laporan kasus kematian - sebelas maret university

Laporan Kasus Kematian

LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN BE TERINFEKSI, SEPSIS,

TUMOR PARU KANAN JENIS (?), HT GRADE II, DENGAN MASALAH

POLISITEMIA, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE DAN HIPOKALEMIA

Oleh : Dhani Rahmanto

Pembimbing : dr. Jatu Aphridasari, SpP(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNS/ RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2016

IDENTITAS PASIEN

2

Nama : Tn K

Umur : 70 tahun

Alamat : Mijahan Ngembat Padas

Gemolong sragen Jawa Tengah

Pekerjaan : Petani (Padi)

MRS : 1-6-2016

Rek. Medis : 01309XXX

Tanggal meninggal : 16 Juni 2016

SESAK NAPAS

KELUHAN UTAMA :

20 Tahun SMRS

2 Bulan SMRS

Sesak napas, hilang timbul, kadang memberat saat beraktivitas dan

membaik saat istirahat. Batuk hilang timbul berdahak warna putih kental

kadang warna kekuningan. Dahak kadang banyak kadang sedikit,

Batuk darah disangkal. Pasien juga merasakan kadang nyeri dada di

sebelah kiri. Demam sumer-sumer disangkal, keluar keringat malam (-

)Nafsu makan biasa, penurunan BB (-).

Pasien merasakan sesak napas makin sering kumat, sesak tidak

dipengaruhi oleh cuaca, debu dan alergi. Pasien tidur dengan 1-2 bantal,

sesak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Batuk berdahak lebih banyak,

kuning kental. Nyeri dada semakin semakin bertambah . Demam sumer-

sumer (+). Pasien mondok di RSDM pada awal April atuk

1 minggu SMRS

Sesak napas semakin memberat, disertai mengi.

Batuk berdahak semakin sering, warna kuning kental, dahak semakin

bertambah. Batuk darah (-), nyeri dada (+) bagian tengah. Demam naik

turun. Keluar keringat malam (-). Mual (-), Muntah (-), BAK dan BAB

normal.

Pasien datang ke UGD RSDM 1/6/2016 14.00 WIB

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Hipertensi : (+)

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat pengobatan OAT : disangkal

Riwayat keluarga dengan sakit TB : disangkal

Riwayat Kanker dalam keluarga : disangkal

Riwayat Merokok : (+) IB = 35 x 12 =420

(IB Sedang)

1. 4 Agustus 2015; RSDM dengan diagnosis HCAP dengan

Sepsis dan PPOK eksaserbasi akut.

2. 17 Desember 2015; RSDM dengan diagnosis PPOK

eksaserbasi akut, kemudiandilakukan MSCT toraks dengan

kontras, dikatakan Bronkiektasis dan nodul paru soliter.

3. 1 April 2016; RSDM didiagnosis BE terinfeksi, tumor paru

kanan jns (?) PS 70-80.

Riwayat spirometri (+) tgl 6-4-2016 di RSDM, kesan obstruksi

sedang, Riwayat pemakaian obat : symbicort dan ventolin (+)

Spirometri: 6/4/2016

PRE BRONKODILATOR:

• % KV : 67,5

• % KVP : 47,5

• %VEP1 : 40,8

• VEP 1% : 57,5

POST BRONKODILATOR :

• % KVP : 62,9

• % VEP1 : 48,4

• VEP 1 % : 44

• Kenaikan VEP1 10 ml ≈ 1,4%

9

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tampak Sesak napas, • Kesadaran : Compos mentis • Berat badan : 40 kg • Tinggi badan : 160 cm Tanda Vital : • Tensi : 180/120 mmHg • Nadi : 110 x/mnt • RR : 24 x/mnt • Temperatur : 37,7°C • Sat O2 : 98 % dgn O2 2 lpm • Pain score : VAS = 2

Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar

Jantung : BJ I & II intesitas normal, regular, bising (-)

Abdomen : Cembung, Supel, Nyeri tekan (-), shiftingdullnes (-),

hepar dan lien tidak teraba

Bising Usus (+) normal

Toraks: simetris kanan = kiri, venektasi(-), retraksi sela iga(-)

Tampak Ulcus pada Hemitoraks kanan (-)

Ekstremitas : Akral dingin (-/-)

edema (-/-),

Clubbing Finger (-/-), Sianosis (-/-)

10

Pulmo Depan :

Pulmo Belakang :

PULMO KANAN KIRI

Depan

Inspeksi Statis : simetris Dinamis : Pengembangan dada kanan = bagian Kiri retraksi interkostal (-) retraksi interkostal (-)

Palpasi Simetris Simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+), Suara Tambahan RBK (-), Wheezing (+) Egofoni (-)

