kasus 1 - clara - tb paru default (t)
Post on 06-Dec-2015
29 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
I. Identitas Penderita
Nama : Ny. W
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kaliwungu 02/06
Nomor CM : 109642
Dirawat di ruang : IGD Melati 1 D10
Masuk bangsal : 22 April 2015
Keluar bangsal : 5 Mei 2015
Dikasuskan : 22 April 2015
Page 1
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
II. Data dasar
A. Anamnesis :
Alloanamnesis dengan penderita pada tanggal 23 April 2015 pada pukul 16.30 WIB di
bangsal M1 ruang D10.
Keluhan Utama : batuk darah
Keluhan Tambahan : batuk berdahak , sesak nafas, keringat malam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan batuk darah 1 hari SMRS,batuk darah
sebanyak 1 kali, berwarna merah segar dan merah kehitaman, tidak berbusa,tidak bercampur
dengan makanan, jumlah kurang lebih 400 cc, disertai dengan batuk berdahak kehijauan
dengan bercak-bercak darah kurang lebih 2 bulan SMRS disertai keringat malam dan sesak
nafas, terus menerus dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengalami sesak
nafas hingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan memberat saat pasien
berjalan kurang lebih 5 meter dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidur menggunakan
4 bantal untuk mengurangi sesak nafas. Mual (+), muntah (-), demam (-), keringat malam (+)
BAB dalam batas normal, BAK 4-5 x pada malam hari. Pasien sudah pernah ke dokter dan
diberi obat, tetapi tidak sembuh.
Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah
sakit, dan telah dirawat di RSUD Kudus dengan diagnosa TB paru, pasien lalu menjalani
pengobatan TB paru selama 2 bulan terpisah, lalu berhenti.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit gondok disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit TBC diakui
Riwayat alergi terhadap obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit TBC di keluarga diakui
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien sudah tidak bekerja
Biaya perawatan selama di rumah sakit dibiayai oleh Jamkesmas
Page 2
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Kesan sosial ekonomi : Kurang
Riwayat kebiasaan :
Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal
Riwayat Lingkungan :
Saat ini tinggal bersama dengan anak laki-lakinya.
B. Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum/Kesadaran : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak sesak
dan lemah
Tanda-tanda vital
o Nadi : 90 x/menit, ireguler, isi cukup
o Tekanan darah : 110/70 mmhg
o Pernafasan : 30 x/menit, reguler
o Suhu : 36,5 0C (suhu axila)
IMT = 12,44 (underweight) [BB = 28 kg TB = 150 cm]
Status internus
o Kepala : Mesocephal, rambut hitam bercampur uban,
tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup
o Mata :
Pupil isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya (+/+), sklera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Konjungtivitis (-/-), eksoftalmos (-/-), eritema (-/-), nyeri (-/-), lapang
pandang normal, mata kering (-), strabismus (-/-), pterygium grade 1
(+/-)
o Kulit : Turgor kulit baik, kulit hangat dan basah,
ikterik (-), sianosis (-)
o Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-),
otorrhea (-)
o Hidung : Rhinorrhea (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)
Page 3
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
o Mulut : Sulkus nasolabialis simetris, lidah dalam batas normal,
tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1.
