kedutaan besar republik indonesia oslo - norwegia

KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA OSLO - NORWEGIA Fritzners Gata 12, 0244 Oslo

Tel. +47 22 12 51 30 Fax. +47 22 12 51 31 E-mail: kbrioslo@obline.no Web-site: www.indonesia-oslo.no

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEHILANGAN PASPOR RI

Pada hari ini tanggal telah datang menghadap ke Bidang Kon-

Nama Lengkap

Tempat & Tgl. Lahir

No. Telepon Rumah / HP

saya telah mengalami kejadian sbb :

E-mail

Alamat di Norwegia / Islandia

Pekerjaan

bahwa pada tanggal

Tanggal

Tanda tangan

yang aslinya saya lampirkan dalam berkas pemeriksaan ini.

pukul bertempat di

suler KBRI Oslo, seorang WNRI yang tinggal di Norwegia / Islandia dan didalam pemeriksaan ini selanjutnya yang bersangkutan menjelaskan sebagai berikut :

dan karena peristiwa tersebut diatas, maka segera saya melaporkan kepada kepolisian di

tanggal dan ditandatangani oleh

Dalam berita acara pemeriksaan ini saya lampirkan foto copy surat-surat/data diri yang dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan untuk penggantian Dokumen Perjalanan yang hilang tersebut. Saya sebenarnya sudah menyadari sepenuhnya bahwa saya harus menjaga/memelihara Paspor RI atas nama saya tersebut dengan sebaik-baiknya namun hilang juga, sehingga saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku (Keputusan Menteri Kehakiman RI No. M.01-UM.01.06 tahun 1988 tentang Surat Perjalanan RI Bab VII Pasal 28 Ayat 1 dan Pasal 20 Ayat 2). Semua keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah sesungguhnya benar dan sejujur-jujurnya serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Saya bersedia dituntut melalui proses pidana, bila ternyata keterangan yang saya berikan adalah palsu atau tidak sebenarnya, mengingat pada : - Pasal 5 UU No. 8 tahun 1955, - Pasal 9, 11, 12 UU No. 14 tahun 1959 - Pasal 270 UU Hukum Pidana

CATATAN PETUGAS