laporan kasus snh

“STROKE NON HEMORAGIK”

Jenny prima arhita01.208.5691

Identitas Pasien

Nama : Tn. M Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Jetak 3/6 Wedung, Demak Suku bangsa : Jawa No CM : 638458 Bangsal : Bougenvile 2 bed A5 Tanggal masuk : 30 Juli 2012 jam 10.30

WIB

Daftar Masalah

No Masalah aktif No Masalah

tidak aktif

1. Hemiplegi

sinistra

1

2. Hipertensi

3. Cardiomegali

Anamnesis

Keluhan utama Pasien mengeluh anggota gerak kiri tidak bisa

digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang Onset : satu hari yang lalu tepatnya mingggu malam

Lokasi : Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri. Kualitas : Anggota gerak sebelah kiri atas dan bawah tidak

dapat digerakkan makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri masih belum bisa.

Kuantitas : tangan kiri dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sama sekali sampai hari ini.(belum ada perbaikan)

Kronologi : 1 hari sebelum masuk RS Saat istirahat menonton pengajian di TV tiba – tiba (malam hari) pasien mengeluh pusing cekot-cokot dan anggota badan sebelah kiri menjadi lemas tidak bisa digerakkan sama sekali dan bicaranya pelo. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Kemudian keesokan harinya keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus.

Faktor yang memperberat : - Faktor yang memperingan : - Keluhan lain : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi diakui Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas

Kesan sosial ekonomi kurang

Status generalis

Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis,

E4M6V5 Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,5oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil (3mm/3mm).

Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, suara dasar vesikuler, suara tambahan positif (+), ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular, bising (-)

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltik normal

Ekstremitas : akral dingin (-), capillary refill (<2”/<2”)

Status neurologis

Kesadaran : composmentis GCS = E4V5M6

Kepala Bentuk : mesochepal Nyeri tekan : (-)

Leher Sikap : normal Pergerakan : normal Kaku kuduk : (-)

Anggota gerak atas

Motorik kiri kanan

Pergerakan : tidak dapat bergerakbebas

Kekuatan : 0 5 Tonus: normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas Taktil : menurun normal Nyeri : menurun normal Termis : menurun normal Diskriminan : menurun

normal

Reflek Fisiologis kiri

kanan Biseps : normal normal Triseps : normal normal Ulnar : normal normal Radius : normal normalPatologis Tromner : (-) (-) Hoffman : (-) (-)

Anggota gerak bawah

Motorik kiri kanan

Pergerakan : tidak dapat digerakkanbebas

Kekuatan : 0 5 Tonus : normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : menurun normal Nyeri : menurun normal Termis : menurun

normal Diskriminan : tidak dilakukantidak dilakukan

Reflek Reflek Fisiologis kiri kanan Patella : normal normal Achilles : normal normalPatologis Babinsky : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Schaeffer : (-) (-) Gordon : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Gonda : (-) (-) Bing : (-) (-) Rosso limo : (-) (-) Mendel bechtrew: (-) (-)

Nervus Craniales

N V (trigeminus) Membuka mulut : bisa, simetris Mengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetris Reflek kornea : (+)/(+) Sensibilitas muka : kanan lebih sensitif dari pada

yang kiri.

N VII (facialis) kiri kanan Mengerutkan dahi : (+) (+) Menutup mata : (+) (+) Meringis : (-) (+) Pengecapan lidah : tidak dilakukantidak

dilakukan

N XI (accesorius) kiri kanan

Mengangkat bahu : (-) (+) Memalingkan kepala : (+)

(+)N XII (hypoglossus) Sikap lidah : normal Tremor lidah : (-) Artikulasi : disatria Menjulurkan lidah : normal, tidak ada

deviasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-SCAN kepalaKesan : Infark di pons dan ganglia basalis

kanan

Foto ThoraxKesan : Cardiomegali

Darah ( 30 Juli 2012) Hemoglobin : 15,4 g/dL Hematokrit : 49,9 % Leukosit : 15.700/mm3

Eritrosit : 5.07 juta/mm3

Trombosit : 281.000/mm3

 Kimia darah (30 Juli 2012 Ureum : 31,3 mg/dL Kreatinin : 1,1 mg/dL Kolesterol : 274 mg/dL Tryglisrida : 105 mg/dL SGPT : 20 u/l SGOT : 23 u/l Uric Acid : 10 mg/dL

Mineral Darah Kalium : 7,2 mmol/l Kalsium : 2.50 mmol/l Natrium : 132 mmol/l Chlorida : 106 mmol/l

Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 80) = 8 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12 = (0 + 0+ 2 + 8) – 0 – 12 = -2 (suspek Stroke

nonHemoragik)Algoritme Gajah Mada Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (+) Reflek Babinski : (-) = suspek stroke pendarahan intra serebral

Diagnosis

1.Diagnosis klinis : Hemiplegi sinistra dan kelemahan Nervus V,VII,XI dan XII

Diagnosis topis : subkorteks cerebri dekstra

Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik

2.Hipertensi 3. Kardiomegali

Rencana Awal

Terapi Medikamentosa :1.Infus RL 20 tpm2.Piracetam 3 x 3 gram3.As.Tranexamat 6 x 1 gram4.citicolin 2 x 500 mg5.ondancentron 3x1 gram

Non Medikamentosa :1. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi.2. Monitoring : keadaan umum, vital sign,

perbaikan gejala dan tanda, pemeriksaan neurologis 3. Edukasi : Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada

keluarganya dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan

Cukup istirahat, tenangkan pikiran, dan minum obat secara teratur.

Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik saraf.

Berikan dukungan kepada pasien agar pasien semangat dalam menjalani pengobatan.

4. Hipertensi, Cardiomegali Rawat bersama penyakit dalam

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH