2. AKSIS II : none
3. AKSIS III : none
4. AKSIS IV : ditinggal kabur istri
5. AKSIS V : GAF scale 40-31
10
VII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit : dubia ad malam
Perjalanan penyakit : dubia ad malam
Ciri kepribadian : dubia ad bonam
Stressor psikososial : dubia ad malam
Riwayat Herediter : bonam
Pendidikan : dubia ad malam
Lingkungan sosial : dubia ad malam
Organobiologik : dubia ad bonam
Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam
Ketaatan berobat : ad malam
Kesimpulan : dubia ad malam
VIII. RENCANA TERAPI
Medika mentosa :
• Inj. Lodomer 1 amp dan diazepam ½ amp bila gaduh gelisah
PO : Chlorpromazine 100mg 3x1
Haloperidol 10 mg 3x1
Triheksilfenidil 2 mg 3x1
Psikoterapi: Psikoterapi suportif terhadap penderita.
Usul pemeriksaan penunjang: tidak ada.
11
IX. DISKUSI
Skizofrenia adalah satu istilah untuk beberapa gangguan yang ditandai
dengan kekacauan kepribadian, distorsi terhadap realitas, ketidakmampuan untuk
berfungsi dalam kehidupan sehari-hari.Perasaan dikendalikan oleh kekuatan dari
luar dirinya, waham/delusi dan gangguan persepsi. Umumnya gangguan ini
muncul pada usia yang sangat muda, dan memuncak pada usia antara 25-35 tahun.
Gangguan yang muncul dapat terjadi secara lambat atau datang secara tiba-tiba
pada penderita yang cenderung suka menyendiri yang mengalami stress.
Skizofrenia hebefrenik disebut disorganized type atau “kacau balau” yang ditandai
dengan inkoherensi, afek inappropriate, perilaku dan tertawa kekanak-kanakan,
yang terpecah-pecah, dan perilaku aneh seperti menyeringai sendiri, menunjukkan
gerakan-gerakan aneh, mengucap berulang-ulang dan kecenderungan untuk
menarik diri secara ekstrim dari hubungan sosial.
Pedoman diagnostik untuk Skizofrenia menurut PPDGJ III, antara lain:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang sangat jelas(dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas). Gejala-gejala
tersebut ialah:
a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda ; atau
- “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
12
- “thought broadcasting”= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya;
b. - “delusion of control”= waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- “delusion of passivitiy”= waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas
merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan,
atau penginderaan khusus);
- “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat; Halusinasi auditorik
c. Halusinansi auditorik
d. Waham-waham menetap jenis lainnya.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini :
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan
Perilaku katatonik
Gejala-gejala “negatif”.
Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada
perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari
beberapa prilaku pribadi (personal behavior).
Pedoman diagnosis secara umum untuk skizofrenia pada penderita ini
telah terpenuhi yaitu ditemukannya perilaku gaduh gelisah dan gejala-gejala
13
negatif pada penderita berupa bicara yang jarang, respon emosional yang tumpul,
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. Gejala-gejala
tersebut telah berlangsung selama kurang lebih 1 bulanyang lalu.
Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling
menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu
sendiri, misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah
perilaku kekanak-kanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol
adalah kekakuan motorik (otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang
menonjol adalah waham dan pada skizofrenia residual yang menonjol adalah
gejala “negatif”.
Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung
berlanjut (kronis, menahun).Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan
waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, Hal ini dimaksudkan untuk
menekan sekecil mungkin kekambuhan (relapse).Terapi yang dimaksud meliputi
terapi dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), psikoterapi, terapi
psikososial, dan terapi psikorelegius.
Tujuan umum pengobatan adalah mengurangi keparahan gejala kegilaan,
mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan
dengan kemunduran fungsi, dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf
hidup yang terbaik.Obat antipsikosis, aktivitas rehabilitasi dan komunitas
pendukung, dan psikoterapi adalah tiga komponen utama dalam pengobatan.
Terapi yang direncanakan untuk pasien ini adalah psikotropika yaitu
Chlorpromazin, Haloperidol, Trihexypenidyl, dan Lodomer. Chlorpromazin
14
dengan dosis 3x100 mg digunakan sebagai antipsikosis dengan efek sekunder
berupa sedasi kuat, untuk mengatasi gelisah dan susah tidur. Efek primer obat ini
memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.Lodomer1 amp digunakan
untuk menghilangkan gejala psikotik atipikal. Trihexypenidyl 3x2 mg digunakan
untuk mengatasi adanya efek samping dari pemberian obat antipsikosis yaitu
sindrom parkinson seperti tremor, bradikinesia, dan rigiditas.
Hipotesis terjadinya sindrom psikosis diduga berkaitan dengan aktivitas
neurotransmitter dopamine yang meningkat (hiperaktivitas sistem dopaminergik
sentral). Sehingga, mekanisme kerja obat anti psikosis adalah memblokade
dopamin pada reseptor pasca sinaptik pada neuron di otak, khususnya di sistem
limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonistsi) sehingga
efektif untuk gejala positif. Sedangkan obat anti psikosis atipikal disamping
berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors” juga terhadap “Serotonin 5 HT2
Receptors” (Serotonin-dopamine antagonist), sehingga efektif juga untuk gejala
negatif.
Salah satu efek samping dari obat antipsikosis adalah hepatotoksik,
sehingga disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia
darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT), selain dapat dilihat
dari pemeriksaan fisik, seperti tanda ikterik dan palpasi hepar.
Selain menggunakan psikofarmaka, terapi pada pasien ini dapat dilakukan
dengan cara psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa
menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru,
melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan
15
penderita. Psikoterapi dan rehabilitasi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa
lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental,
mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif. Disini,
peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu kesembuhan
pasien.
Prognosis untuk skizofrenia paranoid sama dengan skizofrenia tipe
lainnya, prognosisnya pada umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar
25% pasien dapat kembali pulih dari episode awal. Sekitar 25% tidak akan pernah
pulih dan perjalanan penyakitnya cenderung memburuk. Sekitar 50% berada
diantaranya, ditandai dengan kekambuhan periodik dan ketidakmampuan
berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang singkat.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001
2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009.
3. Kusumawardhani AAAA, Husain AB, Adikusuma A, et al. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: FK UI.
4. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
5. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2007.
17
top related