LAPORAN KASUS KECILBELL’S PALSY

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSUD RAA Soewondo Pati

Pembimbing:

dr. Hendro Wibowo, Sp.S

Disusun Oleh :

Sutrisno

01.210.6281

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI

PERIODE 25 APRIL – 21 MEI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

RSUD RAA SOEWONDOPATI

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Alamat : Karangawen 4/1 Tambakromo Pati

Nomor CM : 16113913

Tanggal Periksa : 10 Mei 2016

II. SUBJEKTIF

ANAMNESA : dilakukan secara autoanamnesa tanggal 10 Mei 2016 pukul 10.00 WIB.

1. Keluhan Utama : Bibir mencong sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Lokasi : Bibir kanan, kelopak mata kiri

b. Onset : ± 2 minggu yang lalu

c. Kualitas : Mendadak. Bibir mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan

serta kelopak mata kiri susah menutup dan keluar air mata terus sejak 2 minggu

yang lalu.

d. Kuantitas : Keluhan ini terjadi terus menerus.

e. Faktor Memperberat : -

Faktor Memperingan : Memakai kaca mata karena mengurangi air mata yang

keluar.

f. Kronologis : Sebelum timbul keluhan, pasien mempunyai kebiasaan tidur di

bawah dan tidur memakai kipas angin yang langsung menghadap ke pasien.

Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir mencong ke sebelah kanan

dan sulit digerakkan serta kelopak mata kiri susah menutup dan keluar air mata

terus sejak 2 minggu yang lalu.

g. Gejala Penyerta : Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan

dari telinga, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi

berdenging tidak ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada,

muntah tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat kejang (-)

- Riwayat alergi obat (-)

- Riwayat trauma kepala (-)

- Riwayat terluka akibat benda tajam dan kotor (-)

- Riwayat kejang demam (-)

- Riwayat minum alkohol(-)

- Riwayat penyakit yang berhubungan dengan otak (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

5. Riwayat Sosial-Ekonomi : Pasien bekerja sebagai Petani. Biaya pengobatan di

tanggung BPJS.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

a. Keadaan Umum : Tampak baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. GCS : E4V5M6

d. Tanda Vital

• Tekanan darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 80 x/mnt

• Suhu : 36,3C

• Respirasi : 20 x/mnt

2. Status Generalis

a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

b. Kepala: Normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Reflek Cahaya

Langsung +/+, Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),

sekret (-/-)

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Sudut bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit

mencong ke kanan

Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di

tengah

c. Pemeriksaan Leher

a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa

b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak

terdapat deviasi trakea

d. Pemeriksaan Toraks

Jantung

a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra

b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra

c) Perkusi :

Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup

Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan

bunyi redup

Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi

otot-otot pernapasan (-)

b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)

b) Auskultasi: Bising usus (+) normal

c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

f. Pemeriksaan Ekstremitas

Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)

Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra

3. Status Neurologis

a. Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Laseque (-) (-)

Kernig (-) (-)

Brudzinsky Neck Sign (-) (-)

Brudzinsky Chick Sign (-) (-)

Brudzinsky Simphysis Sign (-) (-)

Brudzinsky Leg Sign (-) (-)

b. Saraf Kranialis

- N I (Olfaktorius)

Subjektif Tidak Dilakukan

- N II ( Optikus)

Dextra Sinistra

Tajam penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Ukuran Isokor, D 2mm Isokor, D 2mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

- N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Dextra Sinistra

Nistagmus - -

Pergerakan bola mata Baik ke 6 arah Baik ke 6 arah

Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +

Diplopia - -

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

- N. V (Trigeminus)

Dextra Sinistra

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Menggigit + +

Reflek Kornea + +

Sensibilitas Wajah

- Oftalmikus- Maxillaris- Mandibularis

+++

+++

- N. VII (Fascialis)

Dextra Sinistra

Mengerutkan Dahi Baik Menurun

Menutup Mata Baik Menurun

Meringis/Tersenyum Baik Menurun

Pengecapan 2/3 Anterior Tidak dilakukan

- N. VIII (Vestibulo-Cochlearis)

Dextra Sinistra

Suara berbisik + +

Tes Webber Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan

- N. IX (Glossopharingeus)