Suara dasar vesikuler (+) , Suara Tambahan RBK (+), Wheezing (+), Egofoni (-)

Belakang

Inspeksi

Statis : simetris, dinding dada kanan = dada kiri Dinamis : Pengembangan dada kanan = dari bagian Kiri Retraksi intercostal (-) Retraksi Intercostal (-)

Palpasi Simetris Simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan RBK (-), Wheezing (+) Egofoni (-)

Suara dasar (+) Vesikuler , Suara Tambahan RBK (+), Wheezing (+), Egofoni (-)

Hasil Laboratorium Tanggal 1/06/2016 Hb 17,9 Albumin 4 Ht 52 Ureum 57 Leukosit 8,3 Creatinine 0,6 Trombosit 184 GDS 99 Eritrosit 5.91 Na 134 Neutrofil 80% K 3,3 Limfosit 14,10 Cl 91 Mono, Eos, Bas

5,7 SGOT 63

Gol. Darah AB SGPT 86 PT 11,9 APTT 28,5

AGD Tanggal 1 juni 2016

O2 ambil = 2 lpm

PH : 7,54 H+ : 29,3

BE : 14,1 Δ H+ : 5,34

PCO2 : 42 PAO2 : 118,52

PO 2 : 93 TPAO2 : 114,71

HCO3 : 34,4 FiO2 kor : 0,234

Total CO2 : 38,2 AaDo2 : 25,62

O2 sat :98 HS : 387,5

Laktat arteri : 1,4 Alkalosis metabolik tdk terkompensasi

PEMERIKSAAN FOTO THORAX SERIAL

Foto toraks PA tanggal 29 Februari 2016 di RSU Dr. Moewardi.

Kesan : Multipel nodul paru, Bronkiektasis

I Tn. K (70 th) 29 / 2 /2016

15

Foto toraks PA tanggal 1 April 2016 di RSU. Dr. Moewardi

Kesan : Multipel nodul paru dan bronkiektasis.

II Tn. K (70 th) 1 / 4 / 2016

Foto toraks PA tanggal 1 Juni 2016 di RSUD. Sukoharjo

Kesan : Multipel nodul paru dan bronkiektasis

III Tn. K (70 th) 1 / 6 / 2016

1. Bronkiektasis terinfeksi

2. Multipel Nodul Paru bilateral pada Keganasan Primer paru dd/

Metastasis Ca di paru (tipe Noduler)

3. Hipertensi grade II

Masalah

1. Polisitemia (Hb: 17,9, Ht: 52)

2. Peningkatan enzim transaminase (SGOT : 63, SGPT : 86)

3. Hipokalemia (K : 3,3)

DIAGNOSIS

1. O2 2 lpm

2. Diet TKTP 1700 kkal

3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, Tangan kanan Abocath 20 G.

4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam

5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV

6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam

7. Paracetamol 3 x 500 tab po

8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po

9. Curcuma 3 x 1 tab

10. Vit B comp 3 x 1 tab po

11. KSR 2 x 1 tab po

Terapi

1. Sputum Mo/Gr/K/R

2. Sitologi Sputum

3. Cek Lab Ulang : DR3, Elektrolit, SGOT/SGPT

4. Konsul Rehab Medik

5. MSCT Toraks dengan Kontras

6. Konsul Jantung

7. Bronkoskopi

8. Spirometri jika stabil

Planning

FOLLOW UP DPH 1-5 (2s/d 6 Juni 2016) S O A P

Sesak nafas (+), batuk berdahak(+)

KU: cm, sakit sedang VS : TD : 150/100 N : 98x/menit RR: 28/’ S : 36,80C SpO2 : dengan O2 2 Lpm

Pulmo:

I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri,

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor

A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : Rbk+ /-, wh +/+

Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK (-) Wh (+)

1. Bronkiektasis terinfeksi

2. PPOK eksaserbasi akut

3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru

4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia

Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G.

4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam

5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV

6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam

7. Paracetamol 3 x 500 tab po

8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po

9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5mg 1x1 Planning Konsul rehab medik, jawaban (+)

HASIL SPUTUM Mikroorganisme/Gram/Kultur/Resistensi

2 JUNI 2016

Organisme : streptococcus mitis

Sensitive :

amoxicilin, eritromisin, vancomisin,

klindamisin, amoxicilin klavulanat,

gentamisin, linezolid.

Intermediate : clarithromycin

Resisten : -

Konsul Rehab Medik Tanggal 4 Juni 2016

Jawaban :

ACC rawat bersama

Rencana tindakan :

- Fisioterapi Postural Drainage,

- Breathing exercise

- Latihan Batuk efektif

- Latihan ekspansi dinding dada

FOLLOW UP DPH 6-11 (7s/d 11 Juni 2016) S O A P

Sesak nafas (+), batuk berdahak (+),

KU: cm, sakit sedang VS : TD : 140/100 N : 100x/menit RR: 28/’ S : 36,80C SpO2 : 96% dengan O2 4 Lpm

Pulmo:

I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri,

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor

A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : Rbk+ /-, wh +/+

Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK (-) Wh (+)

1. Bronkiektasis terinfeksi

2. PPOK eksaserbasi akut

3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru

4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia

Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G.

4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam

5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV

6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam

7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p)

8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kaps po

9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5 mg 1x1

HASIL LABORATORIUM 10/06/2016

Parameter Hasil Parameter Hasil

HB 11.3 PT 15,30

Ht 34 APTT 38,1

Leukosit 15.200 Albumin 2,3

Trombosit 208 Ureum 28

Eritrosit 3.97 Creatinine 0,6

Eosinofil 3,80% SGOT 17

Basofil 0,10% SGPT 7

Neutrofil 81,70% GDS 124

Limfosit 9,60%

Monosit 4,0%

EKG 11 /6 /2016

Kesan : Sinus Takikardia HR 102, Normoaksis

Didapatkan HHD, Cor Compensated Terapi : Amlodipin 1x10 mg, Diovan 1x160 mg

JAWABAN KONSUL JANTUNG 11 Juni 2016

FOLLOW UP DPH 12-14 (12 s/d 14 Juni 2016) S O A P

Sesak nafas (+), batuk (+),

KU: cm, sakit sedang VS : TD : 140/100 N : 104x/menit RR: 26/’ S : 36,80C SpO2 : 95-96% dengan O2 4 Lpm

Pulmo:

I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri,

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor

A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : RBK- /-, wh +/+

Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK -/- Wheezing +/+

1. Bronkiektasis terinfeksi, Sepsis

2. PPOK eksaserbasi akut

3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru

4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia

Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G.

4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam

5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV

6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam

7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p)

8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po

9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5 mg 1x1 12. Diovan 1x 160 mg

DPH 15 (pukul 14:30 WIB) 15 juni 2016 S O A P

Pasien tidak sadar Demam

KU: sakit berat Kes : somnolen VS : TD : 90/60mmHg N : 110x/menit RR: 30x/menit S : 390 C

SpO2 80% dengan O2 5Lpm

Toraks : Retraksi (-)

Pulmo

I : Pengembangan Dada kanan = kiri

P : Fremitus Raba kanan = kanan

P : sonor/sonor

A : SDV + /SDV +, RBK -/-

Wheezing -/-

1. Bronkiektasis terinfeksi dengan Sepsis berat

2. PPOK eksaserbasi akut 3. Multipel nodul paru

pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru

4. Hipertensi gr ade II Masalah : Penurunan Kesadaran, Polisitemia, Peningkatan Enzim transaminase Hipokalemia

Loading cairan 250cc Pindah Ruang HCU 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G. 4. Nebulizer Ipatropium :

Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam 5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24

jam IV 6. Inj. Metilprednisolon 62,5

mg/8 jam 7. Paracetamol 3 x 500 tab po

(k/p) 8. N acetil-sistein 3 x 200 mg

kap po 9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po 11. Amlodipin 5 mg 1x1

28

AGD tgl 15/6/16 PH : 7,538 BE : 6,3 PCO2 : 29,8 PO2 : 64,2 HT : 51 HCO3 : 19,9 TOT CO2 : 29,2 O2 sat : 95,3 Arteri : 3,00 Alkalosis metabolik terkompensasi tidak sempurna

Konsul Anestesi Tanggal 16 Juni 2016 Jam 12.00

Pasien tidak setuju/ menolak

tata laksana jalan napas

TTD Penolakan (+)

Konsul ICU Tanggal 16 Juni 2016 jam 12.00

Kesimpulan Jawaban: Setuju

dengan tatalaksana ICU tetapi

ICU dalam keadaan penuh

AGD TGL 16/6/2016 PH : 7360 BE : -4,5 PCO2 : 36 PO2 : 60 HT : 56 HCO3 : 19,9 TOT CO2 : 21,0 O2 SAT : 91,0 Arteri : 1,16 Asidosis metabolik tidak terkompensasi

Hasil MSCT Toraks 15 Juni 2016

Kesan : massa paru kanan lobus

superior segmen apical diameter

terpanjang ±2,86 cm (T1b) dengan

limfadenopati lower paratrakea

kanan dan kiri, subaorta,

subkarina, hilar kanan dan

paraesofageal kiri. Pneumonia

dan efusi pleura bilateral.

Hasil MSCT Toraks window Paru

Hasil MSCT Toraks Post Kontras 15 Juni 20016