laporan kasus ujian tisa
Post on 02-Aug-2015
419 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Laporan Kasus Ujian
DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA
PSIKOTIK
( F32.3 )
Oleh
Tisa Meutia Soraya, S.KedI1A006048
Pembimbing
dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp.KJ
BAGIAN / SMF ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNLAM – RSU Dr. H.M. ANSYARI SALEH
BANJARMASIN
Februari 2012
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. RTA Milono Km. 6 RT 1 RW
5 Palangkaraya
Pendidikan : lulusan SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
RMK : 152047
Tanggal kunjungan ke IGD jiwa : 19 Februari 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Alloanamnesa dilakukan tanggal 23 Februari 2012 pukul 17.00 WITA di Ruang
Giok Ilmu Penyakit Jiwa RS Ansyari Saleh dengan :
Tn. Rahmadi, hubungan dengan penderita sebagai suami penderita
Ny. Zahrah, hubungan dengan penderita sebagai ibu kandung
penderita.
A. KELUHAN UTAMA
Tidak mau berbicara dan tidak mau makan
B. KELUHAN TAMBAHAN
Demam selama 5 hari
1
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bulan November 2011 pasien bertengkar dengan suaminya. Suami
pasien mengaku memukul pasien dengan sapu saat pertengkaran
tersebut. Suami pasien mengaku bila sedang bertengkar sering memukul
pasien dengan sapu. Sebelumnya suami pasien mengatakan sempat
beberapa kali bertengkar dengan pasien dan memukulnya dengan sapu,
namun suami pasien mengaku jarang bertengkar dengan pasien. Suami
pasien tidak mau mengatakan alas an mengapa bertengkar dengan
pasien. Setelah pertengkaran bulan November 2011 tersebut, suami
pasien mengaku tidak pernah bertengkar lagi dengan pasien sampai
pasien masuk ke RS. Suami pasien mengatakan sejak pertengkaran
tersebut, pasien menjadi pendiam, jarang mau berbicara dengan
suaminya, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga
sehari-hari.
Pada tanggal 14 Februari 2012 pasien pulang ke Banjarmasin ke
rumah ibunya karena ayahnya sakit. Menurut ibu pasien, pasien sering
terlihat murung dan kadang sering menangis sendiri. Pasien juga
mengeluh adanya gangguan tidur, pasien sering terbangun tengah malam
lalu tidak bisa tidur lagi. Pasien juga sering tidak mau makan, jika
makan sering tidak habis.
Menurut ibunya, pasien pernah mengatakan bila suaminya sering
memukul dirinya bila mereka bertengkar. Pasien tidak mau mengatakan
apa saja penyebab pertengkarannya dengan suaminya. Saat suami pasien
datang ke rumah ibu pasien, pasien pernah mencoba meludahi suaminya.
Pasien juga nampak tidak suka apabila duduk bersampingan dengan
suaminya. Menurut ibu pasien, pasien ketika menikah dengan suaminya
atas dasar suka sama suka, tidak dipaksa maupun dijodohkan.
Pasien mengaku kepada ibunya sering melihat bayangan wanita
tetapi tidak pernah mendengar bisikan. Pasien menjadi malas mandi,
2
pasien baru mandi apabila disuruh keluarganya. Pasien tidak ada niat
untuk menyakiti dirinya sendiri maupun orang lain. Pasien juga tidak
bisa melakukan aktivitas sehari-hari speerti memasak, mencuci, dll.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penderita tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, serta
tidak pernah masuk RS sebelumnya. Keluarga menyangkal ada riwayat
kejang, trauma kepala dan konsumsi obat-obatan. Panas kadang-kadang
saat kecil.
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal & Antenatal
Menurut keterangan dari ibu selama mengandung ,ibu pasien sehat
dan tidak pernah mengalami sakit serius.kehamilan cukup bulan
ditolong oleh bidan dan pasien adalah anak yang diharapkan
2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak
Denver II
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun)
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun)
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun)
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun)
Pasien termasuk anak yang senang bermain masak-masakan,
pasien senang mengolah makan-makanan dan kemudian dibagi-
bagi dengan teman-teman sebayanya. Pasien termasuk anak
pendiam akan tetapi memiliki lumayan banyak teman.
