karsinoma hati
Post on 03-Apr-2018
245 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
1/42
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
2/42
KARSINOMA HATIOleh : dr. H. Arif Fadillah, SpPD
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
3/42
PENDAHULUAN Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC)
merupakan tumor ganas hati primer yang berasal darihepatosit, demikian pula dengan karsinoma fibrolamelardan hepatoblastoma.
Tumor ganas hati lainnya, kolangiokarsinoma(Cholangiocarcinoma = CC) dan sistoadenokarsinomaberasal dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma danleiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim.
Dari seluruh tumor hati ganas yang pernah didiagnosis, 85%merupakan HCC, 10% CC dan 5% adalah jenis lainnya.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
4/42
EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
HCC Secara geografis, di dunia terdapat tiga kelompok wilayah
kekerapan HCC, yaitu tingkat kekerapan rendah (kurang dari tigakasus), menengah (tiga hingga sepuluh kasus) dan tinggi (lebihdari 10 kasus per 100.000 penduduk)
Sekitar 80% dari kasus HCC di dunia berada di negara
berkembang seperti Asia Timur dan Asia tenggara serta AfrikaTengah (Sub-Sahara), yang diketahui sebagai wilayah denganprevalensi tinggi hepatitis virus.
HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yangendemik infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV
perinatal. Pada semua populasi, kasus HCC laki-laki jauh lebih banyak (2-4
kali lipat) dari kasus HCC perempuan. Masih belum jelas apakahhal ini disebabkan oleh lebih rentannya laki-laki terhadaptimbulnya tumor atau karena laki-laki lebih banyak terpajan oleh
faktor resiko HCC seperti virus hepatitis dan alkohol.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
5/42
Tabel 1. Angka Insidens Kanker Hati per 100.000 PendudukBerdasarkan Jenis Kelamin Serta Wilayah Geografis
Wilayah Geografis Angka Insidens
Laki-laki Perempuan
Global
AfrikaAfrika TimurAfrika TengahAfrika UtaraAfrika SelatanAfrika Barat
AsiaAsia Timur
Asia TenggaraAsia Tengah SelatanAsia Barat
Kepulauan Pasifik
14,97
14,4424,214,956,1613,51
35,46
18,352,775,60
12,98
5,51
6,0212,982,682,076,16
12,66
5,701,452,04
6,38
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
6/42
Tabel 1. Angka Insidens Kanker Hati per 100.000 PendudukBerdasarkan Jenis Kelamin Serta Wilayah Geografis
Wilayah Geografis Angka Insidens
Laki-laki Perempuan
EropaEropa TimurEropa Utara
Eropa SelatanEropa Barat
AmerikaKaribeaAmerika Tengah
Amerika SelatanAmerika Serikat danKanada
Australia dan SelandiaBaru
5,802,61
9,845,85
7,582,06
4,804,11
3,60
2,551,39
3,451,61
4,171,64
3,681,68
1,19
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
7/42
Common
Cirrhosis from any causeHepatitis B or C chronic
infection
Ethanol chronic consumption
Nonalcoholic steatohepatitis
(NASH)
Aflatoxin B1 or other
mycotoxins
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
8/42
VIRUS HEPATITIS B
(HBV) Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya
HCC terbukti kuat baik secara epidemiologis, klinis maupuneksperimental.
Sebagian besar wilayah yang hiperendemik HBV
menunjukkan angka kekerapan HCC yang tinggi.
Juga ditengarai bahwa kekerapan HCC yang berkaitandengan HBV pada anak jelas menurun setelah
diterapkannya vaksinasi HBV universal bagi anak.
Umur saat terjadi infeksi merupakan faktor resiko penting,karena infeksi HBV pada usia dini berakibat terjadinya
persistensi (kronisitas).
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
9/42
VIRUS HEPATITIS B
(HBV) Karsinogenisitas HBV terdapat hati mungkin terjadi melalui
proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi heaptosit,integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitasprotein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati.
