kuesioner jamban sehat
Post on 16-Feb-2016
504 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KUESIONER
PHBS – JAMBAN SEHAT
INFORMASI RESPONDEN
1. Apa status rumah yang anda tempati saat ini ? 1. Milik sendiri
2. Rumah dinas
3. Berbagi dengan keluarga lain
4. Sewa
5. Kotrak
6. Milik orang tua/anak/saudara
7. Lainnya, sebutkan ...................................
2. Apa pekerjaan anda? 1. Swasta/PNS
2. Petani/Buruh
3. Lainnya, sebutkan ...................................
3. Berapa jumlah penghuni rumah yang anda tempati?
4. Apa pendidikan terakhir anda? 1. Perguruan Tinggi
2. SMA/SMK
3. SLTP
4. SD
5. Tidak sekolah
6. Lainnya, sebutkan ....................................
Pembuangan Air Kotor/Limbah Tinja Manusia, dan Lumpur Tinja
1. Dimana anggota keluarga bila ingin buang air besar ? 1. Jamban pribadi
2. MCK/WC Umum
3. Ke sungai/pantai/laut
4. Ke kebun/pekarangan rumah
5. Ke lubang galian
6. Lainnya, sebutkan ...........................
2. Apakah masih ada anggota keluarga yang sering
buang air besar di tempat terbuka (seperti kebun,
halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got saluran
irigasi)?
1. Ada
2. Tidak ada
3. Kemana tempat penyaluran buangan air tinja ? 1. Tangki septik
2. Cubluk/Lubang tanah
3. Langsung ke saluran pembuangan
4. Sungai/danau/pantai/laut
5. Kolam/sawah/kebun/tanah lapang
6. Tidak tahu
7. Lainnya, sebutkan ..........................
4. Apa sumber air utama yang anda gunakan untuk
minum, memasak, mencuci, mandi dan menggosok
gigi ?
1. Air botol kemasan
2. Air isi ulang – membeli dari penjual air isi
ulang
3. Air ledeng dari PDAM
4. Air dari sumur bor/pompa tangan
5. Air dari mata air
6. Air hujan (Penampungan Air Hujan)
7. Air dari sungai/waduk/danau
8. Lainnya, sebutkan .............................
Pengetahuan Mengenai Perilaku BAB dan Jamban Sehat
1. Menurut anda apakah penting buang air besar di jamban ? 1. Penting
2. Tidak penting
2. Apakah anda tahu syarat-syarat jamban sehat ? 1. Tahu
2. Tidak tahu
3. Pernahkah anda mendapatkan penyuluhan tentang jamban
sehat?
1. Ya
2. Tidak
4. (BAGI YANG MEMILIKI JAMBAN)
Menurut anda apakah jamban yang anda miliki sudah
memenuhi syarat jamban sehat?
1. Ya
2. Tidak
5. (BAGI YANG TIDAK MEMILIKI JAMBAN)
Apakah anda ingin memiliki jamban sendiri ?
1. Ya
2. Tidak
top related