3
Identity Vs Identity Confusion (Usia 12-20 tahun)
Pasien termasuk remaja pendiam, walaupun demikian pasien
memiliki lumayan banyak teman. Pasien tidak pernah bolos
sekolah dan bukan termasuk remaja yang mudah terpengaruh
pergaulan ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun
alkohol, juga tidak merokok. Pasien tidak senang bersolek dan
tidak pernah melukai diri sendiri.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai sekolah pada usia 6 tahun di sekolah dasar dan lulus
dengan nilai yang cukup. Selama sekolah penderita tidak pernah
tinggal kelas, prestasi belajar biasa saja. Kemudian pasien
melanjutkan sekolah ke tingkat SLTP dan SLTA dengan prestasi
belajar yang cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Lulus dari
SLTA pasien tidak melanjutkan pendidikan lagi ke bangku kuliah.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja, pasien hanya tinggal di rumah
sebagai ibu rumah tangga.
5. Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah selama 5 tahun dan telah memiliki seorang
anak berusia 4 tahun.
F. RIWAYAT KELUARGA
Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada
riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien
maupun penyakit kejiwaan lainnya.
4
Genogram:
pasien
Keterangan:
Laki-laki pasien
Perempuan meninggal
G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Pasien selama ini tinggal bersama dengan suami dan anak
perempuannya di Palangkaraya, sedangkan ayah dan ibu kandung pasien
serta saudara-saudara kandung pasien tinggal di Banjarmasin . Rumah
pasien terbuat dari papan kayu dengan ukuran 6 x 12 m2 yang terdiri dari
2 buah kamar dengan atap sirap dan sebagian seng. Ekonomi/pencarian
keluarga ditanggung oleh suami pasien yang bekerja sebagai pedagang
dan hasilnya hanya cukup untuk makan sehari - hari.
5
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya tidak dapat
dievaluasi karena sepanjang anamnesis dan pemeriksaan pasien tidak
mau berbicara. Hanya menatap pemeriksa. Maka tidak dapat
disimpulkan apakah pasien merasa dirinya sedang sakit atau tidak.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan, berperawakan agak gemuk, berambut ikal
pendek tampak terikat ke belakang. Penderita mengenakan baju pasien
ruang Giok RS.Ansyari Saleh dengan infuse di tangan kiri. Kulit sawo
matang.
Saat diajak berkenalan (pemeriksa menyalami pasien) tampak
pasien tidak mau menerima perkenalan dari pemeriksa serta tidak mau
menyalami pemeriksa. Pasien tidak mau berbicara sama sekali saat
ditanya siapa namanya oleh pemeriksa. Pasien hanya menatap
pemeriksa tanpa mau berbicara sapatah kata pun
2. Kesadaran
Composmentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hipoaktif
4. Pembicaraan
Pasien tidak mau berbicara sepatah kata pun. Mutisme (+)
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Non- kooperatif
6
6. Kontak Psikis
Kontak ada berupa kontak mata, tidak wajar, tidak dapat
dipertahankan
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF
KESERASIAN SERTA EMPATI
1. Afek (mood) : Hipotym
2. Emosi : Sedih
3. Ekspresi afektif : Depresif
4. Keserasian : Inappopriate
5. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
A. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Orientasi
- Waktu : Sulit dievaluasi
- Tempat : Sulit dievaluasi
- Orang : Sulit dievaluasi
- Situasi : Sulit dievaluasi
3. Konsentrasi : Sulit dievaluasi
4. Daya Ingat :
Jangka pendek : Sulit dievaluasi
Jangka panjang : Sulit dievaluasi
Segera : Sulit dievaluasi
5. Intelektual, Intelegensia dan Pengetahuan Umum :
Sulit dievaluasi
6. Pikiran abstrak : Sulit dievaluasi
A. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Sulit dievaluasi
2. Depersonalisasi/derealisasi : Sulit dievaluasi
7
B. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktivitas : Sulit dievaluasi
- Kontuinitas : Sulit dievaluasi
- Hendaya berbahasa : Sulit dievaluasi
2. Isi pikir
a. Preokupasi : Sulit dievaluasi
b. Waham : Sulit dievaluasi
3. Bentuk pikir
a. Autistik : Tidak ada
C. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu
D. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Sulit dievaluasi
2. Uji daya nilai : Sulit dievaluasi
3. Penilaian realitas : Sulit dievaluasi
E. TILIKAN
Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara
F. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Sulit dievaluasi
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
STATUS INTERNUS
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 87 x/menit
RR : 21 x/menit T : 38,30C
c. Bentuk badan : Gemuk
d. Kulit : Sawo matang
e. Kepala
- Rambut hitam, tipis, bergelombang, tidak alopesia.