Koinsidensi infeksi HBV dengan pajanan agen onkogeniklain seperti aflatoksin dapat menyebabkan terjadinya HCCtanpa melalui sirosis hati (HCC pada hati nonsirotik).
Transaktifasi beberapa promoter selular atau viral tertentuoleh gen-x HBV (HBx) dapat mengakibatkan terjadinyaHCC, mngkin karena akumulasi protein yang disandi HBxmampu menyebabkan akselerasi ploriferasi hepatosit.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
10/42
VIRUS HEPATITIS C
(HCV) Di wilayah dengan tingkat infeksi HBV rendah, HCV
merupakan faktor resiko penting dari HCC.
Metaanalisis dari 32 penelitian kasus-kelola menyimpulkanbahwa resiko terjadinya HCC pada pengidap infeksi HCVadalah 17 kali lipat dibandingkan dengan resiko pada bukan
pengidap. Di area hiperendemik HBV seperti Taiwan, prevalensi anti-
HCV jauh lebih tinggi pada kasus HCC dengan HBsAg-negatif daripada yang HBsAg-positif. Juga ditemukan bahwa
prevalensi HCV-RNA dalam serum dan jaringan hati lebihtinggi pada pasien HCC dengan HBsAg-negatifdibandingkan dengan HBsAg-positif. Ini menunjukkanbahwa infeksi HCV berperan penting dalam patogenesisHCC pada pasien yang bukan pengidap HBV.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
11/42
VIRUS HEPATITIS C
(HCV) Pada kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah
dengan anti HCV positif, interval antara saat transfusihingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun.
Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melaluiaktifitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati.
Sirosis Hati
Sirosis hati (SH) merupakan faktor resiko utama HCC didunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC.
Setiap tahun 3% - 5% dari pasien SH akan menderita HCC,dan HCC merupakan penyebab utama kematian pada SH.
Prediktor utama HCC pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alpha fetoprotein (AVP serum),
beratnya penyakit dan tingginya aktifitas prolifersi sel hati.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
12/42
Aflatoksin Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang
diproduksi oleh jamur/aspergillusbersifat karsinogen.
Metabolit AFB1 yaitu AFB1-2-3-epoksid merupakankarsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampumembentuk ikatan dengan DNA maupun RNA.
Beberapa penelitian dengan menggunakan biomarkermenunjukkan bahwa ada korelasi kuat antara pajananaflatoksin dalam diet dengan morbiditas dan mortalitasHCC.
Resiko relatif HCC dengan aflatoksin saja adalah 3.4 denganinfeksi HBV kronik resiko relatifnya 7, dan meningkatmenjadi 59 bila disertai dengan kebiasaan mengkonsumsi
aflatoksin.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
13/42
Obesitas
Suatu penelitian Koherte prospektif pada lebih dari 900.000
individu di AS dengan masa pengamatan selama 16 tahunmendapatkan terjadinya peningkatan angka mortalitassebesar 5 kali akibat kanker hati pada kelompok individudengan berat badan tertinggi (indeks masa tubuh : IMT 35-40 kg/m2 ) dibandingkan dengan kelompok individu yangIMT nya normal.
Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor resiko utamauntuk non-alchoholic fatty liver disease (NAFLD),
khususnya non-alchoholic steatohepatitis (NASH) yangdapat berkembang menjadi sirosis hati yang dapat berlanjutmenjadi HCC.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
14/42
Diabetes Melitus (DM)
DM merupakan faktor resiko baik untuk penyakit hati
kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakanhati dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH).
DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan
insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktorpromotif potensial untuk kanker.
DM merupakan faktor resiko HCC tanpa memandang umur,jenis kelamin dan ras, dengan angka resiko 2,16 (CI 95% :1,86-2,52 p
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
15/42
Alkohol Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik,
peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsunglama) beresiko untuk menderita HCC melalui sirosis hatialkoholik.
Alkoholisme juga meningkatkan resiko sirosis hati dan HCC
pada pengidap infeksi HBV atau HCV.
