lapjag yantiluqman 2 september
Post on 14-Apr-2016
228 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Jaga 2 September 2015
Febryanti SorayaLuqman Hadi A
Konsulen : dr. Zaini Dahlan, SpPD, FINASIM
ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2015
NO NAMA UMUR DIAGNOSA KETERANGAN
1234567
Ny. SuryantiNy. FebrinaNy. TriNy.Anton Ny. MidenTn. Sutomo Tn. Lisman
37 Th 27 th42Th37 th62 th42 th 41 th
Anemia + SLEFatique susp TB susp B20Colic abdCHFAnemia ec gastritis erosifaFebrisSyndrom dispepsia
VIP AObsPulangICCUTerataiPulangpulang
Rawat
Pulang
Meninggal
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AntonUmur : 35 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : KepayangPekerjaan : PetaniAgama : IslamMed.rec : 697653MRS : 2 September 2015, pukul
18.20
Anamnesis (subyektif) (dilakukan secara ; autoanamnesis ) Keluhan Utama:Sesak nafas yang semakin memberat 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:
2 bulan SMRS, os merasakan nyeri dada, nyeri muncul saat os tidur, nyeri membangunkan os, nyeri dirakan menjalar dari dada kiri ke rahang dan punggung, tangan kiri kesemutan, keringat (+), mual (+), muntah (+), nyeri terasa selama 20 menit, nyeri tidak berubah walaupun os merubah posisi, os tidak meminum obat dan nyeri hilang sendiri.
Sejak 1 bulan SMRS os mengeluhkan sesak nafas. Sesak munscul pertama kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam rumah. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan emosi. Bunyi mengi (-). Batuk (+) tidak berdahak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Bak biasa, BAB biasa.
Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas dan nyeri dada bertambah sering. Sesak muncul saat os berjalan sejauh 6 meter, di malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan emosi. Bunyi mengi (-). Batuk (+) tidak berdahak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Bak biasa, BAB biasa. Os tidsk berobat., kaki terasa bengkak saat aktivitas
Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak bertambah berat. Sudah 2 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun karena sesak yang diderita.
Riwayat Penyakt Dahulu:- riwayat sakit jantung disangkal- riwayat alergi obat (-), alergi makanan atau alergi yang lain (-)- Riwayat asma (-)- Riwayat sakit ginjal (-)- Riwayat tekanan darah tinggi di sangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:• Ayah pasien mengalami sakit gagal jantung kronik
• Riwayat kebiasaan Merokok (+) 1 bungkus sehari. alkohol (-)
Riwayat Sosial:- Os tinggal dengan istri dan anaknya.
Pemeriksaan Fisik
Kesan umum :Tampak sakit sedangSensorium : Compos MentisTekanan darah : 100/80 mmHgHR : 60 X/mRR : 35 X/mSuhu : 36,7 0CBB : 45 KGTB : 155 CM
Kepala Normocephali, tidak ada deformitas
Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, mata cekung (-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering.
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+3 cm H20
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dan dinamis simetris kiri kanan
P Stem fremitus simetrisP Sonor pada lapangan paru kanan, sonor pada paru
kiri hingga SIC IV dan redup pada SIC IV kebawahA Suara napas vesikuler (+) normal, wheezing (-),
Rhonki basah halus (+) Cor I Iktus kordis terlihat di ICS VI linea aksilaris anterior
P Teraba IC di linea aksilaris anterior ICS VI,thrill(-),having (-), taping(-)
P Batas kiri : ICS VI linea aksilaris anteriorBatas atas :SIC V linea parasterna dextraBatas kanan : SIC V linea midsternalis dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
Abdomen I Datar, simetris
P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak teraba
P timpani seluruh lapang abdomen, sifting dullnes (-).
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Superior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’Petekie (-).
Extrimitas inferior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
Laboratorium
• Hb : 12,5 g/dl• Hematokrit : 36 %• Leukosit : 7.200/mm3• Trombosit : 215.000/mm3• GDS : 110 g/dl• Troponin : 0,03• BTA sputum : -/-/-
Rontgen
EKG
Interpretasi EKG
• Irama : sinus HR: 75x/m• Axis : deviasi ke kiri• r’RS : II• Q patologis : V1, V2, V3• ST elevasi : V1,V2,V3,V4• ST depresi : V5,V6• T inverted : V5,V6• Kesan : OMI, LVH, RBBB
Asessment
CHF
Diagnosis banding:PneumoniaSirosis hepatis
Rencana - Non farmakologi:- Tirah baring- Edukasi pasien dan keluarga- Rawat ICCU
- Farmakologi:- Kanul oksigen 4L/m- IVFD RL XXX gtt/menit- ISDN 5 mg- Furosemid 2x1 amp- Aspilet 1x80mg- Digoxin 1-0-0- Captopril 3x6,25mg- Candesartan 3x16mg- Spiranolakton 1x25mg
Rencana pemeriksaan
• Cek SGOT/SGPT• Cek urin lengkap• ekokardiografi
AnamnesisIdentitas Pasien• Nama : Ny. SYN• Umur : 37 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : IRT• Alamat : Jl. Timur Indah• Masuk RS : 2 September 2015, jam 17.20 WIB
Keluhan Utama: Lemas sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 2 tahun SMRS os mengeluh sering lemas, mudah capek, dan pucat. Keluhan disertai dengan demam (+), demam turun saat meminum obat, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, pasien dikatakan anemia dan dilakukan transfusi darah.
1 bulan SMRS os kembali mengeluhkan rasa lemas, mudah capek, dan pucat. Demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-’), bengkak (-) sebelumnya os mengalami nyeri sendi pada tangan dan kaki, os mengaku mudah silau jika melihat sumber cahaya, wajah os akan memerah jika terkena mata hari, riwayat kejang disangkal, BAK (+) normal, BAB (+) normal.
RPD:• Os belum pernah mengalami hal yang sama
sebelumnyaRPK:- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama dengan pasien saat ini.
Riwayat Sosial:- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik.
Pemeriksaan FisikKesan umum: Tampak sakit sedangSensorium: Compo MentisTekanan darah: 130/70 mmHgHR : 80 X/mRR : 20 X/mSuhu : 36,6 C
Kepala Normocephali, tidak ada deformitas
Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik,
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.
P Stem fremitus kanan = kiri normalP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihatP Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula
sinistra,P Batas kiri : ICS IV linea midclavikulas sinistra
Batas atas :ICS II linea parasterna sinistraBatas kanan : ICS IV linea sternal dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
Abdomen I Datar, simetris
P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar lien tidak membesar
P timpani seluruh lapang abdomen
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Superior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
Extrimitas inferior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 5,9 g/dL (LK:13-18,pr:12-16gr/dl)Hematokrit : 20 % (40-54%)Leukosit : 4.800 sel/mm3 (4000-10000
mg/dl)Trombosit : 422.000 (150000-400000sel/mm3)GDS : 110 g/dL (70-120 mg/dl)Hitung Jenis : 0/0/0/70/25/5Ureum : 17 mg/dlCreatinin : 0,5 mg/dl
Diagnosis
Anemia berat + susp. SLE
Pemeriksaan Lanjutan
• ANA test• LED, CRP• C3, C4• Coomb test
Rencana- Non farmakologi:- Tirah baring- Edukasi
- Farmakologi:- IVFD RL xx gtt/menit- Klorokuin 4mg/kgBB/hari PO- R/ transfusi PRC 3x250cc
TERIMAKASIH
top related