o Leher :
Inspeksi :
o Pembesaran KGB (-), letak trakea ditengah dan tidak ada
deviasi, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), bekas luka (-)
Palpasi :
o Pembesaran kelenjar tiroid (-/-)
o Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
o JVP 5 cmH2O + 2cm pada sudut 45 0
Auskultasi :
o Bruit (-/-)
o Thorax : bentuk dada normal,dinding dada simetris, tidak teraba benjolan,
scar (-), spider nevi (-), atrofi musculus pectoralis mayor (-), nyeri tekan
thoraks (-), retraksi intercostal ICS 4 sampai ICS 6, rertraksi supraklavikula
(-),kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba di ICS V garis midklavikula kiri,
diameter 2 cm, kuat angkat dan tidak ada thrill
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS III garis parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV garis sternal kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, HR= 90
x/menit, murmur (-), gallop (+), pulsus deficit (-)
Paru-paru
o Paru depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
Page 4
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
dinamis
Retraksi interkostal dan
suprasternal (+)
dinamis
Retraksi interkostal dan suprasternal
(+)
Palpasi Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri
Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kanan
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru,
batas paru hepar di ICS 5 MCLD,
liver span tidak dapat dinilai
Sonor di seluruh lapang paru,
peranjakan diafragma tidak dapat
dinilai
Auskultasi Suara dasar vesikuler normal (+)
Wheezing (-), Ronki basah pada
seluruh lapang paru (+)
Suara dasar vesikuler normal(+)
Wheezing (-), Ronki basah pada
seluruh lapang paru (+)
o Paru belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris pada posisi statis dan
dinamis
Simetris pada posisi statis dan
dinamis
Palpasi Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kiri,pergerakan nafas
simetris
Nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama kuat
dengan kanan, pergerakan nafas
simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler normal (+)
Wheezing (-),Ronki basah pada
seluruh lapang paru (+)
Suara dasar vesikuler normal (+)
Wheezing (-),Ronki basah pada
seluruh lapang paru (+)
o Abdomen :
Inspeksi Datar, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi
pada epigastrium (-), bekas luka (-), striae (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal (21x/menit), bruit pada
Aorta, A.Renalis, A.Iliaca, A.Femoralis (-)
Page 5
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Perkusi Timpani diseluruh kuadran abdomen, liver span
tidak dapat dinilai, castle sign (-),
shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi Supel, tidak ada tahanan, tidak teraba hepar dan lien,
tidak teraba pulsasi aorta, nyeri tekan dan nyeri
lepas (-) pada 4 kuadran abdomen, ballotement
ginjal (-/-)
o Ekstremitas :
Ekstremitas Superior Inferior
Pembesaran kelenjar limfe aksila -/-
Pembesaran kelenjar limfe inguinal -/-
Petekie -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral Hangat Hangat
Kekuatan motorik 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
Tremor -/- -/-
o Genital, anus dan rektum tidak dilakukan pemeriksaan
Page 6
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin : 22 Mei 2015
Hb 13,2 g/dl (N = 12,0 – 15,0)
Eritrosit 4,28 jt/ul (N = 4,0 – 5,1)
Ht 39,3 % (N = 36 – 47)
Trombosit 295 . 103/ul (N = 150 – 450)
Leukosit
Neutrofil
14,7 . 103/ul
83,2 %
(N = 4,0 – 12,0)
(N = 50 – 70)
Limfosit 5,6 % (N = 25 – 40)
Monosit 9,5 % (N = 2 – 8)
Eosinofil 1,0 % (N = 2 – 4)
Basofil 0,2 % (N = 0 – 1)
MCV 91,8 fL (N = 79 – 99)
MCH 30,8 pg (N = 27 – 31)
MCHC 33,6 g/dl (N = 33 – 37)
RDW 13, 1% (N = 10 – 15)
MPV 8,6 fL l (N = 6,5 – 11)
PDW 8,6 fL (N = 10,0 – 18,0)
Pemeriksaan kimia darah : 22 April 2015
Ureum 16,5 mg/dL (N = 19 – 55)
Creatinin 0,7 mg/dl (N = 0,6 – 1,3)
SGOT 25 U/L (N = 0-50)
Page 7
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
SGPT 14 U/L (N = 0-50)
Uric acid 2,4 mg/dL (N = 3,5- 7,2)
CKMB 8 (N = <24)
Pemeriksaan radiologi thorax : 22 April 2015
COR
- Membesar
- Batas kiri ke laterocaudal
PULMO
- Corakan bronkovesikular
normal
- Tampak infiltrate di kedua
paru, dengan kavitas di paru
kiri atas
- Diafragma sinus normal
Page 8
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
KESAN : Kardiomegali
TB paru aktif dengan kavitas di paru kiri atas
Pemeriksaan EKG :
o 23 April 2015
Rhythm : Sinus
Heart rate : 100 x / menit
Regularity : Regular
Axis : Lead I = +2 , aVF = +8
P wave : 2 mm x 1 mm
PR Interval : 0,16 detik
QRS Kompleks : Q patologis : (+) V1 V2 V3
R wave progression : (+)
Tinggi gelombang R di v5 : 6 mm
Tinggi gelombang S di v2 : - mm
R biphasic : (+) lead II,III,avF
Page 9
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
QRS Interval : Normal
ST Segment : ST elevasi V2 V3
T wave : Normal
KESAN : Miokard Infark akut anterior
Pemeriksaan Sputum
Tanggal 23 April 2015
Pengecatan BTA Hasil Nilai Rujukan
Sputum ke satu +3 Negatif
D. Problem :
1) TB paru kasus putus obat
2) CHF
E. Rencana Pemecahan Masalah :
Problem 1 : TB paru kasus putus obat
Initial Assessment : Mencari dan mencegah atau mengatasi komplikasi
Initial Plan :
o Plan Diagnosa : Pemeriksaan sputum SPS, dan pemeriksaan resistensi obat
o Plan Monitoring: : Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, TTV, pemeriksaan sputum SPS
o Plan Terapi : Cefotaxime 1 x 2 gr
Codein 3 x 10 mg
Ranitidin 2 x 25 mg
Page 10
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Plan Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita pasien dan komplikasinya, pemeriksaan yang perlu
dilakukan, serta terapi yang akan diberikan
Problem 2 : CHF NYHA Class IV stage C
Initial Assessment : Mencari etiologi
Mencegah timbulnya komplikasi : tromboemboli , atrial fibrilasi
Initial Plan :
o Plan Diagnosa : Ekokardiografi
o Plan Monitoring : Keluhan subjektif, TTV, EKG serial
o Plan Terapi : Digoxin PO 2 x ½ tab
o Plan Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien dan komplikasinya, pemeriksaan yang perlu dilakukan, serta terapi
yang akan diberikan
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk
membatasi asupan garam <2 g/hari dan cairan <1,5/ hari.
F. Catatan Kemajuan
Tanggal 24 April 2015
S : Sesak nafas, keringat malam, batuk berdahak hijau dengan bercak-bercak darah
O : Kesadaran kompos mentis, tampak sesak
Vital sign : TD = 140/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit, reguler, isi cukup
Suhu = 36,70C
RR = 25 x/menit
Leher :
Inspeksi : JVP 5+ 2 cmH2O
Page 11
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula
kiri, diameter 2 cm, kuat angkat dan tidak ada thrill
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS III garis parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri : ICS VI 1 cm lateral dari garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, HR=85
x/menit, murmur (-), gallop (-), pulsus deficit (-)
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
Pemeriksaan Sputum
Tanggal 24 April 2015
Pengecatan BTA Hasil Nilai Rujukan
Sputum ke dua Negatif Negatif
Tanggal 2 5 April 2015
S : sesak nafas , batuk berdahak hijau dengan bercak-bercak darah
O : Kesadaran kompos mentis, tampak sesak
Vital sign : TD = 110/80 mmHg
Page 12
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Nadi = 90 x/menit, reguler, isi cukup
Suhu = 37,0 0C
RR = 28 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
A : suspek TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o Cefotaxime 2x 1 gr
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Codein 3 x 10 mg
Mx : Evaluasi TTV dan keluhan subjective, pemeriksaan sputum
Ex : Menganjurkan agar pasien beristirahat dan menjelaskan kepada pasien serta
keluarga pemeriksaan yang harus dilakukan serta terapi yang akan diberikan
Tanggal 2 6 April 2015
S : Sesak berkurang , batuk berdarahak warna hijau, bercak-bercak darah (-), keringat
malam (+)
O : Kesadaran kompos mentis, tampak sesak
Vital sign : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Page 13
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Suhu = 36,50C
RR = 25 x/menit
Leher :
Inspeksi :
o JVP 5+ 2 cmH2O
Palpasi :
o Trakea di tengah, tidak teraba benjolan
Auskultasi :
o Bruit (-/-)
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
A : suspek TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o Cefotaxime 2x 1 gr
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Codein 3 x 10 mg
Mx : Evaluasi TTV dan keluhan subjective, pemeriksaan sputum
Ex : Menganjurkan agar pasien beristirahat dan menjelaskan kepada pasien serta
keluarga pemeriksaan yang harus dilakukan serta terapi yang akan diberikan
Page 14
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Tanggal 27 april 2015
Pemeriksaan Sputum
Pengecatan BTA Hasil Nilai Rujukan
Sputum ke tiga +3 Negatif
Pemeriksaan Resistensi Obat
Hasil : MTB Detected High
Rif Resistance NOT DETECTED
S : sesak nafas, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-), keringat malam berkurang
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 130/80 mmHg
Nadi = 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,50C
RR = 25 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx : Melanjutkan terapi sebelumnya
OAT Kategori II
Mx : Evaluasi TTV dan keluhan subjective
Page 15
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Ex : Menganjurkan agar pasien beristirahat dan menjelaskan kepada pasien serta
keluarga pemeriksaan yang harus dilakukan serta terapi yang akan diberikan
Tanggal 28 April 2015
S : Sesak semakin berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-),
keringat malam (-)
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,60C
RR = 27 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Codein 3 x 10 mg
Tanggal 29 April 2015
S : Sesak semakin berkurang , batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)
Page 16
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,40C
RR = 25 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Codein 3 x 10 mg
Mx : Evaluasi TTV dan keluhan subjective, pemeriksaan sputum
Ex : Menganjurkan agar pasien beristirahat dan menjelaskan kepada pasien serta
keluarga pemeriksaan yang harus dilakukan serta terapi yang akan diberikan
Tanggal 30 April 2015
S : Sesak semakin berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)
O : Kesadaran kompos mentis
Page 17
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Vital sign : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,60C
RR = 22 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Codein 3 x 10 mg
Tanggal 1 Mei 2015
S : Sesak berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 130/80 mmHg
Nadi = 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Page 18
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Suhu = 36,80C
RR = 20 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Asam traneksamat 3 x 500 mg
o Codein 3 x 10 mg
Tanggal 2 Mei 2015
S : Sesak berkurang, batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 110/80 mmHg
Nadi = 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,30C
RR = 20 x/menit
Paru :
Page 19
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Codein 3 x 10 mg
Tanggal 4 Mei 2015
S : Sesak (-), batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 140/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,80C
RR = 20 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Page 20
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Codein 3 x 10 mg
Tanggal 5 Mei 2015
S : Sesak (-), batuk berdahak warna hijau, bercak-bercak darah (-)
O : Kesadaran kompos mentis
Vital sign : TD = 140/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu = 36,80C
RR = 20 x/menit
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada dan suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) stem fremitus sama kuat kanan dan
kiri, pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SDV +/+, rh basah di seluruh lapang paru +/+, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A : TB paru kasus putus obat dan CHF NYHA IV
P : Tx :
o Digoxin PO 2 x 0,125 mg
o OAT Kategori II
Page 21
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
o Ranitidin 2 x 25 mg
o Codein 3 x 10 mg
Tanggal 6 April 2015 : Pasien pulang
Page 22
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Alur Pikir
Page 23
Seorang wanita 61 tahun Batuk darah 1 hari SMRS,
berwarna merah segar dan merah kehitaman kurang lebih 400 cc
Batuk berdahak kehijauan dengan bercak-bercak darah sejak 2 bulan SMRS
Keringat malam
Riwayat TB paru 1 tahun yang lalu,berobat selama 2 bulan terputus-putus
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum lemah
Retraksi dinding dada (+),suprasternal (+)
SDV +/+ .rh basah +/+ wh -/-
Anamnesis
Sesak nafas saat berjalan 5m
Tidur dengan posisi tegak
Pemeriksaan Fisik
S1 dan S2 normal,
reguler, HR = 85 x/menit,
pulsus deficit (-)
CHF NYHA IV
Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax
o Kardiomegali
o TB paru aktif
Pemeriksaan +3 sputum : =
TBC kasus putus obat
Pemeriksaan Penunjang
EKG :
Miokard Infark anterior
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Tuberkulosis Paru
Definisi
Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh
manusia melalui udara pernafasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut menyebar dari
paru ke bagian tubuh lainnya. Melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui
saluran nafas ) bronchus atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. TB dapat
terjadi pada semua kelompok umur,baik di paru maupun di luar paru
Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk
batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (BTA). Kuman
TB dapat cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa
jam di tempat yang gelap dan lembab.
Klasifikasi
Diagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasifikasikan berdasarkan :
Lokasi anatomi penyakit;
Riwayat pengobatan sebelumnya;
Hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT
Status HIV.
1. Lokasi anatomi penyakit
TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau
trakeobronkial.TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi
di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan
sebagai kasus TB paru.
Page 24
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru
seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit,
sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara
klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan
konfirmasi bakteriologis.
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan.
Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah
mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih. Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut
berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut:
o Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan
OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir
pengobatan dan saat ini ditegakkan diagnosis TB episode rekuren (baik
untuk kasus yang benar-benar kambuh atau episode baru yang
disebabkan reinfeksi).
o Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang sebelumnya
pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal pada akhir
pengobatan.
o Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1
bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan
berturut- turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir
pengobatan. (Pada revisi guideline WHO tahun 2013 klasifikasi ini
direvisi menjadi pasien dengan perjalanan pengobatan tidak dapat
dilacak (loss to follow up) yaitu pasien yang pernah mendapatkan
OAT dan dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan).
o Kasus dengan riwayat pengobatan lainnya adalah pasien
sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil akhir pengobatannya
tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.
Page 25
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
o Pasien pindah adalah pasien yang dipindah dari register TB lain untuk
melanjutkan pengobatan. (Klasifikasi ini tidak lagi terdapat dalam
revisi guideline WHO tahun 2013).
o Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya
adalah pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori
di atas.
3. Hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT
TB paru apusan dahak positif berdasarkan terdapatnya paling sedikit hasil
pemeriksaan apusan dahak BTA positif pada satu spesimen pada saat mulai
pengobatan.
Pada daerah tanpa laboratorium dengan jaminan mutu eksternal maka definisi
kasus TB apusan dahak positif bila paling sedikit terdapat dua spesimen pada
pemeriksaan apusan dahak adalah BTA positif..
Kasus TB paru apusan negatif adalah :
o Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif tetapi biakan positif
untuk M.tuberculosis
o Memenuhi kriteria diagnostik berikut ini:
keputusan oleh klinisi untuk mengobati dengan terapi antiTB
lengkap
Temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif
terdapat bukti kuat berdasarkan laboratorium atau manifestasi
klinis;
Bila HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui tetapi tinggal
didaerah dengan prevalens HIV rendah), tidak respons dengan
antibiotic spektrum luas (di luar OAT dan fluorokuinolon dan
aminoglikosida).
4. Status HIV
Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau
klinis yang memiliki hasil positif untuk tes infeksi HIV yang dilakukan pada
Page 26
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
saat ditegakkan diagnosis TB atau memiliki bukti dokumentasi bahwa pasien
telah terdaftar di register HIV atau obat antiretroviral (ARV) atau praterapi
ARV.
Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau
klinis yang memiliki hasil negatif untuk tes HIV yang dilakukan pada saat
ditegakkan diagnosis TB. Bila pasien ini diketahui HIV positif di kemudian
hari harus disesuaikan klasifikasinya.
Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB konfirmasi
bakteriologis atau klinis yang tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak memiliki
bukti dokumentasi telah terdaftar dalam register HIV. Bila pasien ini diketahui
HIV positif dikemudian hari harus disesuaikan klasifikasinya.
Patofisiologi
Tuberculosis Primer
o Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang
di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik,
yang disebut sarang primer atau afek primer.
Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda
dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan
saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut
diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).
Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai
kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib
sebagai berikut :
o Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum)
o Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,
garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
o Menyebar dengan cara :
Page 27
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya. Salah satu contoh adalah
epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan
bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang
membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas
bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan
menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang
atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang
atelectasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun
ke paru sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus
Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran
ini sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan
virulensi basil. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara
spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat,
penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti
tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis
Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis
pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,
genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin
berakhir dengan :
o Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan
terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis,
tuberkuloma ) atau
o Meninggal
.