Pada sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkatbermakna pada pasien dengan HBsAg-positif atau anti-HCV-positif. Menunjukkan adanya peran sinergistik alkohol
terhadap infeksi HBV maupun HCV.
Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehinggaasupan sedikit alkohol tidak meningkatkan resiko terjadinyaHCC.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
16/42
FAKTOR RESIKO LAINBahan atau kondisi lain yang merupakan faktor resiko HCCnamun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain :
Penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun; PBC/sirosisbilier primer)
Penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik; defisiensi
antitripsin-alfal; penyakit Wilson) Kontrasepsi oral
Senyawa kimia (thorotrast; vinil klorida; nitrosamin;insektisida organoklorin; asam tanik
Tembakau (masih kontroversial)
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
17/42
P A T O L O G I Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat,
kadang nekrotik kehijauan atau hemoragik. Acapkali ditemukantrombus tumor di dalam vena hepatika atau porta intrahepatik.
Pembagian atas tipe morfologisnya adalah :
1. Ekspansif, dengan batas yang jelas2. Infiltratif, menyebar/menjalar
3. Multifokal
Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan
berdasarkan organisasi struktural sel tumor sebagai berikut :1. Trabekular (sinusoidal)
2. Pseudoglandular (asiner)
3. Kompak (padat)
4. sirous
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
18/42
P A T O L O G I Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor
yang diameternya lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwasebagian besar tumor terdiri semata-mata dari karsinomayang berdiferensiasi baik, dengan sedikit atipia selular ataustruktural. Bila tumor ini berproliferasi, berbagai variasi
histologik beserta de-diferensiasinya dapat terlihat dalamnodul yang sama.
Nodul kanker yang berdiameter kurang dari 1 cm seluruhnya
terdiri dari jaringan kanker yang berdiferensiasi baik.
Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnyaterdiri atas lebih dari 2 jaringan kanker dengan derajat
diferensiasi yang berbeda-beda.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
19/42
P E N Y E B A R A N Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah,
saluran limfe atau infiltrasi langsung.
Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika,vena porta atau vena kava.
Dapat terjadi metastasis pada varises esofagus dan di paru.
Metastasis sistemik seperti ke kelenjar getah bening di porta
hepatis tidak jarang terjadi dan dapat juga sampai dimediastinum. Bila sampai di peritoneum dapatmenimbulkan asites hemoragik yang berarti sudahmemasuki stadium terminal.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
20/42
KARAKTERISTIK KLINIK Di Indonesia (khususnya di Jakarta) HCC ditemukan
tersering pada median umur antara 50 dan 60 tahun,dengan predominasi laki-laki.
Manifestasi klinisnya sangat bervariasi, dari asimtomatikhingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan disertai
gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau
perasaan tak nyaman di kuadran kanan-atas abdomen.
Pasien sirosis hati yang makin memburuk kondisinya,
disertai keluhan nyeri di kuadran kanan-atas; atau terabapembengkakan lokal di hepar patut dicurigai menderitaHCC.
Bila tidak terjadi perbaikan pada asites, perdarahan varises
atau pre-koma setelah diberi terapi yang adekuat.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
21/42
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
22/42
KARAKTERISTIK KLINIK Harus diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen
disertai perasaan lesu, penurunan berat badan dengan atautanpa demam.
Keluhan gastrointernal lain adalah anoreksia, kembung,
konstipasi atau diare. Sesak napas dapat dirasakan akibatbesarnya tumor yang menekan diafragma, atau karenasudah ada metastasis di paru.
Temuan fisis tersering pada HCC adalah hepatomegalidengan atau tanpa bruit hepatik, splenomegali, asites,ikterus, demam dan atrofi otot.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
23/42
KARAKTERISTIK KLINIK Sebagian pasien dengan perdarahan varises esofagus atau
peritonitis bakterial spontan (SBP) ternyata sudahmenderita HCC.
