lapkas hnp

LAPORAN KASUS

Fitriah Rospary

Dr. Samino, Sp.SRSIJ CEMPAKA PUTIH

LOW BACK PAIN

Identitas

• Nama : Ny. S

• Usia : 41tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Alamat : Jl. Sunter jaya II Tanjung Priuk,

Jakarta

• Pekerjaan : ibu rumah tangga

• Tgl Masuk RS : 21 Februari 2014

Anamnesis Keluhan Utama

Nyeri Pinggang yang menjalar kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri seperti tertusuk- tusuk disertai dengan kesemutan. Makin nyeri jika pasien bergerak, batuk, mengedan dan duduk. Nyeri menjalar dari pinggang hingga ke paha kanan dan kiri. Sebelumnya pasien terpeleset dikamar mandi.

Pasien mengeluh kedua kaki terasa baal dan kesemutan. Tidak terasa bila dipengang atau ditekan. Mual muntah saat ini disangkal. Nyeri kepala dan daerah lainnya disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sampai saat ini pasien masih belum bisa berjalan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat nyeri pinggang sebelumnya (+) 2 tahun yll (dan minum obat bila sakit)Riwayat DM (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat nyeri pinggang dikeluarga disangkal.Riwayat DM (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat ginjal (-)

Riwayat pengobatan

2 thn yll

Di rawat di RS dgn keluhan nyeri pinggang yg menjalar

Kedua tungkai

Akibat mengangkat barang berat

Minum obat jika nyeri pinggang muncul

Riwayat PsikososialOS sering mengangkat barang berat.sering naik turun tangga.Konsumsi alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit sedang

Tanda Vital :- TD : 130/80 mmHg- Nadi : 84 x/menit- Suhu : 36,50C- RR : 20x/menit

Status Gizi : gizi baik

Kepala dan leher

Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata, tanda trauma (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Reflek cahaya

+/+, pupil isokor diameter 3 mm/3

mm, Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk

(-)

Thorax Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-),

gallop (-) Paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-/-) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak teraba,

Ekstremitas Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema

(-), sianosis (-) Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema

(-), sianosis (-)

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis Kuantitatif (GCS) : E4M6V5

Orientasi (tempat, waktu, orang, sekitar) : baik

Jalan pikiran : baik Daya ingat kejadian : baik Kemampuan bicara : baik

Pemeriksaan Nervus cranialis

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau + +

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Normal Normal

Medan penglihatan Normal Normal

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra ptosis - -

gerak mata ke :

medial +++

+++

atas

bawah

ukuran pupil 3 mm 3 mm

bentuk pupil isokor Isokor

refleks cahaya langsung + +

refleks cahaya konsensuil + +

refleks akomodatif + +

strabismus divergen negatif negatif

diplopia negatif negatif

Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra

gerak mata ke lateral bawah Normal Normal

strasbismus konvergen Negatif Negatif

diplopia Negatif Negatif

Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra

gerak mata ke lateral Normal Normal

strasbismus konvergen Negatif Negatif

diplopia Negatif Negatif

Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra menggigit Normal Normal

membuka mulut Normal Normal

sensibilitas muka : atas Normal Normal

tengah Normal Normal

bawah Normal Normal

refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

refleks maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

refleks zigomatikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

trismus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VII   ( Fasialis ) Dextra Sinitra

Mengerutkan dahiBersiulMengedipMeringisMenutup mataTic facialisMengembungkan pipiTanda Chovstek

+++++

Tdk dilakukan

+Tdk

dilakukan

+++++

Tdk dilakukan

+Tdk

dilakukan

LakrimasiDaya kecap 2/3 antR. AurikulopalpebraR. VisuopalpebraReflex glabella

Tidak dilakukanbaik

+++

Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra

mendengar suara berbisik + +

mendengar detik arloji + +

tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

arkus farings Simetris simetris

daya kecap lidah 1/3 belakang + +

reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

sengau - -

tersedak - -

Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra arkus farings Simetris Simetris

nadi reguler reguler

bersuara + +

menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

memalingkan kepala Normal Normal

sikap bahu Normal Normal

mengangkat bahu Normal Normal

trofi otot bahu Normal Normal

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

sikap lidah Normal

artikulasi Normal Normal

tremor lidah - -

menjulurkan lidah + +

kekuatan lidah Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

trofi otot lidah eutrofi eutrofi

fasikulasi lidah - -

Anggota gerak atasLengan Atas Lengan Bawah Tangan

D S D S D S

Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Kekuatan 5 5 5 5 5

5

Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus + + + + + +

SensibilitasJenis

RangsangLengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri

Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Taktil + + + + + +

Nyeri + + + + + +

Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl

Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal

Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Anggota gerak bawahTungkai atas Tungkai bawah Kaki

