laporan pagi 11 maret 2015

Laporan pagiPre op 11 Maret 2015 #1

Sulastri

SMF ANESTESI RS TNI AU LANUD SUPADIO

PONTIANAK

Identitas

• Nama : An. A.A• Umur : 12 thn• BB : 34 kg• Agama : Islam• J. Kelamin : Laki-laki• Alamat : Mekar Sari• Pekerjaan : Pelajar• Jenis pembiayaan : Umum

Anamnesis

• Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah + sejak 2 minggu yang lalu setelah sebelumnya pasien mengaku jatuh dari sepeda. Setelah jatuh dari sepeda pasien merasakan perutnya terasa sakit dan terasa tegang. Saat ini pasien juga merasa demam. Sementara mual maupun muntah disangkal. Nafsu makan pasien menurun, sedangkan BAB dan BAK normal.

• Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

• Alergic : Pasien tidak memiliki alergi, asma (-), rinitis alergi (-)

• Medication : Tidak ada mengkonsumsi obat• Past illness: Tidak ada• Last meal : Makan terakhir pukul 21.00 WIB• Environment : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan fisik• Breath : Jalan napas baik, frekunsi 22 kali/menit,

jenis abdomino-thorakal• Blood : HR 120 kali/menit, perfusi kering-

merah-hangat, CRT <2 detik• Brain : GCS E4V5M6• Bladder : BAK (N), tidak terpasang kateter urin• Bowel : BU positif normal, nyeri tekan obdomen

(+), defanse muscular (+), hepar dan lien

tidak teraba• Bone : ROM bebas, tidak ada kelainan tulang

belakang

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium– Hemoglobin : 13,6 g%, – Leukosit : 20.400/mm3, – Trombosit : 288.000, – Hematokrit : 37 %, – Clothing Time : 3 menit 30 detik, – Bleeding Time : 5 menit 30 detik

Diagnosis pra bedah

• Peritonitis e.c Appendisitis Perforasi

• Rencana operasi– Operator : dr. M. Romidon, Sp. B– Jenis pembedahan : Laparatomi– Waktu pembedahan :

• Status PS ASA : 1, jenis operasi : cito

Rencana anestesi

• Anestesi regional, dengan teknik spinal

Pre Operasi

• Puasa 6 jam sebelum operasi• Sudah terpasang cairan infus RD 20 tpm