50% dari pasien HCC telah menderita asites hemoragik,
yang jarang ditemukan pada pasien sirosis hati saja.
Pada 10% - 40% pasien dapat ditemukanhiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya produksi
enzim beta-hidroksimetilglutaril koenzim-A reduktase,karena tiadanya kontrol umpan balik yang normal pada selhepatoma.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
24/42
PATOGENESIS MOLEKULAR HCC
Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin juga HCV dalam
keadaan tertentu juga berperan langsung pada patogenesismolekular HCC.
Pada kasus HCC, lokasi integrasi HBV DNA di dalamkromosom sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBVmungkin berperan sebagai agen mutagenik insersional non-selektif.
Integrasi acapkali menyebabkan terjadinya beberapa
perubahan dan selanjutnya mengakibatkan prosestranslokasi, duplikasi terbalik, penghapusan (delesi) danrekombinasi. Semua perubahan ini dapat berakibathilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-gen selularpenting lain
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
25/42
PATOGENESIS MOLEKULAR HCC
Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah
berlangsung puluhan tahun dan umumnya didahului olehterjadinya sirosis.
Untuk proliferasi HCC yang diduga berperan penting adalah
vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basicfibroblast growth factor (bFGF), berkat peran keduanyapada proses angiogenesis.
Selain yang telah disebutkan sebelumnya, mekanismekarsinogenesis HCC juga dikaitkan dengan peran dari :
Telomerase,Insulin-like growth factors (IGFs),Insulin
receptor substrate 1 (IRS1)
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
26/42
PEMERIKSAAN PENYARING
Penanda Tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normalyang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk-sac dan sedikitsekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normalAFP serum adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP meningkat
pada 60% - 70% dari pasien HCC dan kadar lebih dari400ng/mL adalah diagnostik atau sangat sugestif untukHCC.
Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gammacarboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnyameningkat pada hingga 91% dari pasien HCC,namun jugadapat meningkat pada defisiensi vitamin K, hepatitiskronik aktif atau metastasis karsinoma.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
27/42
PEMERIKSAAN PENYARING
Penanda Tumor
Beberapa penanda lain HCC seperti :
AFP-L3 (suatu subfraksi AFP)
alfa-L-fucosidase serum,dll, tetapi tidak ada yang memilikiagregat sensitifitas dan spesifisitas melebihi AFP, AFP-L3
dan PIVKA-2.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
28/42
PEMERIKSAAN PENYARING
Ultrasonografi Abdomen
Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalahgambaran mosaik, formasi septum, bagian perifersonolusen, bayangan lateral yang dibentuk olehpseudokapsul fibrotik serta penyangatan eko posterior.
Berbeda dari tumor metastasis, HCC dengan diameterkurang dari 2 cm mempunyai gambaran bentuk cincinyang khas.
Tumor yang berada di bagian atas-belakang lobus kananmungkin tidak dapat terdeteksi oleh USG, juga yangberukuran terlalu kecil dan isoekoik.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
29/42
PEMERIKSAAN PENYARING
Strategi Skrining dan Surveilans
Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaandiagnostik pada populasi umum.
Surveillance adalah aplikasi berulang pemeriksaan
diagnostik pada populasi yang beresiko untuk suatupenyakit sebelum ada bukti bahwa penyakit tersebut sudahterjadi.
Berdasarkan atas lamanya waktu penggandaan (doublingtime) diameter HCC yang berkisar antara 3-12 bulan(rerata 6 bulan), dianjurkan untuk melakukan pemeriksaanAFP serum dan USG abdomen setiap 3-6 bulan bagi pasien
sirosis maupun hepatitis kronik B atau C.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
30/42
D I A G N O S I S
Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya
penyakit hati kronik, hipervaskularisasi arterial dari nodul(dengan cara CT atau MRI) serta kadar AFP serum 400ng/mL adalah diagnostik.
Diagnosis histologis diperlukan bila tidak adakontraindikasi (untuk lesi berdiameter > 2 cm) dandiagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihanterapi.
Untuk tumor berdiameter kurang dari 2 cm, sulitmenegakkan diagnosis secara non invasif karena beresikotinggi terjadinya diagnosis negatif palsu akibat belummatangnya vaskularisasi arterial pada nodul.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
31/42
Tabel 2. Kriteria Diagnostik HCC Menurut Barcelona EASL Conference
Kriteria sito-histologis
Kriteria non-invasif(khusus untuk pasien sirosis hati) :
Kriteria radiologis : koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi)
Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial
Kriteria kombinasi : satu cara imaging dengan kadar serum :
Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial
Kadar serum AFP serum 400 ng/mL
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
32/42
S I S T E M S T A G I N G
Sistem staging klinis HCC :
Terdapat pemilahan pasien atas kelompok-kelompok yangprognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis,biokimiawi dan radiologis pilihan yang tersedia.
Mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajatgangguan fungsi hati, keadaan umum pasien sertakeefektifan terapi.
Sistem yang banyak digunakan untuk menilai statusfungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalahsistem klasifikasi Child-Turcotte-Pugh, tetapi sistem initidak ditujukan untuk penilaian staging HCC.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
33/42
S I S T E M S T A G I N G
Beberapa sistem yang dapat dipakai untukstaging HCC :
Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System
Okuda Staging System
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) ScoringSystem
Chinese University Prognostic Index (CUPI)
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
34/42
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
35/42
T E R A P I
Pilihan terapi ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya
sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta derajatpemburukan hepatik.
Untuk menilai status klinis, sistem skor Child-Pugh
menunjukkan estimasi yang akurat mengenai kesintasanpasien.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
36/42
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
37/42
T E R A P I
Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanyamempunyai fungsi hati normal, pilihan utama terapiadalah reseksi hepatik.
Untuk pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena
operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang dapatmenurunkan angka harapan hidup.
Parameter yang dapat digunakan untuk seleksi adalah skorChild-Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar
bilirubin serum dan derajat hipertensi portal saja. Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis
ekstrahepatik, HCC difus atau multifokal, sirosis stadiumlanjut dan penyakit penyerta yang dapat memengaruhiketahanan pasien menjalani operasi.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
38/42
T E R A P I
Transplantasi Hati
Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hatimemberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumordan menggantikan parenkim hati yang mengalami
disfungsi.
Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan olehrekurensi tumor di dalam maupun di luar antirejeksi yang
harus diberikan.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
39/42
T E R A P IAblasi Tumor dan Perkutan
Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilihuntuk tumor kecil karena efikasinya tinggi, efeksampingnya rendah serta relatif murah.
Dasar kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis,oklusi vaskular dan fibrosis.
PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namunresektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non-Child A.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
40/42
T E R A P IAblasi Tumor dan Perkutan
Radiofrequency ablation (RFA) menunjukkan angkakeberhasilan yang lebih tinggi daripada PEI dan efikasinyatertinggi untuk tumor yang >3 cm, namun tetap tidakberpengaruh terhadap harapan hidup pasien. RFA jugalebih mahal dan efek sampingnya lebih banyakdibandingkan PEI
Untuk mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberianasam poliprenoik (polyprenoic acid) selama 12 bulan dapat
menurunkan angka rekurensi pada bulan ke-38 secarabermakna dibandingkan dengan kelompok plasebo(kelompok plasebo 49% ; kelompok terapi PEI atau reseksikuratif 22%)
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
41/42
T E R A P ITerapi Paliatif
Berdasarkan meta analisis, pada stadium menengah-lanjut,hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemoembolization) saja yang menunjukkan penurunanpertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapanhidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel.
TACE dengan frekuensi 3-4 kali setahun dianjurkan padapasien yang fungsi hatinya cukup baik (Chlid-Pugh A) sertatumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskularatau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi
secara radikal. Pada pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-
C), serangan iskemik akibat terapi ini dapatmengakibatkan efek samping yang berat.
-
7/29/2019 KARSINOMA HATI
42/42
top related