Pengecapan lidah (1/3 posterior) Pahit (+), asam (+)

Sensibilitas faring (+)

- N. X (Vagus)

Arkus faring Simetris

Menelan +

Nadi 80 x/menit

- N. XI (Aksesorius)

Dextra Sinistra

Mengangkat Bahu + +

Memalingkan Kepala + +

- N. XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah Tidak ada kelainan

Tremor lidah -

Artikulasi Disatria (-)

Lidah Tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan Motorik

Esktremitas Superior

Dextra Sinistra

Inspeksi drop hand (-), claw hand (-),

pitcher hand (-), kontraktur (-)

drop hand (-), claw hand (-),

pitcher hand (-), kontraktur (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), udem (-),

teraba kenyal

Nyeri tekan (-), udem (-), teraba

kenyal

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

Esktremitas Inferior

Dextra Sinistra

Inspeksi bentuk dan ukuran otot dalam

batas normal, kontraktur (-)

bentuk dan ukuran otot dalam

batas normal, kontraktur (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), udem (-),

teraba kenyal

Nyeri tekan (-), udem (-), teraba

kenyal

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

Keterangan :

0 = Jika tidak timbul kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan volunter

1 = Jika timbul sedikit kontraksi otot dalam usaha melakukan gerakan volunteer

2 = Terdapat gerakan bila gaya gravitasi dihilangkan (gerakan menggeser pada

sendi )

3 = Dapat melakukan gerakan volunteer melawan gravitasi tanpa mampu melawan

tahanan

4 = Dapat melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang

5 = Dapat melawan gravitasi dan dengan tahanan penuh

d. Pemeriksaan Reflek Fisiologis

Ekstremitas Superior

Dextra Sinistra

Reflek Biceps + +

Reflek Triceps + +

Ekstremitas Inferior

Dextra Sinistra

Reflek Patella + +

Reflek Achiles + +

e. Reflek Patologis

Dextra Sinistra

Tromner - -

Hoffman - -

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Scaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

f. Klonus

Patella - -

Kaki - -

g. Pemeriksaan Koordinasi dan Gait

Cara berjalan Tidak dilakukan

Tes Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Ataksia Tidak dilakukan

Rebound phenomenon Tidak dilakukan

Dismetria Tidak dilakukan

h. Pemeriksaan Nyeri Pinggang

Dextra Sinistra

Px Laseque - -

Px O’Connell - -

Px Patrick - -

Px Kontra Patrick - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG USULAN

a. CT scan jika ada riwayat trauma

b. Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan

sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII

c. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap

V. RESUME

Seorang laki-laki Tn. S usia 38 tahun datang ke Poliklinik Penyakit Saraf RSUD RAA

Soewondo Pati dengan keluhan Bibir mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan serta

kelopak mata kiri susah menutup dan keluar air mata terus sejak 2 minggu yang lalu.

Pasien mempunyai kebiasaan tidur di bawah dan tidur memakai kipas angin yang langsung

menghadap ke pasien. Keluhan timbul secara mendadak. Pasien belum pernah mengalami

hal yang serupa sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan

kelainan yang berarti. Dari pemeriksaan status neurologis ditemukan adanya paresis N.VII

Perifer sinistra. Tidak dilakukan pemeriksan penunjang pada pasien ini.

VI. Diagnosis Banding

a. Bell’s Palsy

b. Ramsay Hunt Syndrome (RHS)

c. Guillain-Barre Syndrome

VII. ASSESMENT

a. Diagnosis Klinis : Paresis N. VII Perifer LMN Flaksid, lagophthalmus, lacrimasi

b. Diagnosis Topis : N.VII perifer

c. Diagnosis Etiologis : Bell’s Palsy Sinistra

VII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi :

- Methilprednisolon 3 x 16 mg selama 3 hari. Tapering off setengah dosis 3 hari

selanjutnya.

- Salep mata saat tidur

2. Edukasi :

Pasien jangan sering-sering memakai kipas angin/AC

Pasien jangan terlalu sering tidur di bawah

Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau cuaca dingin

Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak bepergian jauh dengan

menggunakan kendaraan motor

Rutin kontrol

Rutin minum obat

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam