laporan jaga 14-9-2015
Post on 07-Dec-2015
228 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN JAGA14 SEPTEMBER
2015IGD : dr. Maria
Konsul : dr. Thoiful
Unit Stroke : dr. Christin
Bangsal : dr. Daniel- dr Theo
Tandem : dr. Ramon- dr Fathul
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn SUsia : 52 ThnJenis Kelamin : PriaPekerjaan : BuruhNO CM : C550410MRS : 11-9- 2015
ANAMNESA (ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak
kanan
Onset : 1 bulan SMRS
Lokasi : anggota gerak kanan
Kualitas : dapat menggerak sendi besar ,
tetapi sendi2 kecil sulit untuk digerakkan
Kuantitas : ADL dibantu sebagian oleh
keluarga
KRONOLOGIS
± 2 bulan SMRS pasien mengeluh rasa kesemutan anggota gerak kanan, terutama pada siku sampai telapak tangan kanan , kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala(-), bicara pelo(-), wajah merot (-), BAB dbn, BAK dbn. 3 hari kemudian pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak muncul pada anggota gerak kanan, os dapat menggerakkan sendi2 besar, tetapi saat menggerak sendi2 kecil terasa lemah, bicara pelo(-), waja merot(-)
± 1 bulan SMRS kelemahan anggota gerak kanan (+), keluarga mengaku wajah os merot, bicara pelo(+), keluarga mengaku os bila diajak berbicara tidak menyambung, os juga tidak bisa berbicara, hanya mengerti sebagian dari isi pembicaraan. Nyeri kepala(+), BAB DBN,BAK DBN. Keluarga tidak membawa os berobat kemana pun selama 2 minggu
± 2 minggu SMRS, karena os semakin sulit untuk berkomunikasi , kemudian keluarga membawa os berobat ke RS Salatiga, dan dirawat selama 10 hari. Kemudian os diijinkan pulang .dan diminta control ke RSDK. Setelah berobat ke poli RSDK, pasien dianjurkan untuk dirawat.
Anamnesa
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala penyerta : wajah merot,
bicara pelo, tidak menyambung saat
berkomunikasi
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan yang sama disangkal - Riwayat Hipertensi Disangkal - Riwayat Kencing Manis Disangkal - Riwayat Asam Urat Disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang GCS : E4M6VAfasia Kesadaran : CM Tanda Vital :
TD 130/70 mmHgNadi 80 x/min RR 20x/minTemp 36.5 (axilla)
Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)
Thorak : Paru : vesikuler, R(-),W(-)Jantung : BJ I/II Reguler, M(-),G(-)
Status Neurologis
Nn Craniales : Parese N VII dan XII Dekstra Sentral Sensibilitas : Hemihipestesia Dekstra
Vegetatif : dbn
Motorik Superior Inferior
Gerakan +/ + +/ +
Kekuatan 244/555 444/5555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Laboratorium 8/8/2015Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 18.9↑ 13-16
Ht 56.6% ↑ 40-54
Eritrosit 6.42 juta/mmk↑ 4,4-5,9 juta
MCH 29,4 pg 27-32
MCV 88.2 fl 76-96
MCHC 34.4 g/dl 29-36
Leukosit 18900/mmk↑ 3600-11000
Trombosit 1458/mmk↑ 150-400ribu
RDW 15.4↑ 11.6-14.8
MPV 6.88 4-11
Ur 28 mg/dl 15-39
Cr 1.2mg/dl 0,6-1,3
GDS 146 mg/dl 80-160
Natrium 141 mmol/L 135-145
Kalium 4.9 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 107 mmol/L 98-107
MS
CT K
ep
ala
(
KESAN
Infark Pada Lobus Parietal Kiri
Thorax
Jantung dalam batas normal
Paru dalam batas normal
ECG 11/09/2015
Kesan : Normo Sinus Rhythm
DIAGNOSIS
I. Diagnosa Klinis
Hemiparese Dekstra Spastik
Parese N VII dan XII Dekstra Sentral
Hemihipestesia DekstraAfasia Motorik
Diagnosa Topis
Lobus Parietal Kiri
Diagnosa Etiologis
Stroke Infark
II. Polisitemia Vera
TERAPI
1. Konsul : Rehabilitasi Medik, Interna, Mata2. Planning : Apusan Darah Tepi, MRI,MRA,MRV3. Therapy :
IVFD RL 20 ttm
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam IV
Aspilet 80 mg/24 jam
Enoxaparin 0,4 cc/ 12 jam, sub cutan
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O
MONITORING : -vital signs, Defisit Neurologis, fluid
balanceEDUKASI
-diagnosis, manajemen, komplikasi, prognosis
THANK YOU
top related