8
- Bentuk normal.
- Wajah simetris, tidak ada edema.
- Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata
tidak rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
produksi air mata dalam batas normal.
- Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+
normal.
- Kornea : refleks kornea +/+ normal.
- Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada,
serumen minimal.
- Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal.
- Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi tidak
berdarah dan tidak bengkak.
- Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor halus.
- Pharing : tidak hiperemi.
- Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran.
f. Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak
meningkat, tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak
ada massa dan tortikolis.’agak kaku.
g. Thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme
pernafasan normal, frekuensi 21x/menit
Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing
h. Jantung :
Inspeksi : tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun
iktus
Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kiri
9
Batas kiri : ICS V LMK kiri
Batas atas : ICS II LPS kanan
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada
i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar, simetris
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri
Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites
Auskultasi : bising usus normal
j. Ekstremitas :
- Atas : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus (+).
- Bawah : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus(+)
1.
STATUS NEUROLOGIS
Nervus I-XII : tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Gejala TIK meningkat : tidak ada
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Alloanamnesa
-Pasien mengalami pertengkaran dengan suaminya pada November 2011 dan
sempat dipukul dengan sapu oleh suaminya. Setelah itu pasien menjadi
lebih pendiam dan jarang berbicara namun masih dapat melakukan
pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Stressor psikososial berasal dari
masalah intern dalam keluarga pasien
-Pada tangga 14 Februari 2012 pasien pulang ke rumah ibunya di
Banjramasin dan semenjak itu pasien menjadi pemurung, tidak mau
makan, tidak mau berbicara, tidak mau mandi, serta tidak dapat melakukan
pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pasien juga mengalami demam naik-
turun
10
-Dari alloanamnesa didapatkan halusinasi visual, namun tidak terdapat
halusinasi audiotorik
Autoanamnesa
- Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hipoaktif
- Pembicaraan : Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara sama
sekali. Mutisme (+)
- Afek : Hypothym
- Ekspresi afektif
a. Stabilitas : Sulit dievaluasi
b. Pengendalian : Sulit dievaluasi
c. Kesungguhan : Sulit dievaluasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
e. Kedalaman : Sulit dievaluasi
f. Skala differensiasi : Sulit dievaluasi
g. Arus emosi : Sulit dievaluasi
- Keserasian : Inappropriate
- Konsentrasi : Sulit dievaluasi
- Daya ingat
* segera dan : Sulit dievaluasi
* jangka pendek : Sulit dievaluasi
* jangka panjang : Sulit dievaluasi
- Intelegensi : Sulit dievaluasi
- Halusinasi : Sulit dievaluasi
- Arus pikir : Sulit dievaluasi
- Waham : Sulit dievaluasi
- Tilikan : Sulit dievaluasi
- Penilaian realita tentang diri sendiri : Sulit dievaluasi
11
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : F.32.3
b. Aksis II : None
c. Aksis III : Febris hari ke-9
d. Aksis IV : Primary support group (masalah keluarga)
e. Aksis V : GAF SCALE 40-31 = beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi
VII. DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Febris hari ke-9 dan leukositosis
2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor hypoaktif, afek hypothym, ekspresi
afektif sedih, empati tidak dapat dirabarasakan, daya ingat jangka
panjang, intelegensia dan pengetahuan umum sulit dievaluasi,
halusinasi sulit dievaluasi, waham sulit dievaluasi, depersonalisasi,
derealisasi, penilaian realita tentang diri sulit dievaluasi, dan tilikan
sulit dievaluasi
3. SOSIAL/KELUARGA
Gangguan jiwa yang dialami penderita bermula dari masalah di
lingkungan rumah tangga dimana pasien mengalami pertengkaran
dengan suaminya dan dalam pertengkaran tersebut pasien dipukul
dengan sapu oleh suaminya.