D S D S D SGerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5 5 5 5 5 5

Tonus + + + + + +

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi

Sensibilitas :

nyeri + + + + + +

termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

taktil + + + + + +

diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

posisiNormal

Normal Normal

Normal

Normal

Normal

vibrasi Tdk dilakukan

Tdk dilakuka

n

Tdk dilakukan

Tdk dilakuka

n

Tdk dilakuka

n

Tdk dilakuka

n

REFLEX FISIOLOGIReflex Biceps : ++/++

Reflex Trisep : ++/++

Reflex Ulnaris : ++/++

Reflex  Radialis  : ++/++

Reflex Patella : +/+Reflex Achilles : +/+Reflex Glabella  : tdk dilakukan

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterew - -

Pemeriksaan tambahan Dextra SinistraTes Laseque + <60◦ + <60◦Brudzinski 2 - -Kernig + +

Test Patrick + +

Test ContraPatrick + +

Fungsi VegetatifMiksi dan defekasi baik

Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan,

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Ataksia : - Nistagmus : - Tes Telunjuk – hidung : normal Tes hidung-telunjuk-hidung :

normal Tes telunjuk-telunjuk : normal

Pemeriksaan Sensorik

• Rasa raba : dbn• Rasa nyeri : dbn • Rasa suhu :

tdl• Rasa gerak : dbn• Rasa getar : tdl

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah dan urin Rontgen lumbosacral

Urine lengkap: Darah

warna Kuning Hb 12,1

Kejernihan Jernih Leukosit 14,21

leukosit 1-3 Limfosit 44

Eritrosit 0-1 LED 38

Berat jenis 1015 Trombosit 376

pH 6,5 Hematokrit 36

Protein - GDS 81

Glukosa - SGOT 19

Keton - SGPT 15

Bilirubin - Ureum 21

Elektrolit: Kreatinin 0,9

Na 140 Kimia Klinik:

K 3,4 CK 73

Cl 10 CK-MB 11,47

Troponin T (-)

Masa perdarahan 3 menit

Masa pembekuan 4.30 menit

Masa protrombin

Pasien 10,4 detik

Kontrol 11,0 detik

APTT

Pasien 37,7 detik

Kontrol 35,0 detik

Radiologi

Kesan: Unspondilosis lumbalis dengan foramen

intervertebrata L5-S1 sempit stable pelvis

RESUME

Anamesis

Perempuan berusia 41 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kedua tungkai sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri seperti tertusuk- tusuk disertai dengan kesemutan. Makin nyeri jika pasien bergerak, batuk, mengedan dan duduk. Nyeri menjalar dari pinggang hingga ke paha kanan dan kiri. Sebelumnya pasien terpeleset dikamar mandi.

Pasien mengeluh kedua kaki terasa baal dan kesemutan. Tidak terasa bila dipengang atau ditekan.

Status Generalis :

KU : sakit sedang, Kesadaran : CM, GCS : E4V6M5,

TTV; TD : 130/80 mmHg; N : 84x/mnt; S : 36,5 ºC; P : 20 x/mnt.

PF : Tes Laseque + <60◦/+ <60◦, kernig +/+, patrick +/+, anti patrick +/+

Lab : leukosit 14,21 Radiologi : spondilosis lumbalis dengan

foramen intervertebrata L5-S1 sempitUnstable pelvis

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Low back pain

Diagnosa topis: Vetebra lumbosakral

Diagnosis etiologik : trauma

Diagnosis patologi : inflamasi

Penatalaksanaan

Farmakoterapi:AnalgetikAnti inflamasiNSAID

Nonfarmakoterapi: Bedrest fisioterapi

Prognosis

Ad vitam : dubia ad Bonam Ad functionam : dubia ad Bonam Ad sanactionam : dubia ad Bonam

Tinjauan Pustaka

Low Back Pain

Pendahuluan

Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang

LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis

LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa.

Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan

Definisi

Low back pain (LBP) adalah nyeri didaerah

punggung antara sudut bawah kosta

sampai lumbosakral.

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan

daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri

lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.

Anatomi Tulang Belakang

Struktur utama dari tulang punggung adalah :

Vertebrae discus invertebralis ligamen antara spina spinal cord Saraf otot punggung organ-organ dalam disekitar

pelvis Abdomen kulit yang menutupi daerah

punggung.

Epidemiologi LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,

terutama di negara-negara industri. 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami

episode ini selama hidupnya Di AS sering pada usia<45 tahun Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia

belum ada namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa

Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%.

Klasifikasi Low Back Pain

Acute low back pain

• Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu.

Chronic low back pain

• Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.

Berdasarkan Sifat Gangguan

Mekanik

Statik

Kinetik

Berdasarkan Etiologi

Degenerasi Infeksi Ganggua

n sirkulasi

Gangguan mekanik

Problem psikoneuroti

kToksik

Gangguan metabolik

Radang (inflamasi) Trauma

Tumor Kongenital

Faktor risikousia kondisi kesehatan

yang burukmasalah psikologik

dan psikososial

artritis degeneratif, merokok

skoliosis mayor (kurvatura  >80o) obesitas

tinggi badan yang berlebihan getaran

mengangkat, membawa beban dan

menarik beban

membungkuk, memutar, kehamilan.

Etiologi

Diskogenik

• Sindroma radikuler disebabkan hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks.

• Lokalisasi di daerah lumbal atau servikal

Non-diskoge

nik

• Penyebabnya adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus

• Sebab lain oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus

• Lokasi dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).

Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP

KELAINAN TULANG PUNGGUNG (SPINE) SEJAK LAHIR -Dikenal dengan istilah hemi vetebrae

-Dapat berupa tulang vetebra hanya setengah bagian

-Menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan

-Ditandai pula adanya dua buah vetebra yang melekat menjadi satu (tidak nyeri)

-Terdapat lubang di tulang vetebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina, dikenal dengan

spina bifidaGejala-gejala berat seperti club foot, rudimentair

foof, kelayuan pada kaki dan sebagainya.

jenis kelainan tulang tulang punggung sejak lahir

Penyakit Spondylisthe

sis

Penyakit kissing spine

Sacralisasi vetebrae lumbal ke

V

Penyakit Spondylisthesis

Kelainan pembentukan korpus vetebrae dimana arkus vetebrae tidak bertemu dengan korpus

Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila duduk atau tidur

Bertambah bila berdiri atau berjalan.

Gejala klinis : Penderita memiliki rongga

badan lebih pendek dari semestinya.

Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vetebra yang menimbulkan skoliosis ringan.

Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.

Pemeriksaan radiologi menunjukan adanya dislokasi

Penyakit kissing spine

Penyakit ini disebabkan karena dua atau lebih processus spinosus bersentuhan.

Keadaan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak.

Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain.

Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan radiologi dengan posisi lateral.

 Sacralisasi vetebrae lumbal ke V

Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vetebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan atau os ileum.

Low back pain karena trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri

 Low back pain karena trauma secara patologis anatomi Perubahan sendi pada sacroiliacaGejala : - Nyeri pada os sacrum akibat adanya

penekanan- Nyeri dapat bertambah saat batuk dan

saat posisi supine- Pemeriksaan lassague symptom positif - pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

o Perubahan pada sendi lumba sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan

antara vetebra lumbal v dan sacrum menyebabkan robekan ligamen atau fascia

Nyeri yang hebat di atas vetebra lumbal v atau sacral I

Keterbatasan gerak.

Low back pain karena perubahan jaringan

perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit

Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain

Jenis penyakitnya antara lain : Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Penyakit fibrositis Penyakit infeksi

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)• kekakuan pada otot

atau sendi (pengaruh usia)

• penyempitan dari ruang antar vetebra

• tulang belakang menjadi tidak fleksible

• nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

Penyakit fibrositis • Dikenal dengan

reumatism muskuler

• Nyeri dan pegal di otot,khususnya di leher dan bahu

• Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

Penyakit infeksi • infeksi akut

disebabkan bakteri

• infeksi kronis disebabkan bakteri tuberkulosis

• Infeksi kronis ditandai dengan dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan

Low back pain karena pengaruh gaya berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung

Disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot

Patogenesis

Manifestasi klinis

LBP akibat sikap yang salah rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku

dan tidak enak lokasi tidak jelas Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot

paraspinal agak spastik di daerah lumbal Lordosis yang menonjol Tidak ditemukan gangguan sensibilitas,

motorik, dan refleks pada tendon Foto rontgen lumbosakral tidak

memperlihatkan kelainan yang relevan

Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten

onsetnya mendadak dan berat Diperhebat oleh aktivitas,mengedan, batuk atau

bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak

terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot

paravertebrata Setelah periode tertentu timbul skiatika atau

iskialgia

 LBP pada Spondilosis

nyeri biasanya kurang menonjol Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah

distribusi radiks yang terkena Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan

refleks Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral

dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah

lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.

Lbp Pada Spodilitis Tuberkulosa

Terdapat gejala klasik tuberkulosis (tidak menonjol)

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada

atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral.

Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik

LPB pada Spondilitis Ankilopoetika Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak

diperberat oleh gerakan. Pemeriksaan fisik menunjukkan

pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi. Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

Diagnosis

anamnesis

Tanyakan nyeri

Riwayat trauma

Pemeriksaan Fisik

InspeksiPalpasi

Pemeriksaan motoris

Pemeriksaan sensorik

Tanda-tanda perangsangan

meningeal

Tanda Laseque

Tanda Neri

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Radiologi

Pungsi Lumbal (LP)

Konservatif

• Tujuan menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional.• Edukasi • Analgetika• NSAID

Operatif

• Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan :• Nyeri menetap dengan terapi konservatif >4 minggu• Defisit neurologik memburuk• Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil• Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik. 

Penatalaksanaan

Prognosis

Hasil dari pengobatan bisanya menunjukkan adanya perbaikan.

Hal ini juga bisa didukung dengan latihan dan penghindaran faktor risiko.

Pencegahan Latihan Punggung Setiap

Hari Berhati-Hatilah Saat

Mengangkat Lindungi Punggung Saat

Duduk dan Berdiri  Tetaplah Aktif dan Hidup

Sehat