kuesioner kesling
Post on 30-Jan-2016
224 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KUESIONER SURVEY KESEHATAN RW 12 KELURAHAN SUKAKARYA
DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian Kuisioner!1. Isilah label komposisi keluarga dengan benar.2. Pilihlah jawaban yang paling tepatdengan memberi tanda3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih.4. Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.
1. Data Kepala KeluargaNama : ................................ Usia : ................................Alamat : ................................Jenis kelamin : ................................Pendidikan terakhir : ................................Agama : ................................Pekerjaan : ................................
Komposisi Keluarga
No
NamaHubungan
dgn Keluarga
UmurL/P
Tingkat pendidika
nPekerjaan
Agama
Ket.
…
…
…
…
…
…
…
………
………
………
………
………
………
………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
………
……
……
……
……
……
……
……
…
…
…
…
…
…
…
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
.
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
…….
.
Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : ………………………...Penyebab kematian : ………………………...Umur : ………………………...
A. Aspek Kesehatan LingkunganASPEK RUMAH SEHAT1. Tipe Rumah Yang Dimiliki? (Observasi)
a. Permanen (Tembok dan Beton)b. Semi Permanen (Kayu, Papa dan Tembok)c. Tidak Permanen (Kayu dan Bambu)
2. Jenis lantai yang dimiliki? (Observasi)a. Tanahb. Keramikc. Papand. Semen
3. Jika lantai dari tanah, bagaimana kondisi tanah di dalam rumah? (Observasi)a. Basahb. Lembabc. Kering
4. Jika lantai dari tanah, dalam keseharian menggunakan alas kaki atau tidak?a. Pakaib. Tidak
5. Apakah rumah memiliki pencahayaan yang baik? (Observasi)a. Cukupb. Kurang
6. Seberapa sering anda membuka jendela di pagi hari?a. Seringb. Kadang-kadangc. Tidak pernah
7. Berapa jumlah ventilasi di dalam rumah?a. >20%b. <20%
8. Jenis pencahayaan yang digunakan di dalam rumah?a. Lampub. Cahaya mataharic. Lain-lain ……………………. (sebutkan)
9. Apakan anda memiliki hewan ternak?a. Yab. Tidak
10. Apa jenis hewan yang dipelihara?a. Ungags (ayam, bebek, burung)b. Ternak sedang (kambing, domba)c. Ternak besar (sapi, kerbau)
11. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan anda?a. Kandang dalam rumahb. Kandang di luar rumah
c. Luar rumah tanpa kandang12. Jarak rumah dengan kandang?
a. <10 meterb. >10 meter
ASPEK AIR BERSIH13. Di dapat dari manakah sumber air bersih yang digunakan sehari-hari?
a. Sumurb. Sungai/kalic. PAM
14. Bagaimana karakteristik fisik air bersih yang dimiliki? (observasi)a. Bersihb. Keruhc. Kotor
15. Bagaimana cara pengolahan air minum yang digunakan sehari-hari?a. Dimasakb. Tidak dimasakc. Membeli dalam kemasan/air mineral/galon
16. Apakah anda memiliki bak mandi?a. Yab. Tidak
17. Jika ya, berapa kali anda mengurasnya dalam 1 bulan?a. Satu kali seminggub. Tidak pernah sama sekalic. Lainnya………………………………….(sebutkan)
18. Berapa jarak sumber air dengan septic tank/pembuangan tinja?a. Kurang dari 10 meterb. Lebih dari 10 meter
19. Kondisi tempat penampungan air?a. Terbukab. Tertutup
20. Adakah jentik dalam penampungan air? (Observasi)a. Adab. Tidak
ASPEK KAKUS21. Apakah anda memiliki jamban?
a. Yab. Tidak
22. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?a. Kloset leher angsab. Jamban cemplung c. Lainnya………………………………..(sebutkan)
23. Terletas dimana jamban yang digunakan sehari-hari?a. Didalam rumahb. Di luar rumah
24. Seberapa sering jamban dibersihkan?a. 1 minggu sekalib. 1 bulan sekalic. Jarang di bersihkand. Tidak pernah
ASPEK SAMPAH25. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?
a. Yab. Tidak
26. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?a. Tempat sampah tertutupb. Tempat sampah terbuka
27. Adakah tempat pembuangan sampah sementara?a. Adab. Tidak
28. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?a. Dibakarb. Dukuburc. Di buang ke sungaid. Di buang ke penampungan sampah
29. Jarak penampungan sampah dengan rumah anda?a. <10 meterb. >10 meter
30. Apakah sampah organic dan anorganik di buang terpisah?a. Yab. Tidak
ASPEK LIMBAH31. Pembuangan air limbah rumah tangga?
a. Resapan b. Gotc. Selokan/sungaid. Kolam
32. Kondisi saluran pembuangan?a. Lancerb. Tersumbat/tergenang
top related