kasus kecil bels palsy
Post on 09-Jul-2016
22 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECILBELL’S PALSY
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD RAA Soewondo Pati
Pembimbing:
dr. Hendro Wibowo, Sp.S
Disusun Oleh :
Sutrisno
01.210.6281
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 25 APRIL – 21 MEI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
RSUD RAA SOEWONDOPATI
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Alamat : Karangawen 4/1 Tambakromo Pati
Nomor CM : 16113913
Tanggal Periksa : 10 Mei 2016
II. SUBJEKTIF
ANAMNESA : dilakukan secara autoanamnesa tanggal 10 Mei 2016 pukul 10.00 WIB.
1. Keluhan Utama : Bibir mencong sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi : Bibir kanan, kelopak mata kiri
b. Onset : ± 2 minggu yang lalu
c. Kualitas : Mendadak. Bibir mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan
serta kelopak mata kiri susah menutup dan keluar air mata terus sejak 2 minggu
yang lalu.
d. Kuantitas : Keluhan ini terjadi terus menerus.
e. Faktor Memperberat : -
Faktor Memperingan : Memakai kaca mata karena mengurangi air mata yang
keluar.
f. Kronologis : Sebelum timbul keluhan, pasien mempunyai kebiasaan tidur di
bawah dan tidur memakai kipas angin yang langsung menghadap ke pasien.
Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir mencong ke sebelah kanan
dan sulit digerakkan serta kelopak mata kiri susah menutup dan keluar air mata
terus sejak 2 minggu yang lalu.
g. Gejala Penyerta : Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan
dari telinga, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi
berdenging tidak ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada,
muntah tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat kejang (-)
- Riwayat alergi obat (-)
- Riwayat trauma kepala (-)
- Riwayat terluka akibat benda tajam dan kotor (-)
- Riwayat kejang demam (-)
- Riwayat minum alkohol(-)
- Riwayat penyakit yang berhubungan dengan otak (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
5. Riwayat Sosial-Ekonomi : Pasien bekerja sebagai Petani. Biaya pengobatan di
tanggung BPJS.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan Umum : Tampak baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. GCS : E4V5M6
d. Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/mnt
• Suhu : 36,3C
• Respirasi : 20 x/mnt
2. Status Generalis
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala: Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Reflek Cahaya
Langsung +/+, Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Sudut bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit
mencong ke kanan
Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di
tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan
bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi: Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
f. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra
3. Status Neurologis
a. Rangsang Meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
Brudzinsky Neck Sign (-) (-)
Brudzinsky Chick Sign (-) (-)
Brudzinsky Simphysis Sign (-) (-)
Brudzinsky Leg Sign (-) (-)
b. Saraf Kranialis
- N I (Olfaktorius)
Subjektif Tidak Dilakukan
- N II ( Optikus)
Dextra Sinistra
Tajam penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Ukuran Isokor, D 2mm Isokor, D 2mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan
- N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )
Dextra Sinistra
Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke 6 arah Baik ke 6 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +
Diplopia - -
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
- N. V (Trigeminus)
Dextra Sinistra
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek Kornea + +
Sensibilitas Wajah
- Oftalmikus- Maxillaris- Mandibularis
+++
+++
- N. VII (Fascialis)
Dextra Sinistra
Mengerutkan Dahi Baik Menurun
Menutup Mata Baik Menurun
Meringis/Tersenyum Baik Menurun
Pengecapan 2/3 Anterior Tidak dilakukan
- N. VIII (Vestibulo-Cochlearis)
Dextra Sinistra
Suara berbisik + +
Tes Webber Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan
- N. IX (Glossopharingeus)
Pengecapan lidah (1/3 posterior) Pahit (+), asam (+)
Sensibilitas faring (+)
- N. X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Menelan +
Nadi 80 x/menit
- N. XI (Aksesorius)
Dextra Sinistra
Mengangkat Bahu + +
Memalingkan Kepala + +
- N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah Tidak ada kelainan
Tremor lidah -
Artikulasi Disatria (-)
Lidah Tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan Motorik
Esktremitas Superior
Dextra Sinistra
Inspeksi drop hand (-), claw hand (-),
pitcher hand (-), kontraktur (-)
drop hand (-), claw hand (-),
pitcher hand (-), kontraktur (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), udem (-),
teraba kenyal
Nyeri tekan (-), udem (-), teraba
kenyal
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Esktremitas Inferior
Dextra Sinistra
Inspeksi bentuk dan ukuran otot dalam
batas normal, kontraktur (-)
bentuk dan ukuran otot dalam
batas normal, kontraktur (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), udem (-),
teraba kenyal
Nyeri tekan (-), udem (-), teraba
kenyal
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Keterangan :
0 = Jika tidak timbul kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan volunter
1 = Jika timbul sedikit kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan volunteer
2 = Terdapat gerakan bila gaya gravitasi dihilangkan (gerakan menggeser pada
sendi )
3 = Dapat melakukan gerakan volunteer melawan gravitasi tanpa mampu melawan
tahanan
4 = Dapat melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang
5 = Dapat melawan gravitasi dan dengan tahanan penuh
d. Pemeriksaan Reflek Fisiologis
Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra
Reflek Biceps + +
Reflek Triceps + +
Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Reflek Patella + +
Reflek Achiles + +
e. Reflek Patologis
Dextra Sinistra
Tromner - -
Hoffman - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Scaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
f. Klonus
Patella - -
Kaki - -
g. Pemeriksaan Koordinasi dan Gait
Cara berjalan Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan
h. Pemeriksaan Nyeri Pinggang
Dextra Sinistra
Px Laseque - -
Px O’Connell - -
Px Patrick - -
Px Kontra Patrick - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG USULAN
a. CT scan jika ada riwayat trauma
b. Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan
sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII
c. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap
V. RESUME
Seorang laki-laki Tn. S usia 38 tahun datang ke Poliklinik Penyakit Saraf RSUD RAA
Soewondo Pati dengan keluhan Bibir mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan serta
kelopak mata kiri susah menutup dan keluar air mata terus sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien mempunyai kebiasaan tidur di bawah dan tidur memakai kipas angin yang langsung
menghadap ke pasien. Keluhan timbul secara mendadak. Pasien belum pernah mengalami
hal yang serupa sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan
kelainan yang berarti. Dari pemeriksaan status neurologis ditemukan adanya paresis N.VII
Perifer sinistra. Tidak dilakukan pemeriksan penunjang pada pasien ini.
VI. Diagnosis Banding
a. Bell’s Palsy
b. Ramsay Hunt Syndrome (RHS)
c. Guillain-Barre Syndrome
VII. ASSESMENT
a. Diagnosis Klinis : Paresis N. VII Perifer LMN Flaksid, lagophthalmus, lacrimasi
b. Diagnosis Topis : N.VII perifer
c. Diagnosis Etiologis : Bell’s Palsy Sinistra
VII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi :
- Methilprednisolon 3 x 16 mg selama 3 hari. Tapering off setengah dosis 3 hari
selanjutnya.
- Salep mata saat tidur
2. Edukasi :
Pasien jangan sering-sering memakai kipas angin/AC
Pasien jangan terlalu sering tidur di bawah
Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau cuaca dingin
Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak bepergian jauh dengan
menggunakan kendaraan motor
Rutin kontrol
Rutin minum obat
VIII. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
top related