VIII.PROGNOSIS
Diagnosa penyakit : Dubia
Perjalanan penyakit : Dubia
Ciri kepribadian : Dubia
Stressor psikososial : Dubia
Riwayat Herediter : Dubia ad bonam
12
Usia saat menderita : Dubia
Pola keluarga : Dubia
Pendidikan : Dubia
Aktivitas pekerjaan : Dubia
Perkawinan : Dubia
Ekonomi : Dubia
Lingkungan sosial : Dubia
Organobiologik : Dubia
Kesimpulan : Dubia
USULAN TERAPI
- Psikofarmaka : 1. IVFD D5 : RL 20 tpm + drip NB dalam
D5 1 amp/hari
2. Ranitidin 3x1 amp
3. Antrain 3x1 amp
4. Kalxetin 10mg 1-1-0
5.Cefadroxil 2x1 tab
6. Amitriptilin 25mg 0-0-1/2
7.Stelossi 5mg ½-1/2-1
- Psikoterapi : Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial
terapi), disesuaikan dengan test psikologi penderita.
- Rehabilitasi : sesuai minat dan bakat penderita
- Pemeriksaan laboratorium untuk memonitoring efek samping obat
(kimia darah dan darah rutin).
IX. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, menunjukkan
bahwa pasien mengalami depresi akibat masalah hubungan dengan suami
dan diperberat dengan perlakuan suami yang kasar terhadap pasien yaitu
suka memukulnya dengan sapu. Pasien juga merupakan pribadi yang cukup
tertutup sehingga bila ada masalah hanya dipendam sendiri dan tidak mau
13
menceritakannya kepada siapapun termasuk kepada kedua orangtua
kandungnya.
Pasien juga sempat melihat baangan-bayangan sebelumnya. Pasien
merasa putus asa, tidak bersemangat dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
Pasien menjadi tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien hanya bisa
duduk di tempat tidur dan melamun dan tidak ada keinginan untuk
melakukan apa-apa. Keluhan susah tidur dirasakan dirasakan setiap hari.
Sesuai dengan gejala yang dialami pasien, menurut PPDGJ III,
diagnosis aksis I yang sesuai untuk pasien ini adalah Episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3).
Gejala utama dari episode depresif adalah afek depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja
sedikit saja) dan menurunnya aktivitas1.
Gejala lainnya adalah konsentrasi dan perhatian berkurang, harga
diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau
perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu
makan berkurang1.
Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F32.2) memiliki kriteria1:
Semua 3 gejala utama depresi harus ada
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat.
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
14
masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari 2 minggu.
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3) memiliki kriteria1:
Episode depresi yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut di atas;
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi berupa auditorik atau
olfaktorik biasanya berupa suara yang mnghina atau menuduh, atau bau
kotoran atau daging yang membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat
menuju pada stupor.
Jika ditemukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood congruent)
Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu
untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu1.
Dari riwayat psikososial dan lingkungan (aksis IV), pasien memiliki
masalah dengan suami. Pasien juga mengalami kekerasan dalam rumah
tangga yang dilakukan oleh suaminya sendiri. Akibatnya, pasien menjadi
menarik diri, tidak mau berbicara, tidak mampu mengurus pekerjaan rumah
seorang diri, dan sejak saat itu muncul keluhan-keluhan seperti yang di alami
pasien sekarang.
Dilihat dari penilaian fungsi secara global, gangguan yang dialami
pasien tergolong dalam skala GAF scale GAF 40-31, yaitu beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi
15
Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan
Kalxetin 2 x 10 mg yang mengandung fluoxetine yaitu obat antidepresi yang
menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter” dan menghambat
penghancuran oleh enzim “monoamine oxidase” sehingga terjadi peningkatan
jumlah “aminergic neurotransmitter” pada celah sinaps neuron tersebur yang
dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin2,3.
Prognosis untuk penderita ini adalah dubia. Selain terapi
psikofarmaka dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat
agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-
stressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk
kesembuhan penderita. Psikoterapi merupakan penatalaksanaan gangguan
jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan
mental, mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan
adaptatif. Psikoterapi pada penderita ini sebaiknya ditunjang dengan
pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang
cocok untuk menunjang kesembuhan penderita.
Peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu
kesembuhan pasien. Karena disini jelas terdapat hubungan yang kurang baik
dengan salah satu keluarga yang jika terjadi kembali dapat menjadi suatu
pemicu kekambuhan penyakit pasien.
top related