Tuberculosis Post-Primer
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian
tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post
primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena
dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan
sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior
Page 28
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang
pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan
sebagai berikut :
o Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan
cacat
o Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan
dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus
diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam
bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif
kembali, membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila
jaringan keju dibatukkan keluar.
o Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan
kaseosa). Kaviti akan muncul denga dibatukkannya jaringan keju
keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan
menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini :
Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik
baru. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti
yang disebutkan diatas
Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan
disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan
menyembuh, tapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan
menjadi kaviti lagi
Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open
healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri,
akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang
terbungkus, dan menciut
sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
Page 29
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Manifestasi Klinik
ManifestasiKeluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam0macam atau
malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali . Keluhan yang
terbanyak adalah :
Demam
o Biasanya subfebril tetapi kadang dapat mencapai 40o-41oC. Serangan demam
pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.
Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berate
ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.
Batuk / batuk darah
o Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk
membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada
setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit
berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau
berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering
(non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif
(menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah
karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada
tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding
bronkus.
Sesak nafas
o Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak
nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,yang infiltrasinya
sudah meliputi sebagian paru-paru
Nyeri dada
o Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua
pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan nafasnya.
Malaise
Page 30
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
o Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus,
sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini
makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Bakteriologi
o Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai
arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk
pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar
(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk
biopsi jarum halus/BJH)
Pemeriksaan Radiologi
o Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
o Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas
Kalsifikasi atau fibrotik
Kompleks ranke
Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura
Pemeriksaan Laboratorium
Page 31
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Sputum
o Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan
cara:
Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
Dahak Pagi ( keesokan harinya )
Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam
pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah
pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada
gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium
Tes tuberculin
Page 32
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan TB adalah :
- Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien
- Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan
- Mencegah kekambuhan TB
- Mengurangi penularan TB kepada orang lain
- Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat
Algoritme pengobatan TB paru pada dewasa
Page 33
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Panduan OAT pada TBC paru
Dosis rekomendasi OAT lini pertama untuk dewasa
Page 34
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Efek Samping OAT
Page 35
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Gagal Jantung Kongestif
Definisi
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompa darah dalam jumlah
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien.Gagal jantung
kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung
tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.
Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri
dan sisi kanan.
Klasifikasi
Page 36
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Etiologi
Page 37
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Diagnosa
Manifestasi Klinik
Dyspnea
Orthopnea
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
Ascites
Hepatomegali
Edema perifer
Nokturi
Oliguri
Komplikasi
Tromboemboli
Fibrilasi atrium
Aritmia ventrikel cardiac sudden death
Page 38
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
Terapi
Diuretik
o Menurunkan volume plasma
menurunkan preload mengurangi beban kerja jantung dan
kebutuhan oksigen
menurunkan afterload tekanan darah turun
Obat inotropik
o Meningkatkan kontraksi otot jantung dan curah jantung
Glikosida digitalis
o Meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan
volume distribusi
Vasodilator (ISDN)
o Mengurangi preload dan afterload yang berlebihan
ACEi
o Mengurangi kadar angiotensin II dalam sirkulasi dan mengurangi sekresi
aldosteron sehingga menyebabkan penurunan sekresi natrium dan air
TUGAS
1. Apakah efusi pleura merupakan TB paru atau TB ekstraparu?
Efusi pleura merupakan TB ekstraparu karena TB ekstraparu merupakan TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang, selaput otak
Page 39
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam
DAFTAR PUSTAKA
1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, dkk. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. Edisi 17. Amerika Serikat : McGraw Hill, 2008.
2. McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Edisi 50. Amerika Serikat : McGraw Hill, 2010.
3. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Edisi 1. New York :
Thieme, 2000.
4. Burhan E,Novriani W, Kaswandani N, dkk. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tatalaksana TB. Jakarta. : KEMENKES RI, 2013
Page 40
top related